unispital basel 2013: diabetes und adipositas
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Gemeinsam das Gewicht in den Griff bekommen
Die interdisziplinäre Adipositas-Sprechstunde sucht nach Wegen, die Gesundheit und die Lebensqualität übergewichtiger Menschen nachhaltig zu verbessern.
Fabian Meienberg
Diabetes, Herzinfarkt, Hirnschlag, Schlafapnoe-syndrom, Thrombosen, Gelenkschmerzen … Die Liste der mit Adipositas und Übergewicht assoziierten Erkrankungen ist lang, und die damit verbundene Diag-nostik und Therapie nimmt in der heutigen Medizin einen hohen Stellenwert ein. Demgegenüber wird, wahr-scheinlich aus vielfältigen Gründen, das Gewichtspro-blem selber in der ärztlichen Sprechstunde relativ selten thematisiert.
In der Adipositas-Sprechstunde am
Universitätsspital Basel (USB) bieten
wir den Patienten eine ausführliche, auf
ihr Übergewicht fokussierte Abklärung
und Therapie an. Wir versuchen uns ein
umfassendes Bild der Problematik zu
machen und legen gemeinsam mit dem
Patienten eine individuelle Behandlungs-
strategie fest. Dabei erlaubt uns das
interdisziplinäre Umfeld eines Universi-
tätsspitals, auf verschiedene Ressourcen
zurückzugreifen. Eine Konsultation in der
Sprechstunde kann auch in präventiver
Hinsicht erfolgen, ein zur Zuweisung be-
rechtigender Mindest-BMI existiert nicht.
Die zugewiesenen Patienten werden mit-
tels zugesandtem Fragebogen bereits im
Vorfeld des ersten Termins dazu angehal-
ten, sich Gedanken über ihr Essverhalten
und über bisherige Versuche zur Ge-
wichtsreduktion zu machen. Wir möchten
auch einen Eindruck haben, mit welchem
Ziel die Patienten zu uns kommen, und
was sie sich konkret von einer Gewichts-
reduktion versprechen.
Gewichtsverlauf rekonstruieren
In einem ausführlichen Erstgespräch
rekonstruieren wir den bisherigen Ge-
wichtsverlauf und versuchen Faktoren
ausfi ndig zu machen, die das Körperge-
wicht in die eine oder andere Richtung
beeinfl usst haben. Neben einer allgemei-
nen internistischen Standortbestimmung
mit ausführlicher Sozialanamnese eruie-
ren wir Folgeerkrankungen des Überge-
wichts und kardiovaskuläre Risikofak-
toren. Im Rahmen der Erstkonsultation
fi ndet auch eine Evaluation der körperli-
chen Aktivität und der Essgewohnheiten
durch eine Ernährungstherapeutin statt.
Schliesslich diskutieren wir im Beisein
eines Kaderarztes das weitere Vorgehen
mit dem Patienten.
– Bei entsprechendem Verdacht wird
hinsichtlich endokrinologischer
Ursachen, die mit Gewichtszunahme
einhergehen, abgeklärt (Hypothyreose,
Cushing-Syndrom, etc.).
– Das primäre Ziel ist stets die langfristi-
ge und nachhaltige Gewichtsreduktion.
Diese soll durch eine anhaltende Ver-
änderung des Ess- und Bewegungsver-
haltens erzielt werden. Wir legen Wert
darauf, hier eine positive Grundhaltung
zu vermitteln – Essen soll Freude ma-
chen! Bewegung tut gut!
5
– Den unterschiedlichen Bedürfnissen
angepasst beinhaltet unser Angebot
Einzelberatungen (Ernährungsbera-
tung, sportmedizinische Evaluation,
psychologische Betreuung) und
Gruppenkurse (BASEL-Programm). Die
Patienten erhalten einerseits vielfältige
Informationen und Empfehlungen,
andererseits bieten wir ihnen auch Un-
terstützung an, Verhaltensänderungen
langfristig umzusetzen. Im BASEL-Pro-
gramm, aber auch in der Ernährungs-
Einzelberatung, wird besonderes
Gewicht auf entsprechende Strategien
gelegt. Parallel zu den genannten
Massnahmen werden die Patienten
weiter in der ärztlichen Sprechstunde
betreut. Regelmässige Termine sollen
die Motivation der Patienten aufrecht-
erhalten und allfällige «Rückfälle»
vorzeitig erkennen.
– Bei Einnahme von Medikamenten,
die eine Gewichtszunahme begünsti-
gen (insbesondere Psychopharmaka,
Antiepileptika), suchen wir den Kontakt
mit dem verordnenden Arzt, um eine
Umstellung auf ein gewichtsneutra-
leres Präparat zu diskutieren. Analog
versuchen wir im Falle eines medika-
mentös behandelten Diabetes mellitus
die Therapie in Bezug auf das Gewicht
zu optimieren (z. B. Einsatz von GLP1-
Analoga).
– Wir versuchen realistische, den je-
weiligen Gegebenheiten angepasste
Ziele zu vereinbaren. So kann je nach
Gesamtsituation und Dynamik des Ge-
wichtsverlaufes bereits eine Gewichts-
stabilisierung ein Erfolg sein. In diesen
Situationen ist es wichtig, die Patienten
in ihren Bemühungen zu bestärken,
und ihnen klar zu machen, dass sie
ohne diese weiter zunehmen würden.
– In Therapierefraktären Fällen kann die
bariatrische Chirurgie eine sinnvolle
therapeutische Massnahme darstellen.
Wichtig sind hier die individuelle Eva-
luation des Risiko-Nutzen-Verhältnisses
und die detaillierte Information des
Patienten über die Operation und die
Nachbetreuung. Das interdisziplinäre
Setting mit Chirurgie, Endokrinologie,
Psychosomatik und Ernährungsbera-
tung hat sich in diesem Zusammen-
hang besonders bewährt.
– Die meisten adipösen Patienten leiden
unter ihrer Gewichtsproblematik; zum
Gefühl, in verschiedener Hinsicht
eingeschränkt zu sein, kommen oft
Minderwertigkeitsgefühle hinzu. Da die
Behandlungserfolge selten durchschla-
gend sind, versuchen wir von Beginn
weg, allfällig vorhandene Schuldgefüh-
le abzubauen und die Betroffenen in
ihrer Selbstakzeptanz zu unterstützen.
6
Vom Labor zu neuen Therapieansätzen
Die Forschung hat beachtenswerte Erkenntnisse zur Entstehung des Typ-2-Diabetes gemacht.
Marc Y. Donath
Es ist schon lange bekannt, dass beim Typ-2-Diabetes die Insulinwirkung herabgesetzt ist, sodass die Botschaft an Leber, Fettzellen und Mus-keln, den zirkulierenden Blutzucker aufzunehmen, nicht richtig funktioniert. Dieses Phänomen wird als «Insulinresistenz» bezeich-net. In den meisten Fällen passen sich die Insulin-pro-duzierenden -Zellen durch vermehrte Insulinproduktion an. Versagt diese Anpassung, kommt es zur Zunahme der Blutzuckerkonzentration und somit zum Diabetes.
Gründe für die Insulinresistenz sind
genetische Veranlagung, Übergewicht,
Mangel an körperlicher Tätigkeit und
Alter. Insgesamt verändert sich die
Insulinresistenz jedoch wenig im Verlauf
der Zeit. Im Gegenteil: Die Dynamik der
Krankheit wird weitgehend durch die
Veränderung in der Insulinproduktion
bestimmt. Das Fortschreiten der Krank-
heit mit entsprechender Zunahme des
Bedarfs an Medikamenten wird weitge-
hend durch dieses progressive Versagen
der Insulinproduktion hervorgerufen.
Unsere Forschungsgruppe arbeitet an
den Gründen, die zum Versagen der
Insulin-produzierenden â-Zellen führen
– mit dem Ziel, dieses zu stoppen. Es
zeigte sich, dass – setzt man die â-Zellen
kontinuierlich einem erhöhten Nah-
rungsangebot aus – dies zur Aktivierung
des Immunsystems führt. Die â-Zellen
reagieren darauf mit der Produktion
von Botschaftsmolekülen des Immun-
systems, sogenannten «Zytokinen» und
«Chemokinen», die zur Rekrutierung
von Immunzellen führe, sodassss eine
Verstärkung der Entzündung stattfindet.
Diese Entzündung wirkt sich negativ auf
die Insulinproduktion aus. Interessanter-
weise spielt sich in den Insulin-sensitiven
Geweben wie Leber, Fett und Muskeln
ein ähnliches Phänomen ab. In all diesen
Geweben scheint eine Art «Master»-Zy-
tokin, das Interleukin-1â, eine Art über-
geordnete Rolle zu spielen und reguliert
die gesamte Entzündung. Basierend auf
dieser Beobachtung haben wir mehre-
re klinische Studien durchgeführt, bei
denen ganz spezifisch das Interleukin-
1â blockiert wurde. Somit konnten das
Fortschreiten der Krankheit mit einer pro-
gredienten Abnahme der Insulinproduk-
tion sowie die Insulinresistenz verbessert
werden. Um die Langzeitwirkung und
Sicherheit zu überprüfen, wird dieser
Therapieansatz nun in einer gross ange-
legten Studie weiterverfolgt, an der über
einen Zeitraum von vier Jahren weltweit
17‘000 Patienten teilnehmen werden.
Mit Sport und körperlicher Tätigkeit
gegen Diabetes
Schon länger ist bekannt, dass körperli-
che Tätigkeit dem Diabetes Typ 2 vor-
beugen und ihn therapieren kann. Die
genauen Mechanismen dazu konnten
wir kürzlich beschreiben. Der arbeitende
77
Muskel produziert ein Molekül namens
Interleukin-6, dessen Bedeutung bisher
unklar war. Bekannt war, dass die L-
Zellen im Darm ein Hormon produzieren,
das sogenannte GLP-1. Dieses GLP-1 wird
durch Mahlzeiten über den Darm stimu-
liert und regt die Insulinproduktion an.
Wir konnten nun zeigen, dass auch der
Muskel selbst direkt das GLP-1 mittels
Interleukin-6 stimuliert. Zudem konn-
ten wir aufzeigen, dass Interleukin-6 in
den Inselzellen der Bauchspeicheldrüse
auch andere Zellen beeinflusst, nämlich
die -Zellen. Diese stellen dabei von
der Produktion von Glukagon, das den
Blutzucker erhöht, auf die Produktion
von GLP-1 um, was wiederum bewirkt,
dass die benachbarten â-Zellen vermehrt
Insulin produzieren. Bei körperlicher Tä-
tigkeit wird damit über den Interleukin-6/
GLP-1-Hormonkreislauf mehr Insulin
hergestellt, sodass der Blutzucker sinkt
und der Verlauf des Diabetes günstig
beeinflusst wird.
Interessanterweise produziert bei Über-
gewichtigen das Fettgewebe ebenfalls
Interleukin-6, ebenfalls mit dem Ziel,
die Insulinproduktion zu steigern, um
dem erhöhten Bedarf zu genügen. Bei
gewissen Patienten reicht dies aber
nicht aus, und es kommt zu Diabetes. In
diesen Fällen kann körperliche Tätigkeit
die Interleukin-6-Produktion aus dem
Muskel unterstützen und dem Diabetes
vorbeugen oder ihn hindern, wenn die
Erkrankung schon vorliegt.
Dieser neu entdeckte, hormonelle Re-
gelkreis eröffnet verschiedene therapeu-
tische Möglichkeiten für den Diabetes.
So können gezielt Sportinterventionen
geplant werden, damit es bei den Men-
schen zu einer möglichst hohen Produk-
tion von Interleukin-6 kommt. Weiter las-
sen sich Medikamente einsetzen, die den
Abbau von GLP-1 hindern, sogenannte
DPP-4-Inhibitoren. Kombiniert man diese
Medikamente mit körperlicher Tätigkeit,
so ist ein verbesserter Therapieerfolg zu
erwarten. Diese Hypothese wird zurzeit
am Universitätsspital Basel in einer kli-
nischen Studie mit Übergewichtigen und
Diabetikern überprüft.
9
Bewegung kann das Leben verändern
Das Ambulatorium Sport- und Bewegungsmedizin erarbeitet wertvolle Bewegungsempfehlungen.
Anja Rossmeissl und Arno Schmidt-Trucksäss
In der sport- und bewe-gungsmedizinischen Abtei-lung des Instituts für Sport und Sportwissenschaften der Universität Basel (Am-bulatorium) werden unter anderem Patienten/Patien-tinnen mit Erkrankungen des endokrinen und kardiovasku-lären Systems (Adipositas, Diabetes, arterielle Hyperto-nie) intensiv betreut. Ziel ist eine Evaluation der individu-ellen körperlichen Leistungs-fähigkeit und Belastbarkeit mit anschliessender Bera-tung hinsichtlich einer Le-bensstiländerung als Teil der Prävention oder Therapie.
Hierbei liegt der Schwerpunkt der Bera-
tung meist in einer Aktivitätssteigerung,
wobei Anamnese, Risikofaktoren, inter-
nistische (und orthopädische) Befunde
sowie persönliche Vorlieben bei der
vorwiegend internistisch ausgerichteten
Diagnostik Berücksichtigung finden.
Der gewöhnliche Ablauf umfasst eine
ausführliche Anamnese und körperliche
Untersuchung, eine Erfassung der kör-
perlichen Aktivität, eine Anthropometrie
inklusive Body-Impedanz-Analyse, ein
Ruhe-EKG, eine Fahrradergometrie oder
Spiroergometrie mit Laktatleistungsdiag-
nostik und ein detailliertes Beratungsge-
spräch sowie weiterführende Diagnostik
bei Bedarf. Die Dauer einer solchen Erst-
konsultation beträgt etwa drei Stunden.
Bei Bedarf werden auch Endorganschä-
den an grossen und kleinen Arterien
(IMT und Plaque Carotiden, Pulswellen-
geschwindigkeit, retinale Gefässdurch-
messer) kontrolliert. Die Erfassung dieser
bedeutsamen Biomarker der Gefässge-
sundheit stellt einen Schwerpunkt der
Abteilung Sport- und Bewegungsmedi-
zin dar. Bei der Anthropometrie werden
neben Body Mass Index (BMI), Bauch-
umfang und waist to hip-ratio (WHR)
auch Oberarmumfang (Muskelmasse),
Handkraft und die Hautfaltendicke ge-
messen. Zur Klassifizierung des Über-
gewichtes dient der BMI, während der
Bauchumfang als unabhängiger Risiko-
faktor für kardiovaskuläre Erkrankungen
und Diabetes erhoben wird.
10
Aus was sich der Körper zusammensetzt
Die präzise Analyse der Körperzusam-
mensetzung ist heute ein wesentlicher
Bestandteil der Diagnostik und Bewer-
tung des Therapieverlaufs bei Adipositas,
Diabetes und chronischen Erkrankungen.
Mit der Bioimpedanz-Waage (INBODY)
können Gesamtfett, viszerales Fett und
Muskelmasse von geschultem Personal
valide bestimmt werden. Die Gewichtsre-
duktion und insbesondere der ohne Be-
wegung im katabolen Zustand mögliche
Muskelmassenverlust werden im Verlauf
genau evaluiert. Mit gezielten Empfeh-
lungen für den Erhalt der Muskelkraft
wird einer ungünstigen Entwicklung
entgegengewirkt.
Grundlage des Beratungsgespräches
sind die Daten der bisherigen körper-
lichen Aktivität der Patienten. Diese
werden mittels subjektiven (Fragebogen)
und objektiven (Accelerometer) Metho-
den erfasst. Die objektive Messung der
alltäglichen und sportlichen Bewegung
mit einem Bewegungssensor ist heute
für eine fundierte Erfassung der körper-
lichen Aktivität unabdingbar. Nur auf
dieser Basis können verlässliche, indi-
viduelle Aussagen über die körperliche
Aktivität getroffen werden. Der individu-
ell für die Patienten programmierte Acce-
lerometer wird nach einer einwöchigen
Tragephase am ISSW ausgewertet.
Differenzierte Aktivitätsmessung
Gegenüber einem Fragebogen ist die
objektive Bewegungsmessung sehr
viel präziser, denn meistens schätzen
sich Menschen bei einem Fragebogen
wesentlich aktiver ein, als sie wirklich
sind. Die modernen Bewegungssenso-
ren messen neben der Schrittzahl auch
die Intensität der körperlichen Aktivität.
Zudem registrieren sie auch die körper-
lich inaktiven Phasen wie längeres Sitzen
oder Liegen. Die präzise Aktivitätsanaly-
se über sieben Tage ist bei bestimmten
Erkrankungen wie Herzschwäche oder
chronisch obstruktiver Lungenerkran-
kung (COPD) vergleichbar aussagekräftig
für die Einschätzung des Schweregrads
der Erkrankung wie aufwendige appara-
tive Untersuchungen. Die Aktivitätsmes-
sung ist eine einfache Methode, dient
der Überwachung der Aktivitätsänderun-
gen und unterstützt die Umsetzung von
mehr und gezielter Bewegung im Alltag.
Eine zentrale Bedeutung hinsichtlich
Beurteilung von Belastbarkeit und Leis-
tungsfähigkeit kommt der Ergometrie
auf dem Laufband oder Fahrrad zu. Hier-
bei werden während der stufenförmigen
Belastungssteigerung Herzfrequenz- und
Blutdruckverhalten kontinuierlich über-
wacht sowie metabolische Veränderun-
gen unter Belastung mittels Laktatdiag-
nostik ermittelt. Die strenge Kontrolle der
Herzrhythmus- und ST-Streckenverläufe
während der angestrebten kardiometa-
bolischen Ausbelastung erlaubt eine Risi-
koevaluation und in Kombination mit der
Laktatkurve die Bestimmung optimaler
Trainingsbereiche. Orientierung geben
die mittels Algorithmus bestimmte Lak-
tatschwelle und die individuelle anaero-
be Schwelle. Zusätzlich ist ein Vergleich
der Leistung mit alters- und geschlechts-
spezifischen Normwerten möglich.
Im Anschluss an die sportmedizinische
Untersuchung erfolgen eine patienten-
gerechte Besprechung der Befunde im
Rahmen eines ärztlichen Beratungs-
gespräches sowie die Erstellung eines
individuellen Trainingsplans.
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13
Chirurgie bietet Chancen
Die bariatrische Chirurgie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzeptes für die morbide Adipositas und stellt derzeit eine wichtige Basis für eine lang-fristige Gewichtsreduktion sowie Verbesserung der Begleiterkrankungen dar.
Durch die wachsende Evi-denz der endokrinen Wir-kungsweise der bariatri-schen Chirurgie entwickelt sich diese immer mehr von der rein mechanistischen Barriere gegen die im Über-fluss konsumierten Kalorien zur metabolisch-endokrinen Chirurgie. Seit dem Januar 2011 gelten neu ein BMI von 35 kg/m2 sowie eine kumulativ über zwei Jahre durchgeführte erfolglose konservative Therapie zur Gewichtsabnahme (bei ei-nem BMI von über 50 kg/m2 genügt eine einjährige ku-mulative konservative The-rapie) als Kriterium für die Indikationsstellung für ein bariatrisches Verfahren.
Ungefähr 2 % der Schweizer Bevölke-
rung weisen einen BMI von über 35 kg/
m2 auf. Zurzeit werden jedoch nur 1
% der Kosten für die Behandlung der
Adipositas und deren Folgeerkrankun-
gen (fünf Milliarden Franken) für die
chirurgische Behandlung investiert,
obwohl diese nach heutigem Erkennt-
nisstand die einzige effektive Therapie
der morbiden Adipositas darstellt. Die
bariatrischen Verfahren dürfen nur an
vom BAG akkreditierten Zentren durch
bariatrisch erfahrene Chirurgen ausge-
übt werden. Das Unispital Basel erfüllt
die Kriterien für die Akkreditierung und
steht in einer Netzwerkkooperation mit
einem Referenzzentrum für bariatrische
Chirurgen, dem Zürcher Limmattalspital
aus Schlieren. Der chirurgische Eingriff
bedeutet für viele Patienten eine mar-
kante Veränderung in ihrem chronischen
Leidensprozess. Um ein langfristiges
Gelingen zu gewährleisten, sind interdis-
ziplinäre und lebenslange Behandlungs-
konzepte mit strenger Compliance des
Patienten sowie des Behandlungsteams,
bestehend aus Hausärzten, Endokrino-
logen, Gastroenterologen, Psychiatern,
Ernährungsberatern und Chirurgen, eine
zwingende Voraussetzung.
Tarik Delko
14
Erfolge der bariatrischen Chirurgie
Prospektive Studien aus den USA und
Schweden haben die Vorteile der bariatri-
schen Chirurgie bezüglich Nachhaltigkeit
der Gewichtsreduktion, Verbesserung
von Begleiterkrankungen wie dem Dia-
betes mellitus, Verbesserung der Lebens-
qualität und Senkung der Mortalität im
Langzeitverlauf klar gezeigt. Zu beden-
ken ist, dass diese oft zitierten Studien
noch eine Zeit widerspiegeln, in der die
heute vorliegenden Fortschritte in Anäs-
thesie und minimal invasiver Chirurgie
noch nicht apparent waren.
Besonders die Kenntnisse der Kurz- und
Langzeitrisiken der Chirurgie haben hier
die Sicherheit für die Patienten zuneh-
mend gesteigert, sodass die Vorteile
der Chirurgie durch diese Studien eher
unterschätzt als überschätzt werden. Die
bariatrischen Verfahren sind sicherer und
wirksamer geworden, sodass langfristige
Erfolge erzielt werden können. Die ope-
rativen Mortalitätsraten der bariatrischen
Chirurgie sind heute vergleichbar mit der
laparoskopischen Cholezystektomie.
Differenzierte Operationsverfahren
Die Verfahren werden grundsätzlich in
folgende Gruppen eingeteilt: restriktive
und malabsorptive sowie kombinierte
Verfahren. Auch wenn dies eine rein
mechanistische Betrachtungsweise mit
Verkleinerung des Magenvolumens
und der zur Verfügung stehenden
Resorptionsfläche zu sein scheint, zeigt
sich vielmehr, dass auch komplexe
neuro-hormonelle Mechanismen eine
Rolle spielen, die jedoch bis heute nicht
vollständig verstanden werden. Durch
die Restriktion wird eine Verkleinerung
des zur Verfügung stehenden Magen-
volumens erzielt, ein Effekt, der allen
bariatrischen Verfahren gemeinsam
ist. Die Rolle des Magenvolumens ist
bis heute nicht definitiv geklärt und die
Korrelation mit dem Gewichtsverlust um-
stritten. Trotzdem zeichnen sich Verfahren
wie das Magenband, der proximale
Magenbypass und der Magenschlauch
durch eine Verkleinerung des Magens
aus. Aufgrund der zunehmenden Rate an
Langzeitproblemen nach Magenbandein-
lagen mit Reoperationsraten bis zu 50 %
wird dieses relativ einfache Verfahren im
europäischen Raum als primäres bariat-
risches Verfahren zunehmend verlassen.
Die aktuell am häufigsten verwendeten
primären Verfahren in Europa sind der
Roux Y Magenbypass und der Gastric
Sleeve. Zu betonen ist, dass es bis heute
trotz intensiver Forschung keinen Gold
Standard in der Verfahrenswahl gibt.
Gute Langzeitresultate zu den einzelnen
Verfahren fehlen. Die vielzitierte SOS-
Studie zeigt die Überlegenheit und lang
anhaltenden Gewichtsverlust nach baria-
trischen Verfahren mit einem Follow um
bis 20 Jahre. Der Grossteil der Patienten
der SOS-Studie wurde jedoch mit einem
Magenband oder einer vertikalen Gast-
roplastie behandelt, zwei Verfahren, die
in unserem Raum weitgehend verlassen
sind. Dank der zunehmenden Entwick-
lung verschiedener Verfahren stehen
jedoch mehr randomisiert kontrollierte
Studien zumindest im Kurzzeitverlauf mit
bis zu fünf Jahren zur Verfügung. Daher
bleibt bis heute die Wahl des Verfah-
rens eine individuelle Entscheidung des
behandelnden bariatrischen Chirurgen,
welche häufig auf dessen Erfahrung
und patientenspezifischen Faktoren
(Komorbiditäten, psychosoziale Aspekte,
perioperatives Risiko) beruht.
Die Bezeichnung Standardbypass ist
irreführend und suggeriert ein Standard-
verfahren in der Adipositaschirurgie. Es
muss jedoch individuell das für einen
Patienten geeignete Verfahren gewählt
werden. Dabei stehen dem Chirurgen
das Magenband, verschiedene Varian-
ten des Magenbypasses, der Magen-
schlauch, aber auch malabsorptive
Verfahren wie die biliopankreatische
Diversion zur Verfügung. Dazu kommen
experimentelle Verfahren wie der Mini-
Magenbypass, der in der Schweiz noch
nicht als Standard etabliert ist. Die zwei
am häufigsten angewandten Verfahren in
der Schweiz sind der Magenbypass so-
wie der Magenschlauch (Gastric Sleeve).
15
Laparoskopische Roux Y Magenbypass
In der Schweiz gehört der laparosko-
pische Roux Y Magenbypass zu den
häufigsten angewandten Verfahren. Der
Wirkungsmechanismus ergibt sich durch
die anatomischen Gegebenheiten nach
Anlage des Roux Y Magenbypasses.
Es wird ein möglichst kleiner Magen
gebildet, der über eine Roux Y Rekons-
truktion mit dem Jejunum konnektiert
wird. Je nachdem wie lange man den
enzymatischen (biliopankreatischen),
den ernährenden (alimentären) oder
den gemeinsamen Dünndarmschenkel
(common channel) wählt, ergeben sich
verschiedene Varianten des Verfahrens.
Am häufigsten wird ein wenig malab-
sorptiver Bypass gewählt, der dann vor
allem über die Restriktion der Nahrungs-
zufuhr wirkt. Durch eine Reduktion der
Nahrungsmenge, die von Patienten auf
einmal aufgenommen werden kann, eine
gewisse Reduktion der Absorption von
Makro- und Mikronährstoffen sowie eine
positive Beeinflussung von Appetit und
Sättigung kommt es zu einer nachhal-
tigen Gewichtsreduktion. Oft kommt
es zu einer Unverträglichkeit bis hin zu
regelrechter Aversion gegen gewisse
Nahrungsmittel, was die Änderung der
Lebensgewohnheiten positiv beeinflusst.
Hormonelle Faktoren spielen nach neus-
ten Erkenntnissen eine wichtige Rolle,
wobei diese komplexen Mechanismen
noch wenig verstanden werden.
Laparoskopischer Schlauchmagen
(Gastric Sleeve)
Die Magenschlauchoperation wurde als
erster Teil eines Zweistufenkonzeptes von
Gagner eingeführt. Bei superobesen Pa-
tienten (BMI > 60) beobachtete man bei
der Anwendung der biliopankreatischen
Diversion in Duodenal Switch Variante
eine nicht akzeptable Mortalität, sodass
der Magenschlauch als erster Schritt die-
ser Operation durchgeführt wurde. Dabei
beobachtete man eine nicht unbeträcht-
liche Anzahl Patienten, die bereits nach
Durchführung des Magenschlauches eine
gute Gewichtsabnahme zeigten und kein
weiteres Verfahren benötigten. Daraus
entwickelte sich dieses Verfahren zu
einer eigenständigen Alternative in der
bariatrischen Chirurgie. Die Operation
wird weiterhin bei Risikopatienten mit
hohem BMI oder hohem anästhesiologi-
schen Risiko angewendet. Das Verfahren
beinhaltet die starke Verkleinerung des
Magens um bis zu 80 % des Gesamtvo-
lumens, ohne dabei nachteilig auf die
Magenfunktion zu wirken. Durch eine
komplette Entfernung des Magenfun-
dus wird dieses Ghrelin produzierende
Areal entfernt, wodurch ein reduziertes
Hungergefühl entsteht. Neben dieser
hormonellen Wirkung wird vor allem
eine Restriktion der Nahrung durch die
Magenverkleinerung erreicht.
16
Nachteilig scheint eine Verstärkung oder
eine de novo Entwicklung eines GERD
zu sein, wobei dieser sich im mittelfris-
tigen Verlauf wieder zurückbilden kann.
Daher ist im Einzelfall dies als relative
Kontraindikation zu berücksichtigen. Bei
Patienten mit komplexen abdominel-
len Voroperationen sowie ungünstiger
intraabdomineller Fettverteilung liegen
jedoch die Vorteile dieses Verfahrens, da
keine Manipulation am Dünndarm nötig
ist und keine Anastomosen gebildet
werden müssen. Die Gewichtsabnahme
ist im mittelfristigen Verlauf mit dem Ma-
genbypass vergleichbar, jedoch fehlen
Langzeitresultate zu diesem Verfahren.
Sollte im Verlauf kein zufriedenstellen-
des Resultat für den Patienten erreicht
werden, kann in einem zweiten Schritt
ein malabsorptiveres Verfahren durch-
geführt werden. Zunehmend setzt sich
der Gastric Sleeve auch bei Patienten mit
einem BMI unter 50 als erste Wahl für die
chirurgische Behandlung der Adipositas
durch.
Bedeutung der Nachsorge
Die morbide Adipositas und deren Be-
gleiterkrankungen sind ein chronisches
Leiden, das sowohl vor einem bariat-
rischen Eingriff wie auch danach einer
multimodalen, lebenslänglichen Therapie
bedarf, um langfristig und nachhaltig zu
wirken. Nach einem Eingriff muss die
präoperativ begonnene Änderung des
Lebensstils konsequent weitergeführt
werden. Ein gesundes Essverhalten
ist dabei für den Langzeitverlauf ent-
scheidend. Durch die Beeinflussung
der hormonellen Achse nach bariatri-
schen Eingriffen fällt dies den Patienten
besonders in den ersten Monaten nach
dem Eingriff durch eine Veränderung des
Appetit- und Sättigungsgefühls leicht.
Die Patienten dürfen in diesen ersten
Monaten, in der dramatische Änderun-
gen der Essgewohnheiten, jedoch auch
des Selbstbildes geschehen, nicht sich
selber überlassen werden.
Neben dem Gewicht sind zahlreiche
weitere Faktoren zu berücksichtigen.
Gastrointestinale Symptome wie Übel-
keit, Regurgitation, Erbrechen, Koliken
und Dumpingsymptome müssen erfragt
werden. Der Verlauf der Komorbiditäten
muss kontrolliert werden und eine vor-
handene Medikation entsprechend ange-
passt werden. Sehr wichtig ist es auch,
die psychische Befindlichkeit nicht ausser
Acht zu lassen, da besonders diese sich
in der Zeit, in der eine Gewichtsstag-
nation oder sogar ein leichter Rebound
entstehen, problematisch zeigen kann.
Die Frequenz der Nachkontrollen ist nicht
einheitlich geregelt. Eine frühpostope-
rative Kontrolle sowie anschliessend
vierteljährliche Kontrollintervalle im ers-
ten Jahr sowie anschliessend halb- bis
jährliche Kontrollen in den ersten fünf
Jahren sind in den meisten Adipositas-
zentren üblich.
REHAB Basel
Zentrum für Querschnittgelähmte und HirnverletzteSchweizerisches Paraplegikerzentrum BaselIm Burgfelderhof 404012 Baselwww.rehab.ch
Das REHAB Basel ist eine hochspezialisierte Klinik für die Rehabilita tion von querschnittgelähmten und hirnverletzten Menschen nach Unfall oder Erkrankung. Patientinnen und Patienten werden direkt nach der Erstver-sorgung im Zentrumsspital auf die Überwachungsstation übernommen. Das REHAB Basel führt die einzige Wachkoma-Station der Schweiz.
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IMPRESSUMHerausgeber: Frehner Consulting AG, Unternehmensberatung für PR, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 60 80, info@frehner-consulting.com Gesamtleitung: Natal Schnetzer Produktion und Inseratemarketing: MetroComm AG, CH-9001 St.Gallen, Tel. +41 (0)71 272 80 50, info@metrocomm.ch Chefredaktor: Dr. Stephan Ziegler Redaktion: Felix Ruhl Fotos: Urs Flury, J.-J. Schaffner, zVg Projektkoordination Universitätsspital Basel: Jutta Pils Anzeigenleitung: Herbert Keller Gestaltung: Beatrice Lang. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit schriftlicher Genehmigung der MetroComm AG. August 2013
Universitätsspital BaselSpitalstrasse 21, CH-4031 Basel, Tel. +41 (0)61 265 25 25, info@unispital-basel.ch, www.unispital-basel.ch
18
«Ich fühle mich wie ein neuer Mensch»
Adipositas kann Betroffenen die Lust am Leben rauben. Ist eine Grenze über-schritten, kann eine bariatrische Operation die Rettung sein.
Frau J. will lieber nicht, dass ihr Name und ein Photo von ihr im «Ärztemagazin» er-scheinen. Keine Vorher-Nach-her-Photostrecke also, denn Frau J. hat unter ihrem alten Gewicht und ihrer früheren Figur gelitten und möchte nicht mehr daran erinnert werden. Die 50-jährige Frau war noch im letzten Jahr bei mittlerer Körpergrösse 122 Kilogramm schwer. Das hat ihr gesundheitlich stark zugesetzt, ihre Psyche in Mitleidenschaft gezogen und ihr Angst eingejagt, hinter ihrem Rücken würde über sie und ihr Aussehen gere-det.
Als der Leidensdruck zu gross gewor-
den war, sagte sich Frau J., dass es nun
an der Zeit sei, einen Schlussstrich zu
ziehen. «Meine Kleider haben mir nicht
mehr gepasst, ich hatte wegen mei-
nes Asthmas schwere Atemprobleme,
schnarchte nachts und schlief schlecht.
Im Flugzeug hatte ich Schwierigkeiten
mit den engen Sitzen. Und mit meinen
13 Jahren Berufserfahrung in Akutspi-
tälern war mir klar, dass dieses Überge-
wicht mit erheblichen gesundheitlichen
Gefahren verbunden ist. Mir hat mein
ganzes Leben keinen Spass mehr ge-
macht.»
Professionelle Hilfe
Als gelernte Pflegefachperson war sie in
medizinischen Fragen bestens informiert
und daher bereit, professionelle Hilfe
in Anspruch zu nehmen. Ihr Hausarzt
bestärkte sie darin und so wendete
sich Frau J. an das Universitätsspital
Basel. Dort wurde sie untersucht und
die Ernährungsberaterin Beate Nickolai
erarbeitete mit Frau J. einen individuel-
len Ernährungsplan. Als dieser nicht den
gewünschten Erfolg erzielte, war Frau J.
bereit für eine bariatrische Operation. Ihr
behandelnder Arzt, Dr. Tarik Delko, der
Spezialist für die Übergewichtschirurgie,
hatte ihr ebenfalls dazu geraten. «Nach
meiner Einschätzung ist ein solcher Ein-
griff im Alter von 50 Jahren weit weniger
riskant als in einem höheren Alter», sagt
Frau J. Es sei für sie ein ganz rationaler
Entscheid gewesen.
Es wurde ihr dann der Magen auf ein
Volumen von 30 Milliliter verkleinert
und ein Bypass zwischen Magen und
Darm gelegt. Die Operation verlief ohne
Komplikationen. Frau J. verbrachte noch
zehn Tage stationär im Spital, ging dann
nach Hause und machte eine höchst
erstaunliche Entdeckung: «Ich konnte nur
noch wenig essen und war bereits nach
kleinen Mahlzeiten satt. Mein Magen ist
jetzt einfach viel kleiner, das Sättigungs-
gefühl stellt sich rasch ein.» Und dann
geschah das, womit Frau J. nach einer
Vielzahl an Diäten, die alle nichts genutzt
hatten, schon nicht mehr gerechnet
hatte. Sie nahm ab. Kilo für Kilo. Ein
halbes Jahr nach dem bariatrischen
Eingriff wog sie bereits 34 Kilogramm
weniger. Und sie hat noch weitere Ziele.
Ihr Idealgewicht wäre 75 Kilogramm,
das will sie erreichen. Sie nimmt jetzt
zwar nicht mehr so rapide ab, aber dank
ihres von der Ernährungsberatung des
Unispitals ausgearbeiteten Planes hat sie
19
ihre Ernährung umgestellt, was weitere
positive Effekte hat.
Keine Schmerzen mehr
Früher hatte Frau J. für ihr Leben gern
Süsses gegessen. Das darf sie weiterhin,
aber nicht mehr im selben Mass. Frau J.
weiss nun, dass eine stark eiweisshal-
tige Nahrung für sie besser ist und isst
nun mehr Fisch und Fleisch, Eier und
Milchprodukte. Damit hat sie nicht nur
ihr Gewicht erheblich reduziert, sondern
auch ihren allgemeinen Zustand deutlich
verändert. Ihr Asthma hat sich gebessert,
ihr Mann ist nicht unzufrieden darüber,
dass das Schnarchen aufgehört hat. Frau
J. schläft nun ruhiger und ist psychisch
ausgeglichener als zuvor. Dazu kommt,
dass sie mit ihrem Körper nun wieder
zufrieden ist. «Ich trage jetzt wieder Klei-
dergrösse 48 und Schuhe mit Absätzen
bereiten mir keine Schmerzen mehr.
Ich bin heute viel beweglicher. Was soll
ich sagen, ich kann mein Leben wieder
geniessen.»
Mit dem Verlauf ihrer Betreuung am
Unispital Basel ist Frau J. sehr zufrieden.
Sie hatte stets das Gefühl, ausreichend
über alle Schritte informiert zu sein. Es
war immer jemand zur Stelle, um auf
Fragen und Wünsche zu reagieren. Frau
J. ist froh, dass sie sich für einen Aufent-
halt in Basel entschieden hat. Eigent-
lich wäre für sie, die im südbadischen
Landkreis Lörrach, also in Deutschland,
wohnt, das Universitätsspital Freiburg
im Breisgau zuständig gewesen. Doch
Freiburg liegt von Weil am Rhein aus, wo
Frau J. lebt, deutlich weiter entfernt als
Basel. Kam dazu, dass sie vom Zentrum
für Diabetes und Adipositas und allge-
mein vom Niveau des Unispitals Basel
viel Gutes gehört hatte und ihre Kranken-
versicherung die Kosten für die Behand-
lung in Basel übernahm.
Nach ihren guten Erfahrungen in Basel
kann sie das neue Zentrum für Diabetes
und Adipositas nur wärmstens emp-
fehlen und sagt, sie würde sich den
Fachpersonen dort jederzeit wieder gern
anvertrauen. Schliesslich haben sie ihr zu
etwas verholfen, mit dem sie schon nicht
mehr gerechnet hatte: «Ich fühle mich
wie ein neuer Mensch.»
20
Wann spricht man von Adipositas und
welche Folgen kann dies für Körper und
Psyche haben?
Von Adipositas Grad I spricht man ab
einem BMI von 30 kg/m2, ab einem BMI
von 40 kg/m2 von Adipositas Grad III.
Folgen davon können Diabetes mellitus
sein, Bluthochdruck, Herzkreislauferkran-
kungen sowie Erkrankungen des Bewe-
gungsapparates. Nicht selten ist mit Adi-
positas ein reduziertes Selbstwertgefühl
und -bewusstsein verbunden, Scham
und Minderwertigkeitsgefühle, Angst
und Depression können entstehen.
Warum scheitern viele Menschen daran,
ihr Gewicht durch Diäten zu reduzieren?
Oft sind Diäten nicht an individuelle
Gewohnheiten angepasst. Das kann
dann zu einer erneuten Gewichtszunah-
me nach Absetzen der Diät führen, wenn
keine grundlegenden Verhaltensverände-
rungen stattgefunden haben.
Was kann die wissenschaftlich fundierte
Ernährungsberatung leisten?
Wir nehmen eine akzeptierende Haltung
ohne Schuldzuweisung ein und arbeiten
intensiv mit Ärzten, Psychologen und
Bewegungsfachpersonen zusammen.
Neben der Aufklärung der Patienten
fördern wir vor allem deren Mitarbeit
und besprechen mit ihnen eine realisti-
sche Zielsetzung. Laut Literatur ist eine
Gewichtsreduktion von 5-10 % für ein
Jahr ein erfolgreiches Resultat.
Im BASEL-Programm (Behandlungs-
programm bei Adipositas mit den
Schwerpunkten Ernährungsverhalten
und Lebensstilveränderung mit Unter-
stützung einer Psychologin und einer
Fachperson vom ISSW – Institut für
Sport und Sportwissenschaft) beträgt
die durchschnittliche Gewichtsabnahme
innerhalb von fünf Monaten 6-8 kg mit
einer Schwankungsbreite von 0-15 kg.
Das heisst nicht, dass Personen ohne
Gewichtsreduktion am Kursende nicht
profitiert haben. Handlungsfelder kön-
nen sein: besseres Körperbild, bessere
Körperwahrnehmung, mehr Selbstbe-
wusstsein, Steigerung der körperlichen
Aktivität, Verbesserung der Mahlzeiten-
planung, Umgang mit Essattacken. Die
Teilnehmer schätzen den Austausch und
die gegenseitige Unterstützung in der
Gruppe sehr.
Wie sieht eine Ernährungsberatung
konkret aus und was kommt auf die Pati-
enten zu?
Nur motivierte Patienten haben Erfolg.
Daher ist es wichtig, dass sie unsere
Arbeitsweise kennenlernen und merken,
dass wir mit ihnen und nicht gegen sie
arbeiten. Viele haben eine langjährige
Karriere mit Versuchen der Gewichtsre-
duktion hinter sich und auf diesem Weg
auch schlechte Erfahrungen gemacht.
Typischerweise analysieren wir mit den
Menschen, wie sie essen und wie sie
sich bewegen. Es folgen Informationen
über Energiebedarf und realistische
Gewichtsreduktion, das Prinzip der
ausgewogenen Ernährung sowie Mög-
lichkeiten der Kalorienreduktion unter
Berücksichtigung der individuellen Ge-
wohnheiten. Wir zeigen Alternativen zu
einer kalorienreichen Ernährung auf und
planen bei Bedarf mit den Patienten die
Zusammenstellung ihrer Menus. Das Ziel
ist es, dass Patienten selbstbestimmt ihr
Ernährungs- und Bewegungsverhalten
langfristig ändern. Dabei thematisieren
wir auch Strategien für den Umgang mit
Rückschlägen, welche normal sind.
«Nur motivierte Patienten haben Erfolg»
Ernährungsberaterin Beate Nickolai zeigt die Chancen auf, mit professioneller
Hilfe die Adipositas in den Griff zu bekommen.
21
Wie unterstützen Sie die Menschen nach
einer bariatrischen Operation?
Die Unterstützung beginnt schon lange
vor einer bariatrischen Operation. Ob-
wohl die Patienten im Voraus geschult
werden, können sie sich nicht gut vor-
stellen, dass sie nach der Operation nur
einen Bruchteil der bisherigen Menge
essen können, dass sie etwa nach einem
halben Becher Joghurt restlos satt sind.
Ignorieren die Patienten das Sättigungs-
gefühl, kann dies zu Beschwerden wie
Erbrechen, Unwohlsein oder Bauch-
schmerzen führen. Eine Massnahme
besteht darin, Essen und Trinken zu
trennen, d. h. Trinken bis 15 Minuten vor
der nächsten Mahlzeit und erst wieder 30
Minuten nach der Mahlzeit. Wichtig ist es
zudem, langsam zu essen. Die Patien-
ten müssen sich mindestens 20 bis 30
Minuten Zeit nehmen für eine Haupt-
mahlzeit, auch wenn die Menge nur
ein Achtel bis ein Viertel der bisherigen
Portion ausmacht. Es gelten auch andere
Prioritäten. Für die Zeit unmittelbar nach
der Operation ist es gut, die Mahlzeit mit
der Proteinkomponente zu beginnen und
Gemüse oder Salat nur dann zu essen,
wenn im verkleinerten Magen noch Platz
ist. Ausserdem müssen täglich Multivita-
min- und Mineralstoffpräparate einge-
nommen werden.
Bei Diäten kommt es oft zu Rückfällen.
Wie ist das nach bariatrischen Operati-
onen?
In der Regel verlieren die Menschen
in den ersten ein bis zwei Jahren viel
Gewicht. Dann kommt es häufig zu einer
erneuten Gewichtszunahme, jedoch
normalerweise weit unter dem ursprüng-
lichen Ausgangsgewicht. Gründe dafür
können sein, dass sich die alten Ge-
wohnheiten wieder einschleichen, dass
das stimmungsabhängige Essen wieder
eine grössere Rolle spielt. Es braucht
daher eine lebenslängliche Begleitung.
Die Operation ist eine Garantie für eine
Gewichtsreduktion zu Anfang, jedoch
keine Garantie, dass das Gewicht redu-
ziert bleibt. Das braucht auch weiterhin
die aktive Mitarbeit der Patienten.
22
Diabetes als kardiovaskulärer Risikofaktor
Das USB untersucht, inwiefern sich die frühzeitige Diagnostik und Therapie von Diabetes präventiv auf Störungen der Herzkranzgefässe auswirkt.
Diabetes und koronare Herz-krankheit (KHK) bilden ein komplikationsträchtiges Duett. Oft wird vom Diabe-tes gar als KHK-Äquivalent gesprochen. Diese Tatsache, obwohl nicht unumstrit-ten, ist von umso grösserer Bedeutung, da weltweit die Prävalenz des Diabetes mellitus (Typ 2) ansteigt. Wir sind und werden so-mit mit einer Epidemie des Diabetes und der koronaren Herzkrankheit konfrontiert. Akzentuiert wird diese Prob-lematik durch die Überalte-rung der Bevölkerung.
Insgesamt haben Diabetiker ein 2- bis
4-fach erhöhtes kardiovaskuläres Mor-
talitätsrisiko im Vergleich zu Nicht-Dia-
betikern. Erschwerend wirkt in diesem
Zusammenhang die asymptomatische
oder stumme KHK, die bei Diabetikern
häufiger vorkommt als bei Nicht-Diabeti-
kern. Je nach zusätzlicher Risikokonstel-
lation weisen 6-22 % der Diabetiker eine
stumme KHK auf.
Stumme Infarkte als Alarmzeichen
Kürzlich konnten wir zeigen, dass die
Prävalenz der stumm abgelaufenen
Myokardinfarkte bei Diabetikern höher
ist als bei Nicht-Diabetikern und bei über
20 % der Patienten vorliegt, die ohne
bekannten Myokardinfarkt für eine Myo-
kardperfusionsszintigraphie zugewiesen
wurden. Eine bereits früher von Kwong
et al. durchgeführte Studie erbrachte den
Nachweis, dass diese stumm abgelau-
fenen Myokardinfarkte bei Diabetikern
auch eine prognostische Bedeutung
haben. In dieser Studie wiesen 28 % der
107 untersuchten Patienten ein infarktty-
pisches Narbenmuster auf. Die Diabe-
tiker mit stummem Infarkt hatten ein
4-fach höheres Risiko, ein kardiovaskulä-
res Ereignis zu erleiden, als solche ohne
Hinweise auf durchgemachten Infarkt. In
Michael Zellweger
einem anderen Patientenkollektiv konn-
ten wir zeigen, dass der Diabetes ein
unabhängiger Prädiktor einer prognos-
tisch relevanten stummen Ischämie bei
Patienten ohne vorbekannte KHK ist.
Weiterhin sind in diesem Zusammen-
hang noch viele Fragen offen:
Sollen alle Typ-2-Diabetiker auf eine
koronare Herzkrankheit hin gescreent
werden? Muss eine allfällig stumme
Herzkrankheit gleich therapiert werden
wie eine symptomatische? Soll im Falle
einer Therapie konservativ oder invasiv/
interventionell (Revaskularisation) vorge-
gangen werden?
Um diesen Fragen auf den Grund zu
gehen, haben wir die TIME-DM-Studie
geplant (Trial of Invasive versus Medical
therapy of Early coronary artery disease
in Diabetes Mellitus). Das erste Ziel der
Studie war, nach einer stummen koro-
naren Herzkrankheit bei asymptomati-
schen diabetischen Patienten mit hohem
kardiovaskulären Risikoprofil zu suchen.
Insgesamt wurden so 400 Diabetiker
mittels Myokardperfusionsszintigraphie
untersucht. Das zweite Ziel der Studie
bestand darin, die zwei Therapiestra-
tegien bei Patienten mit stummer KHK
23
zu vergleichen. Diese Patienten wurden
randomisiert: entweder in die Gruppe
mit optimaler medikamentöser Thera-
pie oder dann in eine zweite Gruppe
mit einer weiteren invasiven Abklärung
und wenn möglich Revaskularisation
zusätzlich zur medikamentösen Therapie.
Sowohl die Patienten ohne Hinweise
auf eine KHK wie auch die randomi-
sierten Patienten wurden zwei Jahre
nach Einschluss in die Studie nochmalig
untersucht. Den primären Endpunkt der
Studie stellen Tod, Myokardinfarkt oder
Revaskularisation (MACE) dar. Szinti-
graphische Resultate wie das Vorliegen
einer Ischämie oder einer neuen Narbe
wurden als sekundäre Endpunkte defi-
niert.
Screening-Tests könnten Hinweise
liefern
Die letzten Patienten hatten ihren Zwei-
jahres-Follow-up Ende 2012. Momentan
laufen die Auswertungen der Studie und
wir vergleichen die drei Patientenpopu-
lationen hinsichtlich der eben genannten
Endpunkte.
Wir hoffen, mit unserer Studie beant-
worten zu können, ob asymptomatische
Hochrisikodiabetiker von einem Scree-
ning-Test profitieren können. Sofern
dies der Fall wäre, müsste später die
Frage beantwortet werden, wie häufig
ein solcher Screening-Test durchgeführt
werden müsste («Garantiedauer» eines
normalen Tests?).
Weiter wird sich zeigen, ob zusätzlich zu
einer optimalen medikamentösen The-
rapie ein invasives Vorgehen Vorteile für
die Patienten bringt. Zu einem späteren
Zeitpunkt werden sicherlich auch Aspekte
wie die Lebensqualität der Studienteil-
nehmer evaluiert werden. Daraus dürften
interessante Erkenntnisse erwachsen, ist
es doch heikel, asymptomatische Pati-
enten zu screenen mit der Möglichkeit,
dass damit eine Untersuchungs- oder
Therapiekaskade ausgelöst wird, die
zum Zeitpunkt des Tests für die Patienten
hinsichtlich Symptomatik keine positiven
Effekte mit sich bringt.
Unabhängig von diesen Überlegungen,
die bereits bei den Endorganschäden des
Diabetes ansetzen, ist den Diabetikern
hinsichtlich kardio-vaskulären Erkran-
kungen besondere Aufmerksamkeit zu
widmen, dies vor allem bei den medi-
kamentösen Möglichkeiten im Rahmen
der Primär-/Sekundärprävention. Weiter
kommt in diesem Zusammenhang der
Primärprävention hinsichtlich Über-
gewicht gerade im Jugendalter eine
Schlüsselrolle zu.
Gelänge in diesen Gebieten ein Durch-
bruch, dürften sowohl die Prävalenz des
Diabetes (Typ 2) wie auch die der kardio-
vaskulären Erkrankungen rückläufig sein.
24
Metabolismus und Immunologie –
Immunometabolismus
Metabolismus und Immunologie sind sowohl auf systemischer wie zellulä-rer Ebene eng verknüpft. Ein profundes Verständnis dieser Interaktionen hat enormes klinisches Potenzial, durch therapeutische Manipulation sowohl Immunzell-intrinsische Funktionalitäten (z. B. Impfantworten) wie auch immu-nologisch beeinflusste metabolische Set-points (z. B. Insulinresistenz) zu be-einflussen.
Christoph Hess
Am Beispiel des Blutzuckers kann man
sich gut die Regelkreis-Architektur vieler
metabolischer Prozesse vor Augen
führen. Ist der Blutzucker zu hoch, wird
von den ß-Zellen des Pankreas Insulin
ausgeschüttet, was zu vermehrter Zucker-
Aufnahme im Gewebe führt. Analoge
Regelkreise sind auch bei Immunantwor-
ten ersichtlich. Interessant im Kontext
des Immunometabolismus ist nun die
Tatsache, dass Elemente der jeweiligen
Regelkreise von beiden biologischen
Systemen geteilt werden und diese so
kooperieren und ihre Funktionalitäten
koordinieren: Entzündungsmediatoren
wie TNF- oder IL-1 beispielsweise
inhibieren Insulin-Signale; gesättigte
Fettsäuren werden von Immun-Zell
Rezeptoren gebunden und aktivieren
das Immunsystem. Metabolismus und
Immunität sind also via gemeinsame
Regulations-Achsen verknüpft und in
ihrer Funktion aufeinander abgestimmt.
Am Beispiel des Fettgewebes lässt sich
dies gut illustrieren:
Die zentrale Funktion des weissen
Fettgewebes ist das Speichern von
Energie. Die Aufnahme und Freisetzung
von Energie wird via Insulin-Signale
vermittelt. In der oben beschriebenen
Regelkreis-Architektur werden Verän-
derungen der Zucker-Konzentration
(Stimulus) von den -Zellen detektiert
(Sensor), es kommt zur Sekretion von
Insulin. Im Fettgewebe führt Insulin zur
vermehrten Aufnahme von Zucker und
Fettsäuren, deren Speicherung – und
zur Blockade der Lipolyse. Interessan-
terweise sind Immun-Zellen auch bei
gesunder Ernährung und Normalge-
wicht im physiologischen Fettgewebe
in grosser Zahl vorhanden (ca. 10 % der
Zellularität!). Dort sind sie, via parakrine
Mechanismen, aktiv an der Regulation /
Aufrechterhaltung der Insulin-Sensitivität
von Adipozyten beteiligt (Achse: Immun-
systemÆMetabolismus). Ernährung im
Überfluss überfordert nun Adipozyten
bei der Aufnahme und Speicherung
von Zucker und Fett. Zellulärer Stress
ist die Folge, es kommt zur vermehrten
Produktion von entzündlichen Zytokinen
wie TNF- und IL-1 durch die Adipozyten
(Achse: MetabolismusÆImmunsystem).
Gleichzeitig stimulieren Fettsäuren die
Immunzellen direkt zur Freisetzung von
inflammatorischen Zytokinen (Achse:
MetabolismusÆImmunsystem). Über
die Zeit verändern sich dadurch die
Zusammensetzung und Funktionalität
der Immunzellen im Fettgewebe, diese
werden von immunregulatorischen zu in-
flammatorischen Zellen, es entstehen ein
chronisch entzündliches Milieu und eine
immunologisch vermittelte Insulin-Resis-
tenz (Achse: ImmunsystemÆMetabolis-
mus). Damit etabliert sich in gegensei-
tiger Interaktion von Metabolismus und
Immunsystem ein neuer metabolischer
Set-Point. Dieses Beispiel illustriert, wie
Metabolismus und Immunsystem (unter
gemeinsamer Verwendung modularer
Strukturen) eng kooperieren.
Ohne Metabolismus keine Immunologie
Immunometabolismus beschreibt
einerseits die systemische Interaktion
/ Kooperation von Metabolismus und
Immunologie, umfasst aber auch die
Regulation des Immunzell-intrinsischen
Metabolismus – und wie der Immunzell-
25
intrinsische Metabolismus die Funktio-
nalität der Zelle diktiert. Immunzellen
umfassen eine heterogene Gruppe von
Zellen, welche im steady-state ruhig, bei
entsprechender Stimulation aber sehr
rasch hochaktiv werden können. Die
Aktivierung von Immunzellen beispiels-
weise im Kontext einer Infektion bewirkt
die rasche Hochregulierung einer Vielzahl
von Genen – es entstehen entsprechend
neue Funktionalitäten.
Charakteristisch für den metabolischen
Zustand von nicht-aktivierten Immunzel-
len ist die oxidative Phosphorylierung
(OXPHOS) – d. h. die vollständige Oxidie-
rung von Zucker, Lipiden und Eiweissen
im Krebszyklus und Generation von ATP
entlang der mitochondrialen Atemkette.
Im Rahmen der Immunzell-Aktivierung
kommt es zu einem raschen und dra-
matischen Wechsel des Metabolismus,
charakterisiert durch einen raschen
Switch von OXPHOS zu Glykolyse.
Dieser grundlegende Wechsel des me-
tabolischen Programms ermöglicht den
Zellen ATP-Produktion bei gleichzeitigem
Bereitstellen der biologischen Bausteine,
welche für Zellproliferation und Aufbau
von Effektor-Funktionalität nötig sind.
Wie der Immunzell-Metabolismus deren
Funktion ermöglicht – und wann diesen
diktiert – ist nebst der systemischen
Interaktion von Metabolismus und Im-
munsystem das zweite Forschungsfeld
des Immunometabolismus.
26
Kontakte Diabetes – und Adipositaszentrum
Universitätsspital BaselSpitalstrasse 21 / Petersgraben 4
4031 Basel
Zentrale: 061 265 25 25
www.unispital-basel.ch
Chefarzt Diabetologie, Endokrinologie und MetabolismusProf. Dr. med. Marc Donath
Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78
Email: endo@usb.ch
Diabetes-SprechstundeAdipositas (Übergewicht)-SprechstundeLeitung: Dr. med. Fabian Meienberg
Anmeldung Sekretariat: 061 265 50 78
Email: endo@usb.ch
Bariatrische Sprechstunde (Adipositaschirurgie)Leitung: Dr. med. Tarik Delko
Adipositas Sprechstunde
jeweils Dienstag,
Anmeldung unter nicole.guarino@usb.ch
oder Tel. 061 265 73 65
Für nähere Informationen können Sie
sich auch direkt an unsere bariatrischen
Chirurgen wenden tarik.delko@usb.ch,
Tel. 061 328 68 67
Universität Basel, Sport- und Bewegungsmedizinische SprechstundeLeitung:
Prof. Dr. med. Arno Schmidt-Trucksäss
Anmeldung Sekretariat:
Karin Sturm
Tel. 061 377 8741; Fax: 061377 8742
Email: sportmedizin-issw@unibas.ch
Internet: issw.unibas.ch/ambulatorium/
kontakt-anmeldung/ > Anmeldeformular
Institut für Sport- und Sportwissen-
schaften ISSW – Bereich Sport- und
Bewegungs medizin
Praxisstandort:
St.Jakob-Arena
(Eishalle, Nordseite, Souterrain)
Brüglingen 33
Postadresse:
Birsstrasse 320 B, CH-4052 Basel
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