paroxysmale syndrome und eeg - ruhr-epileptologie · •02.09.2017 •3 diagnosestrategien für...

•02.09.2017

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Jörg WellmerRuhr-Epileptologie, Klinik für Neurologie,

UK KKH Bochum

Paroxysmale Syndrome und EEG

Paroxysmale/anfallsartige Gesundheitsstörung

Worum geht es?

Differentialdiagnostische Zuordnung

Angepasste Therapie

Heilung

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Wo ist das Problem?

Diskontinuierliche SymptomatikDer Arzt sieht die

Ereignisse in der Regel nicht,der post-“iktuale“ Zustand ist

oft unspezifisch

Beschreibung der Ereignisse durch Dritte: häufig unpräzise

Gefahr von Fehldiagnosen/Fehlzuweisungen

Falsche differentialdiagnostische Zuordnung

Oft jahrelange fehlende oder Fehltherapie

5 Ereignisse/Monat1 Ereignis = 2 Minuten

1 Monat = 43.200 Minuten

= 10 Minuten Symptomatik

Beispiele von Fehldiagnosen → Fehltherapien

Video-Monitoring

Patientin, 59 Jahre – Erstvorstellung 2/2015

Seit 04/2014 ambulante psychologische Behandlung wg. biographischer Gedächtnisstörung und Depression

Bereits seit 2/2014 Anfälle: Verdacht auf psychogene Anfälle

Auflösung: autoimmun vermittelte limbische Encephalitis mit kombinierten neurologischen (Anfälle), kognitiven (mnestische

Störung) und affektiven Symptomen (Depression)

Konsequenz: antiepileptische Therapie + Cortison

EEG MRT

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Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse

• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-

Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene

(Einschlafmyoklonien)• etc.

Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen

Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen

Positiv-Diagnose stellen!

Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.

Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome

Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik

Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition

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5 komplex-partielle Anfälle/Monat1 Anfall 2 Minuten

= 10 Minuten iktuale Symptomatik

Quantiative Achse: Wie häufig?

Schläfenlappenepilepsiemit komplex-partiellen

Anfällen

Tägliche motorische Symptome (z.B. Parinson-Off, Hyperkinesien)

Parkinson

Synkope1-2 Minuten Symptomatik

1 Monat

Tics

Dyskinesien

Quantiative Achse: Wie häufig?

In der Regel singuläre Ereignisse

TIA,Schlaganfall,

Transiente Globale Amnesie

Diagnostisches Problem: je seltener und um so weniger vorhersehbar Ereignisse auftreten, umso geringer ist die

Chance, sie für den Arzt mittels Handy-Video zu dokumentieren

Jahre

Aber: Alleine die Frequenz der Ereignisse lässt eine erste Auswahl möglicher Ätiologien zu!

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Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.

Zeitachse: Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der SymptomeTageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit

Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik

Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition

Bis Sekunden½ Minute

TIA (z.B. Amaurosis fugax), epileptischer Anfall, SynkopenSynkopen, epileptischer Anfall, Paroxysmale DyskinesienEpileptischer Anfall, Synkope, PNES, Commotio-MyoklonienEpileptischer Anfall, PNESStatus epilepticus, Restless Legs Syndrom, peak dose Dyskinesien, Metabol. Störung (z.B. Hypoglykämie), diss. Stupor, MigräneNCS, epilept. Anfall (älterer Patient), metab. Störung, StrokeMetab. Störung (E-Lyte, hepat. Encephalop.), NCS, Intox, Stroke Metabolische Störung, Ischämie (Thalamus), NCS, Stroke Degenerative Erkrankung, Prionen

Arzt - Arzt +

tsek min Std Tag Wo Mo

1 Minute3-5 Minuten

15-30 Minuten

60-180 Minuten1/2 Tag

Tage bis WocheWochen bis Monat

Ätiologische Zuordnung paroxysmaler Ereignisse über ihre zeitliche Dauer

Vid

eo

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Rascher Beginn(binnen sek)

Synkope, Epileptischer Anfall, PNES, Dyskinesie, RLS, Commotio-Myoklonien, TIA, Ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfall, SAB, Arrhythmie

Differentialdiagnose durch zeitliche Dynamik von Ereignissen

Langsames Ende(binnen min bis ½h)

Epileptischer Anfall, RLS, peak-Dyskinesien, Metabol. StörungPNES, NCS, TIA

Rasches Ende(binnen sek)

Synkope, Paroxysmale Dyskinesie, Commotio-Myoklonien,PNES, Arrhythmie

Langsamer Beginn(Minuten)

Metabolische Störungen (z.B. Hypogklykämien), Off bei Parkinson,Migräne

Anfälle bei IGE

Schlafgebundene Anfälle bei FCD IIB

Komplex-partielle Anfälle

Non-konvulsiver Status epilepticus

orthostatische/vaso-vagale Synkope

Cardioarrhythmische Synkope

Off-Phänomene bei medizierten Parkinsonpatienten

"wearing-off ," delayed time to "on," failure to achieve "on"

TIA

Encephalopathie

1 Tag !

!

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Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.

Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome

Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik

Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition

Somnolenz/Koma

Verzögert aberadäquat

agitiertminderreagibel

psychotisch

Z.n. Tonisch-klonischem Anfall, metabolische Störung, NCS, Schlaganfall, dissoziativ

(Z.n.) Komplex-partieller Anfall, NCS, Intox, Z.n. Commotio, Neurodegenerativ, dissoziativ

Z.n. komplex-partiellem Anfall (GMA), Neurodegenerativ,Intoxikation, Entzug

Postiktual, Delir, Psychose anderer Ursache

Qualitäten von Bewusstseinsstörung

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Jackson-March

R

Anatomische Logik und typische motorische Dynamik bei epileptischen Anfällen

1

1 Visuelle Aura linkes Gesichtsfeld

2 Innehalten, starrer Blick, oraleAutomatismen

3 Forcierte Kopfwendung nach links,globale Tonisierung, tonisch-klonische Entäußerungen

2

3 3

Neuroanatomische Logik bei epileptischen Anfällen

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Anatomische Logik und typische motorische Dynamik bei epileptischen Anfällen

Trennendes paroxysmaler EreignisseQuantitative Achse: wie häufig: mehrfach/Tag, täglich, wöchentlich, monatlich, etc.

Zeitachse: Tageszeitliche Verteilung: aus Wachen/Schlaf, bestimmte Zeit Dauer der Ereignisse: Sekunden/Minuten/Stunden oder länger Dynamik: rascher/ langsamer Beginn und Ende der Symptome

Qualitative Achse:Bewusstseinsstörung/psychische Alteration, ± Motorik, neuroanatomische Logik

Provokation: unprovoziert vs. Provoziert/Abhängigkeit von Körperposition

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Provozierbarkeit als Kriterium für die Differentialdiagnose paroxysmaler Ereignisse

• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-

Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene

(Einschlafmyoklonien)

xx

xx

x(x)

(x)

Fazit 1

Durch eine detaillierte Anamnese zur

und eine neuroanatomische Logik

kann bereits eine sichere Differentialdiagnose gelingen.

ihren zeitlichen Verlauf

Frequenz und tageszeitlichen Verteilung motorischer Ereignisse

ihre Provokationsfaktoren

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Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse

• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-

Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene

(Einschlafmyoklonien)• etc.

Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen

Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen

Positiv-Diagnose stellen!

Typische Semiologien erkennen!

Epileptische Anfälle

Psychogene Anfälle

einzelne Kloni

rhythmisch klonisch

tonisch (SMA)

dyston

tonisch-klonisch

Agonistisch-antagonistisch

Temp.-mesialer Anfall

serielle Kloni

Iktuale Sprache/Aphasie

Arc-de-cercle

forcierte Kopfwendung

Lange bewegungslose Episode

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Typische Semiologien erkennen!

Synkopenatonisch-konvulsivtonisch-konvulsiv

Commotio-Myoklonien konvulsiv

Kinesiogene Dyskinesien tonisch

.

.

.

.

.

.

.

.Im Ereignis testen!!

Wichtig zu kennen!!

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Immer gut: Handy-Video

Einweisung mit Verdacht aufEpilepsie

Diagnose: nicht-epileptischepsychogene Anfälle

Diagnosestrategien für paroxysmaler Ereignisse

• epileptische Anfälle• Synkope, konvulsive Synkope• TIA, Transiente Globale Amnesie• psychogene Anfälle (PNEA) • Panikattacken• Tics, Tourette-Syndrom• Migräne• Narkolepsie• Sonambulismus, Rem-Schlaf-

Verhaltensstörung• Vertigo anderer Ursache• paroxysmale Dyskinesien• L-Dopa peak dose Dyskinesien• physiologische Phänomene

(Einschlafmyoklonien)• etc.

Trennende Charakteristikakennen und aktiv erfragen

Apparative Hilfe sinnvoll einsetzen

Positiv-Diagnose stellen!

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Apparative Diagnostik nach Ereignissen

Prolaktin epileptische Anfälle > Synkopen > PNES

Bei lebenszeitlich erstem Anfall Ausschlussakut symptomatische Genese nötig!

CK generalisierte epileptische Anfälle > sonstige

Frage nach vorbekannter Epilepsie oder erstem Anfall!

BZ, sonstige Vitalparameter, Antikonvulsivaspiegel

EEG zur Differential-, Ätiologie und Lokalisationsdiagnostik

**

*

**

**

** ** **

Willert et al., Acta Neurol Scand 2004

Anstieg PRL NSE CK

Epilepsie 91% 34% 19%

PNEA 42% 0% 0%

PRL10min : PPV 88%, NPV 58%

Labordiagnostik bei epileptischen Anfällen

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CKProlaktinElektrolyteGlukoseAlkoholAntikonvulsiva-Spiegel

Liquordiagnostik

Antikörperdiagnostik

Labordiagnostik bei V.a. epileptische Anfälle

Epileptischer Anfall?

Warum epileptischer Anfall?

EEG: misst hypersynchrone Aktivität

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+

Potentialdifferenz

-+

+ - - +

Voltmeter: www.krammer-elektrotechnik.de

V V

Technische Grundlagen

+ +0-

+t

-- - --- -

0 0

EEG-Gerät

mV mV

mV

1 2 3

Reihe

Technische Grundlagen

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0-

+t

-- - --- -

mV mV

mV

-

+t

0 0

1 2 3

Reihe

Technische Grundlagen

--- - --- - A

B

-

0

-

A

B

0Polaritätskonvention

Verstärker

Technische Grundlagen

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10/20-System

T1

T1 T2

21 Elektrodenpositionen

Technische Grundlagen und Montagen

Lokalisationsdiagnostik mittels EEG

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Was wird im EEG gesucht?Verlangsamungsherde

Mesialer Ring

Goldmann

Was wird im EEG gesucht?Epilepsietypische Potentiale

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Was wird im EEG gesucht?Epilepsietypische Potentiale

Spike-Wave

Wie wird das EEG ausgewertet?

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1. EEG: 1 Tag post Reanimation3. EEG: 4 Tag post Reanimation

posthypoxische Encephalopathie

EEG bei Encephalopathien

25.7. 2mg Tavor i.v.28.7.15.8.

V.a. CJD

EEG bei Encephalopathien

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Ammoniak 237µg/dl

Hepatische Encephalopathie

EEG bei Encephalopathien

Fazit 2

Bei Patienten mit anamnestisch unklar bleibenden Ereignissen können

zu einer Diagnose führen.

apparative Zusatzuntersuchungen (Labor, EEG)

ggf. auch funktionelle Bildgebung (CCT/MRT-Perfusion)