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Post on 25-Sep-2019
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Workshop Koloproktologie
Stephan Bischofberger
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Team: Kolorektale & proktologische Chirurgie
L. Meester
S. Bock
L. Marti
W. Brunner
S. Bischofberger
Ch. Maurus
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Not anorektal…
akut chronisch
Schmerzen
Blutung
Schwellung
Sekretion
Passagestörung/Ileus
Schmerz
Blutung
Schwellung/Raumforderung
Juckreiz
Sekretion
Entleerungsstörung
Obstipation
Inkontinenz
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Not anorektal…
Proktologie
Beckenbodenstörung
Kolorektale Pathologien
Akutes Auftreten Chronisches Auftreten
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Not anorektal…
Proktologie Beckenboden Kolorektal
▪ Abszesse
▪ Fisteln
▪ Hämorrhoiden
▪ Fissur
▪ Dermatologie
▪ AIN
▪ Pilonidalsinus
▪ …
▪ Inkontinenz
▪ Obstipation
▪ Entleerungsstörung
▪ …
▪ Kolonkarzinom
▪ Rektumkarzinom
▪ IBD (Crohn, C. ulcerosa)
▪ Divertikulitis
▪ …
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Not anorektal… …in 40 Minuten…
Der Proktologe
▪ Anatomie des Beckens
▪ Proktologische Untersuchung
▪ Wichtige DD’s & Pitfall’s
▪ Alarmzeichen
▪ Konservative Therapie
▪ Fallbeispiele
Wünsche der
Teilnehmer?
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Anatomie
Analkanal & Halteapparat
Beckenboden & Beckenorgane
Abdominalorgane
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Anatomie
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Anatomie
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Anatomie
Sehr hohe Schmerzempfindung
Hohe Schmerzempfindung
Tiefe Schmerzempfindung
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Anatomie
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Anatomie
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Anatomie
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Die proktologische Untersuchung
Basis Material:
▪ Handschuhe
▪ Gleitgel
▪ Proktoskop
▪ Papiertücher
mehr braucht es meist nicht…
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Die proktologische Untersuchung
Urologie- Urodynamik
- Zystoskopie
- Sonographie
Proktologie- Proktoskopie
- Rektoskopie
- Endosono.
- Manometrie
Gynäkologie- Vaginale
Sono.
- Urodynamik
Gastroenterol.- Sonographie
- Koloskopie
- Endosono.
- Manometrie
Radiologie- Defäkographie
- MRT
Erweiterte Diagnostik
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Die proktologische Untersuchung
Anamnese
▪ Schmerz
▪ Juckreiz
▪ Sekretion
▪ Inkontinenz
▪ Schwellung
▪ …
> 75%
Inspektion
▪ Hautbeschaffenheit
▪ Tumore, Knoten, Unebenheiten
▪ Prolabierendes Gewebe
&
> 80%
Palpation / Digital rektale Untersuchung
▪ Resistenzen
▪ Blut
▪ Sphinkterbeschaffenheit> 85%
Proktoskopie
▪ Hämorrhoidalgewebe
▪ Intussuszeption
▪ Tumor
> 90%
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Die proktologische Untersuchung
Spezielles Setting
▪ Privatsphäre
▪ Vertrauen,
Einfühlungsvermögen, etc.
▪ Intimität, Sexualität
▪ Münchhausen Syndrom
▪ Rechtliche Aspekte
▪ Sexuelle Belästigung
▪ Vergewaltigung
=> Immer weibliche Assistenzperson
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Die proktologische Untersuchung
Steinschnittlagerung
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Anamnese
▪ Schmerz: Charakter, Verlauf, Auftreten, …
▪ Juckreiz / Brennen
▪ Sekretion
▪ Inkontinenz / Obstipation / Entleerungsstörung
▪ Schwellung
▪ Blutung
▪ Sexualanamnese
▪ Voroperationen (Perianal, Becken, Gyni, Wirbelsäule, …)
▪ Gynäkologische Erkrankungen inkl. Geburten, Urologie
▪ …
Anamnese ist meist wegweisend!
Proktologisches Problem? Beckenboden Problem? Kolorektales Problem?
Leitsymptome
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Leitsymptom: Schmerzen
Akute Analfissur Rhagade / Ulzeration
Tumor
Abszess Thrombose
Hämorrhoiden sind nicht schmerzhaft (ausser bei einer Thrombosierung)
Unklare schmerzhafte Befunde sollten biopsiert werden
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Leitsymptom: Blutung
Hämorrhoiden FissurTumor (anal & kolorektal)
V.a. die kleineren Hämorrhoiden bluten
Koinzidenz: In > 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom bestehen vergrösserte Hämorrhoiden
Grosszügige Koloskopie bei «Hämorrhoiden» Patienten bei Risikofaktoren für ein kolorektales Karzinom
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Leitsymptom: Sekretion
Fistel Prolaps (Vollwand,
Mukosa & Hämorrhoiden)
Zeichen für eine Undichtigkeit sowie für entzündliche Prozesse
Sphinkterdefekt
Inkontinenz
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Leitsymptom: Juckreiz
Hämorrhoiden Ekzem
Marisken
Übermässige Analhygiene
Fisteln (ohne Abszess)
Das feuchte Milieu im Bereich der Analhaut führt zu Juckreiz
Hämorrhoiden führen zu einer Feininkontinenzstörung
Marisken können die Analhygiene stören
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Inspektion / Palpation
Die eigenen Hemmungen
überwinden…
Schauen
Anfassen
Drücken
Spreizen
Patient soll kneifen,
drücken, pressen, husten,
etc.
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Inspektion / Palpation
Inspektion
▪ Hautbeschaffenheit
▪ Tumore, Knoten,
Unebenheiten
▪ Prolabierendes
Gewebe
▪ After aufspreizen
▪ Äusseres Genitale
Palpation
Digital rektale
Untersuchung
▪ Resistenzen
▪ Blut
▪ Sphinktertonus
▪ Abtasten der Haut
▪ DRU bei Schmerzen
nicht erzwingen
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Inspektion / Palpation - Beispiel
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Inspektion / Palpation - Beispiel
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Inspektion / Palpation - Beispiel
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Inspektion / Palpation - Beispiel
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Schwierige DD’s: ?
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Schwierige DD’s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten
Linea dentata
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Schwierige DD’s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten
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Schwierige DD’s: ?
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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps
zirkulär radiär
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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolapsy
CAVE: Tumor
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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps
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Schwierige DD’s: ?
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Schwierige DD’s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom
Nicht verschieblicher Tumor
Fissurtherapie bringt keine Heilung
Oft nur durch eine Endosonografie
zu unterscheiden
Chronische Analfissur- Wächter Mariske
- Randwall
- Hypertrophe Analpapille
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Schwierige DD’s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom
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Proktologika
Bechte:
- Keine Dauertherapie mit Kortisonhaltigen Präparaten
- Zusatzstoffe können Allegern wirken
- Möglichst Monotherapien anstreben
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Alarmzeichen!
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Alarmzeichen!
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Alarmzeichen!
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Alarmzeichen!
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Alarmzeichen!
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Alarmzeichen!
▪ Massive Schmerzen (insb. falls kein klinisches Korrelat)
▪ Hautnekrosen
▪ Fieber
▪ Erhöhte Infektwerte
▪ SIRS / Sepsis Zeichen
▪ Neurologische Einschränkungen
Schwerwiegendste entzündliche Komplikation ist die Fournier
Gangrän (nekrotisierende Fasziitis) am Beckenboden
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Fallbeispiele
Frau, 30 jährig,
Stuhlunregelmässi
gkeiten,
intermittierend
Schmerzen beim
Stuhlgang,
undulierend, oft
begleitet von Blut
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Fallbeispiele
Junger Mann,
Schmerzen beim
sitzen, Rötung und
Schwellung in der
Rima ani bemerkt
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Fallbeispiele
40 jähriger Mann,
intermittierender
Juckreiz,
Schwellung anal
mal mehr mal
weniger, seit
gestern massive
Schmerzen und
grosse
Vorwölbung
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Fallbeispiele
Junger Mann, eher
obstipiert, akute
Schmerzen bei der
Defäkation, Blut
auf dem
Toilettenpapier,
keine Schwellung,
Erstereignis
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Fallbeispiele
Junge Frau,seit
vier Wochen
zunehmender
Juckreiz und
Sekretion am
After, Schmerzen
am After entwickelt
mit Schwellung,
kann kaum mehr
sitzen, Erstereignis
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Fallbeispiele
Frau anfang 40,
Seit Geburt der
Kinder wiederholt
Juckreiz &
Brennen, es sei
manchmal nicht
ganz dicht, kein
Blut, gelegentlich
Gefühl einer
Vorwölbung beim
Stuhlgang,
verschwindet
spontan
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Fallbeispiele
Mann mitte 50,
akut
einschiessende
Schmerzen anal
nach Fitnessstudio
aufenthalt,
Erstereignis,
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Fallbeispiele
Junge Frau, zwei
Wochen nach
Geburt, Gefühl im
Afterbereich
schwach zu sein,
muss rasch auf
Toilette, es wölbe
sich etwas vor, gel.
Blut auf
Toilettenpapier
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Fallbeispiele
80 jährige Frau,
habe Vorwölbung
am After, kein Blut,
könne Stuhl nicht
mehr gut halten
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Fallbeispiele
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Fallbeispiele
60 jährig,
homosexuell &
HIV positiv,
schmerzhafte
Wunde am After,
alles Salben helfen
nicht
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Hämorrhoidalleiden
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Grade I: No prolapse. Just
prominent blood
vessels
Grade II: Prolapse upon bearing
down but
spontaneously reduce
Grade III: Prolapse upon bearing
down and requires
manual reduction
Grade IV: Prolapsed and cannot
be manually reduced
Hämorrhoidalleiden
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Hämorrhoidalleiden
Sehr hohe Schmerzempfindung
Hohe Schmerzempfindung
Tiefe SchmerzempfindungGummiband Ligaturen
Longo / Stapler Hämorrhoidopexie
HAL / RAR
Segmentresektion
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Perianalvenenthrombose
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Analfissur
6
6
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▪ akut vs. chronisch▪ Auf Grund Dauer > 6-8 Wochen
▪ Morphologische Veränderungen
▪ Wächtermariske
▪ Hypertrophe Analpapille
▪ Überhängende, indurierte Randwälle
▪ Relative Analkanalstenose durch Sphinterspasmus
▪ Häufig in der Proktologie (10-15%)
Analfissur
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Analfissur
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Analfissur
Posteriore Sphinkterotomie und Dilatation
7
0
1 Hoffmann DC, Goligher JC. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. BMJ
19702 Nelson RL et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011
▪ erhöhte Inkontinenz (bis 29%)
▪ erhöhte Persistenz der Fissur (bis 29%)
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Analfissur
7
1
Fissurektomie
V-Y-Kutaner Flap
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Abszess / Fistel
7
2
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Abszess & Fistel
Abscess
Abscess deroofing & search for fistula Fistula
In up to 40% of the
cases an anal fistula
can be found
intraoperatively!
Merke:Der Perianalabszessist die «akute» Form der Analfistel!
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Ätiologie
▪ Kryptoglanduläre Fisteln (Proktodealdrüsen) (90 %)
▪ Atypische Fisteln (10%)
▪ Entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn)
▪ Iatrogen, Fremdkörper
▪ Malignome
▪ Senkungsabszesse aus dem Bauchraum
▪ Spezielle Erreger (Actinomyces,Tuberkulose)
Verbindung einer
Öffnung auf Höhe
der Linea dentata
und einer in der
Perianalregion
Abszess & Fistel
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Abszess / Fistel
7
5
Abscess Fistula
Complex
High
ChronicFistula
Uncomplicated
Superficial = relevante Sphinkteranteile
betroffen
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Perianalabszess
▪ Meist ausgehend von einer infizierten
Proktodealdrüse (90%)
▪ Selten:
▪ Senkungsabszesse (z.B. Divertikulitis)
▪ M. Crohn
▪ Acne inversa
▪ Pilonidalsinus
▪ …
▪ In bis 30-40% persistiert die zu Grunde
liegende Analfistel① 40% subkutaner Abszess
② 20% intersphinktärer Abszess
③ 20% ischioanaler Abszess
④ 10% pelvirektaler (supralevatorischer)
Abszess
Abszess & Fistel
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(nach Parks)
1 intersphinktär
2 submukös3 transsphinktär4 suprasphinktär
5 extrasphinktär
Analfisteln - Einteilung
Abszess & Fistel
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Behandlungsalgorithmus KSSG
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Abszess & Fistel
Submuköse Analfistel
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Abszess & Fistel
Seton Einlage
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Abszess & Fistel
Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion
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Abszess & Fistel
Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion
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Pilonidalsinus
8
4
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Therapiealgorithmus KSSG
8
5
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Pilonidalsinus
8
6
3 m
on
thp
osto
p
LimbergflapRadikale Exzision
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Pilonidalsinus
8
7
3 m
on
thp
osto
p
LimbergflapRadikale Exzision
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Pilonidalsinus
8
8
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Beckenbodeninsuffizienz
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Beckenbodeninsuffizienz
Unfähigkeit des
Beckenbodens,
dem
intraabdominellen
Druck Stand zu
halten.
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Beckenbodeninsuffizienz
«Unvollständige Entleerung»
«Erschwerte Entleerung»
«Obstructed Defecation Syndrom»
«Outlet Obstruktion»
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Beckenbodeninsuffizienz
▪ Anismus
▪ Dyskoordination
▪ Spastik▪ Nervenläsionen▪ M. Hirschsprung
▪ M. Parkinson▪ Myopathien
▪ Inertia recti
▪ …
▪ Rektocele
▪ Vollwandprolaps
▪ Intussuszeption
▪ Enterocele
▪ Sigmoidocele▪ Descensus perineum syndrome
▪ Rektumkarzinom
▪ Anastomosenstenose▪ Myopathien
▪ Internushypertrophie
▪ Sphinkterdysplasie▪ Autonome Denervation
▪ Dysganglionose
▪ …
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Beckenbodeninsuffizienz
Interdisziplinäre Therapieplanung
Urologie- Urodynamik
- Zystoskopie
- Sonographie
Proktologie- Proktoskopie
- Rektoskopie
- Endosono.
- Manometrie
Gynäkologie- Vaginale
Sono.
- Urodynamik
Gastroenterol
.- Sonographie
- Koloskopie
- Endosono.
- Manometrie
Radiologie- Defäkograph
ie
- MRT
Komplexe Beckenbodenstörung
ein Kompartiment betroffen Spezifischer Fachbereich
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Therapiealgorithmus KSSG - ODS
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Beckenbodeninsuffizienz
▪ Kontinenz = komplexes Zusammenspiel von:▪ After
▪ Schliessmuskel (IAS+EAS)
▪ Innerer Hämorrhoidalplexus
▪ Beckenboden
▪ Mastdarm
▪ Nervensystem
Inkontinenz tritt auf, wenn dieses
System in seiner Funktion gestört
ist!
Inkontinenz = Unwillkürlicher Verlust
von Wind und Stuhl zur “falschen”
Zeit am “falschem” Ort
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Therapiealgorithmus KSSG - Inkontinenz
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Cave: Analkarzinom
Bei jeder nicht heilenden Wunde
am Anus daran denken!
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Literatur Hinweis
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Take Home Message
▪ Allfällige Berührungsängste abgebaut?
▪ Proktologiesche Anamnese wichtig
▪ Basisuntersuchung oft ausreichend (Inspektion/Palpation)
▪ Kein Proktoskopie bei Schmerzen erzwingen
▪ Proktologische Beschwerden & Allgeminsymptome => Alarmzeichen!
▪ Bei persistierenden Beschwerden auch an Karzinom denken
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit.
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Bild Hinweis
Einige der verwendeten Bilder wurden freundlicherweise von Dr. Christian Gingert, Dr. Daniel
Dindo, Dr. Bruno Roche & Dr. Lukas Marti zur Verfügung gestellt
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