anästhesiologische versorgung von verbrennungen im ... · cooled thermal injury. j trauma 1981...
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Anästhesiologische Versorgung von Verbrennungen im Säuglings- und
KleinkindalterT. Fischer, Kinderunfallzentrum, Kinderkrankenhaus Park Schönfeld GmbH,
Klinikum Kassel
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Statistik Verbrennungenim Jahr 2006 wurden 1910 schwerbrandverletzte Patienten in den deutschen Zentren behandelt490 davon waren Kinder unter 14 Jahrenz. Zt. existieren in Deutschland 38 Zentren zur Behandlung schwerbrandverletzter Patienten
mit 123 Betten für Erwachsene16 Zentren sind spezialisiert auf die Behandlung schwerbrandverletzter Kinder mit insgesamt 44 Betten
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Vergleich Luftrettungs- zu Verbrennungszentren
Kontaktaufnahme zur Verbrennungszentrale
Feuerwehrleitstelle HH 040/2882-3998HH 040/2882-3999
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Prioritäten in der Versorgung traumatisierter Patienten (Kinder)
Stabilisierung der kardiorespiratorischen FunktionReihenfolge der Interventionsbedürftigkeit• Externe Hämorrhagien• Verletzung grosser Gefäße• Retroperitoneale Verletzung• Intraperitoneale Verletzung• Intrakranielle Verletzungen• Verbrennungen und Weichteilschäden
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Vermeidbare ? Mortalität des kindlichen Trauma
Respiratorisches Versagen45% d. Fälle pre-hospital
Intrakranielle Hämorrhagie 51% d. Fälle inhospital
Inadequät therapierte Blutung (abdominal)40% d. Fälle inhospital
Dykes et al., 1989 Evaluation of pediatric trauma in Ontario
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Mehrere Probleme bedenken !
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Was ist das Problem der Verbrühung/Verbrennung ?
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Zielsetzung: optimale Therapie und Ergebnis !!!
Akutphase und chirurgische Rekonstruktion
Primärversorgung am Unfallort !
Rehabilitation
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WIE DEFINIERT SICH VERBRENNUNG ?
3 jähriger Patient mit heissen Wasser überschüttet
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Verbrennungs-tiefe
I° Grades : Erythem, betrifft nurEpidermis
II° Grades : Epidermis + Dermis,Blasenbildung
III° Grades : gesamte Hautschicht, keine Durchblutung, Narbenbildung
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Unterschiede Erwachsene vs. Kinder
Chronische Erkrankungen (DM)
Vaskuläre Degeneration, KHK
Pulmonale Einschränkung (COPD)
Eingeschränkte Nierenfunktion
„Skin aging“
Verhältnis Körperoberfläche-Körpermasse(630 cm² /kg vs. 260 cm²)
Höhergradige Hautschädigung bei geringerer SchädigungsintensitätHautdicke (0,56 mm vs. 2,5 mm)
Geringere Fallzahlen, geringe Kenntnisse über V-krankheit im Kindesalter
Integration der Therapie in Erwachsenenzentren/ fehlende Infrastruktur
Verbrühung im Kleinkindalter erreicht ihre endgültige Tiefe nach 3 –5 Tagen
„bei der Beurteilung einer Verbrennungswunde wird die Flächenausdehnung
meist überschätzt und die Tiefenausdehnung meist
unterschätzt“
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Verbrennung -Verbrühung (70% d. Fälle Kinder, 10%
Erwachsene)unterschiedliches Muster von I°-III°Grades
bedeckte Körperteile stärker betroffenölige Flüssigkeiten höhere Temp. als Wasser ( ~ 70°C), längere Kontaktzeitvornehmliche Lokalisation an den Extremitäten, Gesicht und ventraler Rumpf (Wasserkocher)Verbrühungen mit heissen Öl bis 170°C, Teer 204 – 260° CMöglichkeit der körperlichen Mißhandlung bei Kindern
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Immersionsverbrühungen
scharfe Demarkationsliniekeine Spritzeruniforme TiefeHände, Füße, Genitalregionbetroffen
“Handschuh-” oder“Strumpf-” muster
Pathognomonisch !
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Verbrennung – Bsp. HausbrandVerbrennung (20% d. Fälle Kinder,
60% d.F. Erwachsene
Kontaktverbrennungen (Feuer, Glut..) meist drittgradige Hautschädigung
Alkoholisierte Patienten
Cave CO-Intoxikation
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Kohlenmonoxid (CO)200 – 300 fach höhere Affinität zu Hämoglobin und CytochromSchlechte klinische Einschätzung
CO-Gehalt Grad der Intoxikation Symptome
5% Eingeschränkte Motorik
20% Milde Kopfschmerzen, Sehstörungen,Verwirrtheit
30% Moderate Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie
40-60% Moderat-schwere Herz-Kreislaufstörungen, Bewußtseinsverlust
> 60% Schwere Koma, Krampfanfälle, Tod
FiO2, Sauerstoffkonz. Halbwertszeit21% 5 h
100% 90 minHBO 2 -3 atm 30 min
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Verbrennung - StarkstromStarkstromverbrennungen
Hautläsionen nur die „Spitze des Eisberges“tiefe Nekrosen mit erforderlichen Debridement und z.T. AmputationenAusgeprägte Myolyse, akutes Nierenversagen („Crush-Niere“)Kardiale Beteiligung (CK, CK-MB, Troponin I, Echo)
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Verbrennungskrankheit I Historische Aspekte
19tes Jh. Volumenverlust und Hämatokritanstieg; 1897 erste Empfehlung einer Flüssigkeitstherapie (Cockshott et al., 1956)
deutliche Flüssigkeit- und Elektrolytverluste (Underhill et al., 1921)
Bestimmung der verbrannten KOF(Lund et Browder, 1944)
Hypovolämie durch Flüssigkeitsverschiebung (Cope et al., 1946)
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Lokale ÖdembildungLandis-Starling Gleichung/ Hypothese einer Glykokalix
BlutGewebe
PcPif
µif µp
Kf
Jv
JL
endothelial cell
flowing blood
plasmamembrane
dynamicequilibrium
cell attachedglycocalyx ~ 70 nm
Endothelial Surface Layer
adsorbed proteins,glycosaminglycanes
300 - 1000 nm
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Lokale ÖdembildungLandis-Starling Gleichung/Glykokalix
BlutGewebe
PcPif
µif µp
Kf
Jv
JL
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Verbrennungskrankheit =
Volumenverschiebung =
Verbrennungsschock
schnelle lokale Ödembildung ( ca. 30 Minuten ) und Hypovolämie ( bis 24 h postburn )
vermindertes Plasmavolumen, Hämatokritanstiegvermindertes Herzzeitvolumen
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Prognose der Verbrennungskrankheit
„Zeitintervall zwischen Unfall und Therapie,
sowie einer suffizienten Herstellung der
Kreislauffunktion“
Barrow et al., Early fluid resuscitationimproves outcome in severly burned children.Resuscitation 2000: 45, 91-96
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Einfluß aufMyokardiale Funktion
Eingeschränkte Ventrikelkontraktilität (R > L)(Baxter et al., 1968; Sugi et al., 1988)
Troponin-I Anstieg nach Verbrennung > 18% KOF
Pulmonale Funktionkein erhöhtes alveolokapilläres Leakage nach Verbrennungen < 40% KOFohne Inhalationstrauma kein Lungenödemsekundär infolge der Hypoproteinämie und reduz. LV-Funktion bei ausgedehnter Volumentherapie
Frühzeitige Intubation
Initial hohes O2-Angebot
keine ausgedehnten Bronchiallavagen
keine Steroide syst.
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Warum ein Problem ?
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Therapie vor Ort
Unterbrechen der Ursache ohne behandelnde Personen zu gefährdenEntfernen der heissen/brennenden KleidungZirkulär angebrachte Dinge entfernenSofortiges, moderates Kühlen – kein EisCave Hypothermie, schlechtes OutcomeChemische VerbrennungCave Selbstschutz
Primärversorgung am Unfallort !
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Kühlen - nein !
Kühlen - kontraKühlen mit Wasser < 10°C deletärVenter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007
Kein Effekt bei geringer zeitlicher Verzögerung Demling et al., The effect of the immediate and delayed cold immersion on burn oedema formation and resorption. J Trauma 1979; 19:5-60
Keine Standardisierung der TherapieO`Neill et al., Inadequacies in the first aid management of burns presenting to plastic surgery services. Ir Med J 2005
Thermoregulation des Kleinkindes/Kindes
Kühlen - proKühlen mit Wasser 16 - 18°CVenter et al., Cooling of the burn wound: the ideal temperature of the coolant. Burns 33(7); 2007DeCamara et al., Ultrastructural aspects of cooled thermal injury.J Trauma 1981Lokale Kühlung mit 15 - 20°C wenn VKOF < 20% und Tiefe I-II°Gregory et al., Klinikarzt 2005Sofortige Kühlung reduziert Ödementwicklung Demling et al., 1979
Reduktion an TransplantationenNguyen et al., The importance of immediate cooling - a case series of childhood burns in Vietnam. Burns 2002
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Therapie vor OrtVitalfunktionen stabilisieren/erhalten
Atmung Inhalationstrauma durch Gas/Hitze/Rauch
Immer maximales O2-Angebot, wg. möglicher CO-Intoxikation, Cave Cyanidintoxikation (Na-Thiosulfat 150-250mg/kg; Hydroxycobalamin)? Frühzeitige Intubation bei Verletzungen im Gesichtsbereich, Rachenraum und eingeschränkter Bewußtseinslage GCS < 7, keine BronchiallavageKeine SteroideHWS-Immobilisation bei Explosionen oder Verkehrsunfälle berücksichtigenAtemexkursionen bei zirkulären Verbrennungen am Thorax für evtl. Escharotomie beachten
Primärversorgung am Unfallort !
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Therapie vor OrtVitalfunktionen stabilisieren/erhalten
Zirkulationschwierige Überwachung der Hämodynamik, da Blutdruckmanschette etc. nicht positionierbarAusreichende Volumentherapie über großlumige Zugänge
4 ml/kg/% KOF + 4/2/1 Regel
initial Kristalloide, > 24 h Kolloide einsetzbarbei Erwachsenen > 20% KOF
Kinder > 10% KOFKinder <4 J. > 5% KOF
Keine Antibiotika prophylaktisch
Primärversorgung am Unfallort !
Ringer-Acetat 10 ml/kg/h
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Therapie vor OrtVitalfunktionen stabilisieren/erhalten
Schmerztherapieadäquate Schmerztherapie reduziert „stress response“, vermindert
periphere Vasokonstriktion
Ketamin 0,5 – 1 mg/kg i.v.5 mg/kg i.m.10 mg/kg rectal
bei spontan atmenden Patienten, Cave Hypersalivation (Glycopyrrolat, Atropin)
Opiate (Fentanyl 1 – 3 µg/kg, Piritramid 0,05 mg/kg)
Primärversorgung am Unfallort !
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Indikationen zur Verlegung in ein (Kinder)-SBV-Zentrum
Verbrennungen 2. oder 3. Grades mit Lokalisation im Gesicht, Hand, Fuß oder Anogenital
Schwere Inhalationstraumata
Verbrennungen 2. Grades > 10% KOFVerbrennungen 3. Grades > 5% KOF
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Warum ist die Verbrennungskrankheit lebensbedrohlich ?
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Verbrennungsschock
...ist ein komplexer Prozeß einer zirkulatorischen und mikrozirkulatorischen Dysfunktion, welche nicht nur durch ausschliessliche Volumensubstitution beherrscht werden kann. Schwere Verbrennungen führen über den Volumenmangel, Gewebeschädigung zu einer Aktivierung pro- und inflammatorischer Mediatoren, welche zu einem Anstieg des systemischen und pulmonalvaskulären Widerstand führen und eine myokardiale Depression erzeugen. (Settle et al., 1987; Demling et al., 1978; Baxter et al., 1966)
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A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Holm et al., Burns 30 (2004)
Flow-Phase
Ebb- Phase
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FlüssigkeitsmanagementKolloidale Infusionsstrategien
Evans 1952 1 ml/kg/% Kristalloide + 1 ml/kg/% TBSA KolloideBroke 1953 1,5 ml/kg/% Ri-Lactat + 0,5 ml/kg/% TBSA KolloideSlater 2000 ml Ri-Lactat + 75 ml/kg FFP
Butenandt, M 5 ml/kg/%VKOF „Verbrennungslösung“Tischer, Leipzig 3 – 6 ml/kg/%VKOF (160 mval Na+ + 2g Alb/kg)
Kristalloide InfusionsstrategienKristalloide InfusionsstrategienParkland Parkland 4 ml/kg/%VKOF Ri4 ml/kg/%VKOF Ri--Acetat !!!!Acetat !!!!Modified Brooke Modified Brooke 2 ml/kg/%VKOF Ri2 ml/kg/%VKOF Ri--AcetatAcetatCincinnati Shriners Hos.Cincinnati Shriners Hos. 4 ml/kg/% VKOF Ri4 ml/kg/% VKOF Ri--Lactat Lactat
+ 50 mval NaHCO+ 50 mval NaHCO3 3 + 1500 ml/m+ 1500 ml/m²²KOF RiKOF Ri--LactatLactat
Hypertone KochsalzlösungenMonafo 1970 1,8 % Kochsalzlösung ( 30 ml/h )Mod. Warden Ri-Lactat + 50 mval NaBi (30–50 ml/h)Meuli, Zürich 4 ml/kg/%VKOF HEL-Lsg
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Unfallort
Ringer-Acetat 10 ml/kg/h
+ zusätzl. Substitution
Basisbedarf4-2-1 RegelHalbelektrolytlsg.+ 5%G
4 ml/kg/%KOFVollelektrolytlsg
HEL
BlutprodukteVollelektrolytlsg
Basisbedarf4-2-1 Regelparenterale Ernährung80 – 100 kcal/kg/KG
2 ml/kg/%KOFVollelektrolytlsg
HEL
BlutprodukteHaes 6%
BlutprodukteHaes 6%
Vollelektrolytlsg
ZVD 12 – 14 mmHgZVS 60 – 70%
MAD 40 – 70 mmHgDiurese 1 – 2 ml/kg/h
bis 24 h bis 48 h
Flüssigkeitstherapieim Kindesalter
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L.G., 8 J., 30 kg, 50% KOF
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 std 1 std 2std 4std 8 std 16 std 24 std 36 h 48 h 60 h 72 h
Zeit
ml/m
mHg
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
CI
8 ml/kg/%KOF 3 ml/kg/%KOF
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Problem: Inhalationstrauma und ARDS
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Problem - zusätzlich
Beatmungsinduzierte Schäden durch:Überdehnung der ventilierten Lungenareale (Volutrauma)Ständige Eröffnung und Verschluss atelektatischer Bezirke (Atelektrauma)Schädigung des Lungengewebes durch hohe Spitzendrücke (Barotrauma)
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Lungenprotektive Beatmung
Gentle VentilationTidalvolumina: 4-6 ml/kgPmax < 30 mbarPermissive Hyperkapnie (?)
Konzept der offenen LungeAlveoläre RekrutierungPEEP
Lachmann B., Open up the lung and keep the lung open., IntensiveCare Med 1992
ÕPermise Hyperknie
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„Wer Schmerz erlitten, der erinnert sich daran“
Zentraler Bestandteil –adäquate Schmerztherapie
Hoher Analgetikabedarf-Opiate-Clonidin-regionale Anästhesieverfahren
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S-Ketamin + Propofoln=40; 3,2 ± 2,2 Jahre
Propofol 2,5 mg/kg vs. Propofol 1,5 mg/kg + S-Ketamin 0,5 mg/kg
P (n=20) PK(n=20)
Apnoe 3 0
Intubation 2 2
Bewegung 3 5
Erbrechen 1 0
Sekretion 0 1
Erholung (min) 9,3±4,9 11,8 ±7,1
Effects of low dose ketamine before induction on propofol anesthesia for pediatricTomatir et al., Ped Anesth 14,2004
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Take home – Analgosedierung bei schwerbrandverletzten Kinder
„Durchführung der Analgosedierung eine einem Anästhesisten vergleichbare Kompetenz in der Beherrschung der spezifischen Nebenwirkungen und Methoden“ (DGAI, DGKJ)Analgosedierung wird durch einen gesondert eingesetzten Arzt durchgeführtDer durchführende Arzt muss in der Sicherung der Atemwege –Maskenbeatmung und Intubation - ausgebildet sein, keine Zeit wg. HypoxietoleranzDie Ausstattung des Eingriffsraumes muss für die Sicherung der Vitalfunktionen geeignet seinAnalgosedierung beim schwerbrandverletzten Kind mit zunehmender Therapiedauer schwieriger, häufig Kinder < 2.Lj.Propofol und Midazolam sind keine Analgetika !
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Neuromonitoring
EEGTranskranieller DopplerMRT/CCTNear Infrared Spectroscopy (NIRS)
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Zusammenfassung Verbrennung/Verbrühung im Kindesalter
Priorität der BegleitverletzungenAdäquate SchmerztherapieAusreichende Volumentherapie VEL, ggf Einsatz von KatecholaminenGgf. Intubation und Beatmung bei GCS < 7, Gesichtsbeteiligung, InhalationstraumaTemperatur haltenHäufig begleitende Infektion der Atemwege
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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Ergebnisse der Reanimation im Kindesalter
Studie Patienten Kollektiv Entlassen aus KH
Hazinksi et al. 1994 30 Nicht im KH 0%
Mogayzel et al. 1995 152 Nicht im KH 9,5%
Ronco et al. 1995 63 Nicht im KH 9,5%
Diekmann et al. 1995 65 Nicht im KH 3%
Hickey et al. 1995 95 Nicht im KH 26%
Kusima et al. 1995 34 Nicht im KH 15%
Schindler et al. 1995 101 Nicht im KH 15%
Sirbaugh et al. 1999 300 Nicht im KH 0%
Bhende et al. 1995 40 Nicht im KH 5%
Schwenzer et al. 1993 42 Im KH 50%
Pickert et al. 1994 92 Im KH 10%