thoraxheelkunde - nimbu · 2018. 12. 5. · 12 symptomen op moment diagnose longkanker - 1/3 :...

1

prof em dr Toni Lerut,Emeritus Diensthoofd Thoraxheelkunde

Universitaire Ziekenhuizen Leuven

Topics uit de Thoraxheelkunde

Thoraxheelkunde

Definitie

Het is niet:heelkunde van hart en bloedvaten

2

Het is :heelkunde van het ademhalingsstelsel

Trachea,Bronchi (windpipes),Lungs

Heelkundige aandoeningen

• Benigne: infecties v.b. tbc,aspergillosis

• Maligne: longkanker ,long metastase v.b. colon,tracheale tumoren

• Long transplantatie voor end-stage respiratoire ziekten

v.b.emphyseem,cystic fibrosis ( mucoviscidose)

Het is :heelkunde van het mediastinum

3

Het is:heelkunde van de pleura

• Mediastinum: tumoren v.b. thymoma,

intrathorakale schildklier goiters

• Pleura:

- Benigne:pneumothorax (klaplong)

infectieus v.b. . abcess,empyema

- Maligne :v.b. mesothelioma ( asbestos)

maligne effusies

Heelkundige aandoeningen

Het is:heelkunde van de thoraxwand

4

Het is:heelkunde van het diaphragma

• Thoraxwand:

– Benigne:v.b.congenitale deformaties :pectus excavatum & carinatum

v.b. infecties

– Maligne: thorax wand tumoren

• Diaphragma:

– Hernia,eventratie,

– Paralyse

– Trauma

Heelkundige aandoeningen

Het is :heelkunde van de slokdarm

5

• Slokdarm:

– Benigne:v.b. reflux,hernia,achalasia,goedaardige tumoren,divertikels

– Maligne :kanker

Heelkundige aandoeningen

Rochester Minnesota

1929-1930

Mayo

Prof.Dr. Albert Lacquet

1932 eerste thoracale ingreep

onder lachgas in België

St Pieterhospitaal Leuven

Thoraxheelkunde UZ Leuven

De “vaders” van Thoracale Heelkunde in Leuven

Campus St Barbara Pellenberg Campus St Raphaël

6

Universitaire Ziekenhuizen Leuven

Dienst Thoraxheelkunde °1994

G.Deneffe D.Van Raemdonck T.Lerut P.De Leyn W.Coosemans

Dienst Thoraxheelkunde 2018Diensthoofd Prof.Dr. P. De Leyn

Dr. H. Van

Veer

Prof. Dr.

D. Van RaemdonckProf. Dr. P.

Nafteux

Prof. Dr.

P. De Leyn

Prof. Dr.

W. Coosemans

Prof.Dr. H.

Decaluwé

Dr L.Depypere

7

Dienst Thoraxheelkunde 2018

Dr. H. Van Veer

Chest wall pathology

Esophageal pathology

Prof. Dr.

D. Van Raemdonck

LungTransplantation

Lung Metastasis

Mediastinal pathology

Prof. Dr. P.

Nafteux

Malignant & Benigne

esophageal pathology

Malignant pleuralpathology

Prof. Dr.

P. De Leyn

Malignant & Benigne

Lung tumors

Tracheal pathology

Prof. Dr.

W. Coosemans

Functional esophageal

pathology

Chest wall pathology

Diaphragm pathology

Prof.Dr. H.

Decaluwé

Malignant & Benigne

Lung tumors – VATS

Benign & inf ectiouspleural disorders

Pediatric pathology

Dr Depypere

Minimal inv asive

surgery Esophagus and lung

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

1324

1417 14241486

1563

1695

18531781

Totaal aantal ingrepen

8

Minimaal invasieve chirurgie /Keyhole surgery

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

HL

DL

SL

Longtransplantatie

9

10

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

Incidentie - Epidemiologie

7000 nieuwe gevallen/jaar (België)

mannen > vrouwen (3/1)

Roken (Sigaretten) - 85%

Mannen

Prostaat : 30%

Long : 17%

Colorectaal : 13%

Vrouwen

Borst : 37%

Colorectaal : 13%

Long : 6%

11

5- jaars overleving

Europa : 13%

België : 15,4%

Types

Niet-kleincellig loncarcinoom (NSCLC) : 80%

Kleincellig longcarcinoom : 20%

• Spinocellulair carcinoom

• Adenocarcinoom

• Grootcellig ongedifferentieerd carcinoom

• Zeer aggressief, snelle metastasering

• Behandeling vaak niet heelkundig

Carcinoid tumor: 1 à 2%

• Goede prognose indien typisch carcinoïd en volledige resektie

Klinische presentatie : twee vormen

• Centraal gelegen longcarcinoom

o Typische symptomen

• Perifeer gelegen longcarcinoom

o Zeer laattijdige symptomen

12

Symptomen op moment diagnose

longkanker

- 1/3 : Asymptomatisch (toevallige vondst)

-1/3 : Symptomen van metastasen

- 1/3 : Symptomatisch

• Algemene symptomen

• Thoracale symptomen

-Hemoptoe

-Prikkelhoest (veranderde hoest)

-Retro-obstructieve pneumonie

-Dyspnoe

-Thoraxpijn (voorbeeld : pancoasttumor : perifere tumor)

Nieuwe diagnose van longkanker

*Oncologische evaluatie : zinvol?

*Medische evaluatie : Kan patiënt ingreep aan?

Slechts 20%-25% van patiënten met longkanker zijn

potentieel uit curatief oogpunt behandelbaar (HK of RT)

TNM Eight edition

13

T (Tumor)

• Gebaseerd op diameter tumor of ingroei

• T1 : tumor kleiner dan of gelijk aan 3 cm

o T1a : ≤ 1cm

o T1b : > 1cm ≤ 2cm

o T1c : > 2cm ≤ 3cm

• T2 : Tumor groter dan 3 maar ≤ 5 cm

o T2a : > 3cm ≤ 4cm

o T2b : > 4cm ≤ 5cm

• T3 :

o Tumor > 5 cm

o Of aparte tumor nodules in zelfde kwab

o Of ingroei wand, nervus frenicus, pericard

o Of ingroei centrale longstructuren

• T4

o Tumor > 7 cm

o Irresecabel : ingroei in organen vb hart, slokdarm

T1c

T3

5.9

14

T3

Wandinvasie

N (nodes) : locoregionale klieren

• N0 : geen klieren

• N1 : hilaire of interlobaire klieren

• N2 : ipsilaterale mediastinale klieren

• N3 : contralaterale mediastinale klieren

Mediastinale klieren

15

• Cervicale mediastinoscopie

• Punctie door luchtweg (EBUS-FNA) of door

slokdarm (EUS-FNA)

Verdachte mediastinale klieren op CT en of PET : histologie of

cytologie noodzakelijk

EBUS- TBFNA (via luchtweg)

EUS-FNA (via slokdarm)

Vrij betrouwbaar

Minder complicaties dan mediastinoscopie

Eerste keus (indien negatief, dan pas mediastinoscopie)

Invasieve stadiering van mediastinale klieren

EBUS EUS

16

• Lage morbiditeit

• Bijna geen contraindicaties

• Daghospitalisatie

• Ipsilaterale en contralaterale klieren

• Volledige mapping van mediastinale

klieren

Cervicale mediastinoscopie

Cervicale mediastinoscopie

M (metastasen)

• M0

• M1

o M1a : nodule in contralaterale

o M1b : een enkele extrathoracale

metastase

o M1c : multiple extrathoracale

metastases

17

T1aN0M1b

TNM status

• Is gecorreleerd met overleving (op basis

van internationale data verzameling)

• Is bepalend voor de behandeling

18

Behandeling van niet-kleincellig

longcarcinoom

• Hangt af van stadium van ziekte:oncologische

operabiliteit

o Vroeg stadium

o Lokaal uitgebreide ziekte

o Metastatische ziekte

• Hangt af van fitheid van patiënt:medische

operabiliteit

• Slechts 20-25% van niet-kleincellige longtumoren

kunnen radicaal (heelkundig of radiotherapeutisch)

behandeld worden

• T1-3N0-1

• Heelkunde

• Bijkomende chemotherapie indien na de

ingreep blijkt dat klieren aangetast zijn of

diameter van tumor > 5 cm

• Tumoren < 4 cm : radicale radiotherapie

(eventueel stereotactische radiotherapie) is

valabel alternatief

Behandeling niet-kleincellig longcarcinoomVroege stadia

19

• T4N0 of T1-3N2

Voorbehandeling met chemo of chemoradiotherapie

(inductie therapie)

Heelkunde bij respons

• Multi-level N2 pf N3 (contralaterale mediastinale klieren) :

chemoradiotherapie

Behandeling niet-kleincellig longcarcinoomLokaal uitgebreide ziekte

Behandeling niet-kleincellig longcarcinoom

Metastatische ziekte

• Chemotherapie

• Chemotherapie wordt meer en meer bepaald door type tumor : adenocarcinoom (Cis-Alimta) vsspinocellulair carcinoom (cis-gemcitabine)

• Moleculaire behandeling (voorbeeld tyrosine kinase inhibitoren indien Tumor EGFR positief)

• Immunotherapie

• Personalized therapy!

Immunotherapie na chemoradiotherapie voor

Stadium 3 tumoren (N2-N3)

20

- Anatomie

- Wigexcisie

- Pneumonectomie

- Lobectomie-segmentectomie

- Sleeve lobectomie

- Thoraxwandresectie

- Thoracoscopie VATS

Heelkundige behandeling

Sleeve lobectomie

• Longsparende procedure. Alternatief voor pneumonectomie

• Lobectomie + verwijderen van circulair deel van hoofdbronchus

• Bronchiale anastomose

21

Overall survival

All patients (n = 77)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 12 24 36 48 60

Months

Su

rviv

al P

rob

ab

ilit

y

45,6

87,0

67,5

57,0

48,8

SLEEVE LOBECTOMY FOR NSCLC

THORAX

Thoraxwand resectie

prof Van Raemdonck E0C93a 2017-2018 63

Thoracoscopie of VATS :

Video-assisted thoracoscopic surgery

22

VATS lobectomie (RATS)

Thoracoscopie of VATS :

Video-assisted thoracoscopic surgery

Chest 2013;143(5)(Suppl):e278S-e313S

23

UZ Leuven.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

cStage I

cStage I VATS cStage I VATS converted to OPEN cStage I OPEN

UZ Leuven.

0

20

40

60

80

100

120

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

cStage II-IV

cStage II-IV VATS cStage II-IV VATS converted to OPEN cStage II-IV OPEN

Mortaliteit Pneumonectomie : 6%

Mortaliteit Lobectomie : 1 à 2%

Gemiddelde verblijfsduur : Pneumonectomie : 6 d

Lobectomie : 7 d

VATS Lobectomie : 4-5 d

Postoperatief verloop na longresectie

Duodenal switch : 1 %Gastric bypass : 0,5 %

TKP : 0,3 %Electieve OPCAB : 0,2 %

Lap Banding : 0,1 %

24

Postoperatieve complicaties

* Atelectase - mucus impactie - pneumonia

* Arythmie (25%)

* Broncho-pleurale fistel

* Empyeem

* Verlengd luchtlek

Postpneumonectomie empyeem :levensbedreigend

Etter in pneumonectomie holte

Symptomen : koorts, malaise

Diagnose : thoraxpunctie

R/ Thoracoscopisch spoelen.

Relook thoracotomies met wiekverbanden

Eventueel thoraxvenster

Alle geopereerde patiënten ± 45%

T1N0 70-80%

T3N0 ± 40%

N1 ± 40%

Chirurgie na inductie voor N2 ± 25%

M+ 0%

Resultaten : 5-jaars overleving

25

Symptomen op moment diagose

longkanker

- 1/3 : Symptomen van metastasen

- 1/3 : Asymptomatisch (toevallige vondst)=2500 pten/j

- 1/3 : Symptomatisch

Screening ?

Multidetector CT scan : sneden van 1 mm in one single breath (5 sec)

lage radioactieve straling

Hoge gevoeligheid om nodules te ontdekken

Symptomen op moment diagose

longkanker

- 1/3 : Symptomen van metastasen

- 1/3 : Asymptomatisch (toevallige vondst)=2500 pten/jaar

- 1/3 : Symptomatisch

Screening ?

Multidetector CT scan : sneden van 1 mm in one single breath (5 sec)

lage radioactieve straling

Hoge gevoeligheid om nodules te ontdekken

computer aided diagnosis

3 maanden later

Jeong et al., AJR 2007;18:57-68

26

National lung cancer screening trial

National lung cancer screening trial

20 % reductie in Longkanker mortaliteit

Nelson trial

• Nederlands - Leuven long screening onderzoek

• CT screening met baseline CT en nadien 3 CT’s

(na 1 jaar, na 2 jaar en na 2,5 jaar)

Low dose CT

N = 7915

Geen screening

N = 7903

27

Harry J. de Koning, Erasmus MC, Public Health Rotterdam

Yousaf-Khan et al., in preparation

IASLC TORONTO / Results Nelson

Low dose CT control

Diagnose long

kanker

148 x

Stadium I 70% x

Lung cancermortality

rate ratio (95% CI)

Year 8 Year 9 Year 10

MALES0.75

P=0.015

(0.59-0.95)

0.76

P=0.012

(0.60-0.95)

0.74

P=0.003

(0.60-0.91)

FEMALES0.39

P=0.0037

(0.18-0.78)

0.47

P=0.0069

(0.25-0.84)

0.61

P=0.0543(0.35-1.04)

Harry J. de Koning, Erasmus MC, Public Health Rotterdam

Rand: 23-12-2003 – 06-07-2006

FU: 23-12-2003 – 31-12-2015

FU 94% complete

year 10

IASLC TORONTO / Results Nelson

Screening voor longkanker

• Gunstig effect. Studies in Europa voldoende matuur

• Heel wat nodules ontdekt. Strikt beleid noodzakelijk om

nodeloze invasieve onderzoeken te ontdekken

• Gevaar overdiagnose

• Momenteel nog niet geïmplementeerd.

• Zeker jaarlijkse CT opvolging bij patiënten na

heelkunde voor longkanker : second primary !!!!

28

prof Van Raemdonck E0C93a 2017-2018 82

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

Pastorino U et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37-49

Long metastase

solitair

vs

multipel

peripheer

vs

centraal

Scharp nodule

29

Beeldvorming

RX thorax CT PET

Long metastase

• Volledigheid van resectie

• Aantal M+ 1 >< meerdere

• Ziektevrij interval

• Verdubbelingstijd M+

• Histologie Kiemcel : best

Melanoma : slechtst

• Mediastinale klieraantasting

prognostische indicatoren

- volledige controle 1° tumor

- perspectief op volledige resectie

- afwezigheid extrathorakale M+ (~ colon - lever!)

- geen alternatieve betere therapie mogelijkheden

vb. chemo : kiemcel

hormonaal : borst

- voldoende fit

Indicaties voor resectie

30

Stapler

Wigexcisio

Cooper JD, Perelman M, et al. Ann Thorac Surg 1986;41:51-3

cautery - laser

Precisie excisie

Thoracoscopie

VATS

SternotomieThoracotomie

Toegang

31

UZ Leuven

• Prospective chirurgische database

• January 2002 – December 2008

• 260 patients

H Decaluwé 0

10

20

30

40

50

60

40.2%

17.3%

8.4%

21%

6.1%

Resultaten

5YS 62.7%

In-hospital mortality: 0%

90 day mortality: 0.5%

32

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

Tx / center(1968 -2017)

n = 1907

n = 521 n = 1036n = 315 n = 34

KULULB UCL UAULg

n = 2

(H)LTx in Belgium

n = 1

UG

1991 - 2018

33

D Van Raemdonck G Verleden

Terminale Longziekten

PARENCHYM

- Restrictief: bv longfibrose- Obstructief: bv emfyseem- Infectieus: bv mucoviscidose

BLOEDVATEN

- Pulmonale Arteriële Hypertensie (PAH)* Primair (idiopatisch, erfelijk, medicamenteus)

* Secundair (Eisenmenger’s syndroom ~ CHD)(chronische longembolen – CTEPH)

Indicaties

- respiratoir falen (zuurstof dependent)

- levensverwachting < 12 (tot 18) maanden

- leeftijd < 65 y SL - < 60 y DL - < 50 y HL

- ambulant

- goede voedingstoestand

- single orgaan falen

- tolerantie voor immunosuppressieve medicatie

- normale psycho-sociale status

34

Types

Hart-Long Tx (HL)

Bilaterale Long Tx (BL)

- sequential single (SSL)

Unilaterale Long Tx (SL)

- single

Lobaire Long Tx (LL)

1991 - 2017

N = 1036

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

HL

DL

SL

N = 100014/06/2017

35

(Heart)-Lung Tx in UZ Leuven per indicatie(n = 1036, 12/2017)

alpha1 ATD3%

Emfyseem45%

Cystic Fibrosis14%

PH5%

Eisenmenger3%

ReTx5%

ILD22%

non-CF bronchiectasis

2% miscellaneous2%

Vos R, et al. Unpublished data.

1991 - 2017

N = 1036

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

HL

DL

SL

Overleving SL >< BL

36

1991 - 2015

Overall survival UZ Leuven (1991-2017, n= 1036)

0 5 10 15 20 25 300

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

11.1 years

Overall survival, censored at redo-LTx

n at risk 171489 43 141036 2

Time (years)

Overa

ll s

urv

ival (%

)

Oldest LTx recipient alive now 80y! (SSLTx, emphysema, 2002)

n=43 patients now >70 y old

n=230

Deaths on waiting list 1%(vs. >10% in ET)

Wacht tijd (H-)LTx in UZ Leuven

Jaarverslag Raad voor Transplantatie UZ Leuven, 2016

8 months(vs. > 12mo. in ET)

Opting out wetgeving

37

Immunosuppressants

38

Statische Koude Preservatie

Functionele Long in een “doos”

39

Van Raemdonck et al. Transplant Int 2015; 28: 643-56

Commerciele Toestellen voor Ex Vivo Lung Perfusion (ELVP)

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

40

Bulleus Emphysema

Indicaties bullectomie

- giant bulla met compressie onderliggend parenchym

- verwikkeling bulla:- secundaire pneumothorax- infectie bulla- longkanker in bulla

© Dirk Van Raemdonck

Bulleus Emphysema

41

VATS bullectomie

Diffuus Emfyseem

Patho-morphologie

alveolaire destructie

vergootte⊘ :alveoli & ductuli

parenchymale destructie

expiratoire luchtweg collaps

42

© Dirk Van Raemdonck

HYPERINFLATIE

elastiche recoil van long verdwenen

Remove dead space

Relieve alveolar compression

Improve elastic recoil

Restore tethering effect

Improve chest wall motion

Improve diaphragmatic excursion

© Dirk Van Raemdonck

43

Indicaties longvolumereductie

- Hyperinflatie: RV > 250% - TLC > 125%; RV/TLC > 0.6

- Heterogeen emfyseem: bovenkwabben >> onderkwabben

- Ernstig obstructief longlijden: ESW 20 - 30%

- Diffusiecapaciteit: > 20%

- Geen risicofactoren:- pulmonale hypertensie- te lage ESW – DLCO < 20% (“vanishing lung”)- CO2 retentie: PCO2 > 50 mm Hg

- “Bridge” naar Transplantatie - Oudere patienten bij wie transplantatie gecontraindiceerd is

44

De ideale patiënt

CT

Scintigraphie

one way valve coil airway bypass

Bronchoscopisch : BLVR

Collaterale Ventilatie langs onvolledige fissuren!

45

© Dirk Van Raemdonck

LVRS – UZ Leuven

5

15 15

8

3

5

3

4

8

1

6

4

2 2 2 2

4

7

4

9

21

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

n = 130

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

Carter BW et al. J Thorac Oncol 2014;9: S97-S101

46

- Thymus Tumoren

- Lymphoma

- Germ Cell Tumoren

- Thyroid & Parathyroid tumoren

- Neurogene Tumoren

MEDIASTINALE TUMOREN

Symptomen

asymptomatisch

algemeen

locale

paraneoplastisch

MEDIASTINALE TUMOREN

Incidentie

ANTERIEUR MEDIASTINUM

47

• Thymoma

• Thymus carcinoma

• Thymus carcinoid (NET)

EPITHELIALE SUBTYPES

THYMOMA HYPERPLASIE

Soms moeilijk

Differentiële Diagnose

Preoperatieve biopsie nodig?

• “well encapsulated” tumors NEEN

• “Invasive” tumors JA

Cave “droplet “ metastase

48

Mature Teratoma

• Fat

• Sebum

• Bone

• Cartilage

• Bronchial epithelium

• Intestinal epithelium

• Pancreas

• Nerve tissue

• Thyroid

Cystic Teratoma

Retrosternale Goiter

SchwannomaVATS resectie

49

Bronchogene Cyste

Mediastinoscopie

VATS resectie

Pericardiale Cyste

«springwater cyst»Geen resectie

VATS resectie

enterogene cyste VATS resectie

50

prof Van Raemdonck E0C93a 2017-2018 148

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarmkanker

pectus

- Diagnose meestal in vergevorderd stadium ~ dysfagie

wanneer 2/3 lumen vernauwd is

SLOKDARMKANKER

5- jaars overleving

Europa : 13%

België : 15,4%

51

Slokdarmkanker - Etiologie

• Roken en alcohol (vooral voor spinocell carcinoom)

• Barrett Adenocarcinoom

o Risico x 50

o Screening !

• Incendentie neemt toe. Vooral adenocarcinoom

distale 1/3

Symptomen:

• Obstructie dysfagie (2/3 stenose)

= meestal laattijdig

Progressieve pijnloze dysfagie!!!

• Anemie, bloeding

• Reflux gerelateerd

Diagnose:

•Endoscopie met biopsie (F/U) met mogelijkheid tot eventueel behandeling (mucosale ca)

Anatomische lokalisatie van de tumor

• Cervicaal

• Thoracaal

bovenste

middenste

onderste

. Cardia

• Distale 1/3 - GEJ : adenocarcinoom

• Proximale - mid 1/3 : spinocellulair epithelioma

3 compartimenten

52

Barrett slokdarm Wit of parelmoer kleurig slijmvlies = plaveisel

epitheel

Barrett = abnormaal roze cilinderepitheel én

dat intestinale metaplasie bevat Lijkt op maag slijmvlies dus diagnostiek op basis van

microscopie en endoscopie

Slokdarmkanker

• Diagnose meestal in een gevorderd stadium want:

- Dysfagie : laattijdig symptoom (2/3 stenose)

- Snel lympheklier aantasting

Submucosale lymphatische plexus

Tis 0 %

T1a 0-3 %

T1b 21-56 %

T2 43-78 %

T3 74-83 %

T4 67-100 %

Lymfeklier aantasting: in 41-81%

53

Nieuwe diagnose van slokdarmkanker

*Oncologische evaluatie : zinvol?

*Medische evaluatie : Kan patiënt ingreep aan?

Klinische staging:

Endoscopie – biopsie

CT thorax - abdomen

Echo endoscopie

Bronchoscopie

PET – (PET/CT met correlatie)

TNM slokdarmkanker

• Tis tot T4 : afhankelijk van penetratie diepte

o Tis : Ca in situ

o T1 : Tumor tot in lamina propria (T1a) of

submucosa (T1b)

o T2 : Uitbreiding tot in muscularis propria

o T3 : Transmurale invasie

o T4 : uitbreiding in mediastinale structuren

54

TNM slokdarmkanker• N :

o Nx : regionale klieren kunnen niet worden

gevisualiseerd

o N0 : geen regionale kliermetastasen

o N1 : regionale lymphekliermetastase (1-2)

o N2 : regionale lymfekliermetastase (3-6)

o N3 : regionale lymfekliermetastase (>6)

• M :

o Mx : Metastasen kunnen niet worden

geëvalueerd

o M0 : geen metastasen

o M1 : metastase in verder gelegen klieren of

organen

Medische operabiliteit

• Longfunctie

• Cardiale investigatie

Behandeling vroegtijdig stadium T1aN0M0

55

EMR

EMR= zowel behandeling als staging

T1a T1b

+ RFA

EMR

• Beperkingen:

o Verwikkelingen:

• Strictuur (circulair)

• Perforatie

o Onvolledige ablatie / Verborgen klierbuizen

o Soms meerdere sessies nodig

o Cave: diepte van invasie T1b !!

56

Behandeling lokaal uitgebreid stadium

cT1N+M0

cT2-4N+M0

Heelkunde

indien locoregionaal

geen invasie in omgevende organen

geen metastasen.

• Inductie chemo-radiotherapie

indie, grote tumor, klier aantasting, M+ klier in resecabel gebied.

• Palliatie

Zo irresecabel, inoperabel of metastasen

Inductie chemo-radiotherapy

57

Per type

ypCR

Adenoca: 23%

Spino: 49%

Heelkunde types:

• Slokdarmlichaam – GEJ:

Subtotale oesofagectomie, partiële gastrectomie, maagtubulatie en cervicale anastomose

• GEJ (> 5cm invasie maag) – subcardia:

Totale gastrectomie, Roux-en-Y jejunum

VOORKEUREN TOEGANG

Right thoracotomy, laparotomy, cervical anastomosis, gastric tube

Left thoracoabdominal, cervical anastomosis, gastric tube

Left thoracoabdominal, thoracic anastomosis, gastrectomy + Roux en Y

carina

cardia

58

En bloc resectie R0!! uitgebreide lymphadenectomie

LAPAROSCOPIETHORACOSCOPIE RECHTS

(VATS)

Minimaal Invasieve Esophagectomie ( MIE)

59

INSTALLATIE

Abdominaal Thoracaal

RESULTATEN

• Chirurgische parameters:

p=0,01 p=0,001

OE

MIE

Nafteux, Eur J Cardiothor Surg 2011

RESULTATEN

• Morbiditeit:

p=0,02 p=0,008 p=0,005

OE

MIE

Nafteux, Eur J Cardiothor Surg 2011

60

Fatigue P=0,09 Pain general

MIE OE

LEVENSKWALITEIT

P=0,05

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PreOP PostOP1-3 mo

PostOP4-6 mo

PostOP7-9 mo

PostOP10-12 mo

Ro

le F

un

cti

on

ing

p=0.02Role functioning

Nafteux, Eur J Cardiothor Surg 2011

- Volheidsgevoel - ↓ reservoirfunctie

- Postvagotomie: - diarrhee

- dumping

- Anastomotische strictuur dilataties

- Pylooroutlet obstructie dilatatie/botox

- Reflux – esophagitis – Barrett PPI

Na 1 jaar: 85% uitstekend – zeer goed

Functionele resultaten-sequellen postoperatief

1. FOTO1.2. klinische activiteit

61

Slokdarmcarcinoom

KCE Report 2012

Nood voor centralisatie !

Enhanced Recovery Protocol (ERP)

Enhanced Recovery Protocol (ERP)

62

Resultaten

Oncologisch: heterogeen

actueel: globaal 25-45% 5-jaar overleving - Leuven: 42%

Stadium I 60-90%

IIa 25-82%

IIb 38-71%

III 12-56%

IV 0-31%

Kwaliteit: Outcome ~ volume – ervaring

Overleving na heelkunde

Palliatie: stents brachytherapie

Zo irresecabel, inoperabel of metastasen

prof Van Raemdonck E0C93a 2017-2018 186

Topics

longkanker

long metastasen

longtransplantatie

long volume reductie

mediastinum

slokdarm

pectus

63

Stoornissen van het sternum en thorax wand

• Pectus deformaties (excavatum, carinatum, arcuatum)

• Sternale fissuur

• Thorakale dystrophie (Jeune’s disease)

• Poland’s syndroom

• Tumoren van de ribben en sternum

Pectus deformaties: oorzaak

• Dysfunctie van het diaphragma

• Abnormaliteiten in de rib morphogenese en groei

Ongebalanceerde uitgroei van rib kraakbeen

resulterend in verplaatsing van het sternum

Pectus Carinatum

• Chicken breast, pigeon breast,Kippenborst

64

Pectus excavatum

• Funnel Chest,Trechterborst

Pectus excavatum: symptomen

• Pulmonaal:o intrathoracaal volume

o respiratoire excursie tgv thoracale rigiditeit

• Cardiovasculair o Anterieure indentatie op rechter ventrikel

o stroke volume and cardiale output

Pectus deformititeiten: diagnose

• Inspectie

• Klinisch onderzoek

• RX Thorax

• CT-scan (Haller index)

• EKG

• Long functie testen

65

Pectus : indicaties heelkunde

• Haller index > 3-3.25 (PE)

• Long functie stoornis

• Cardiale compressie

• Progressie van de deformitiet

• Pijn thorax wand

• Self-image: “functioneel” well-being

Open chirurgie :Ravitch Techniek

66

Pectus excavatum

Minimaal invasief VATS :Nuss procedure

Nuss, Journal of Pediatric Surgery , 33(4), 545–552, 1998.

Pectus excavatum: Nuss

67

Pectus excavatum: Nuss

Pectus excavatum: Nuss

Pectus excavatum: Nuss

68

202

Resultaten

• Inspannings capaciteit

26,47% 38,24% 32,35%2,94%

0%

A lot better Better No change Worse A lot worse

64,71%

Results

21,76% 51,76% 22,35%2,94%

1,18%

Extremely satisfied Very satisfied Satisfied Unsatisfied Very unsatisfied

95,88%

• Tevredenheid

69

• 2004

• Presternal extrathoracic

• “Reverse Nuss”

Pectus Carinatum

Abramson

Journal of Pediatric Surgery, Volume 44, Issue 1, 2009, 118 - 124

prof Van Raemdonck E0C93a 2017-2018 207

Thorax Heelkunde

• Brede waaier aan ,dikwijls complexe,pathologiën

• Vooruitgang in beeldvorming heeft diagnostiek in hoge

mate verbeterd

• Multidisciplinariteit = sleutel tot optimale indicatie –

stelling& therapie ( meer en meer “gepersonaliseerd”)

• Sterke evolutie in ontwikkeling nieuwe heelkundige

technieken en technologiën

• Hoog volume =Expertise = optimale resultaten