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Dank moderner CAD/CAM-gestützter Fertigungs-technologien kann der implantatprothetische Be-handlungsablauf zwischen Zahnarzt, Zahntech-niker und Patient optimiert und zugleich einesehr hohe Präzision erreicht werden. Das Autoren-team beschreibt im Folgenden mögliche digitaleFertigungsvarianten für implantatprothetischeRestaurationen.

In der dentalen CAD/CAM-Technologie gab es inden vergangenen Jahren erhebliche Entwicklungs-sprünge. Mittlerweile wird sie routinemäßig imimplantatprothetischen Behandlungsablauf einge-setzt [1,14]. Für die Herstellung der Suprakonstruk-tion haben sich zwei Vorgehensweisen etabliert:1. Chairside-Systeme mit intraoraler Datenerfas-

sung und praxisseitiger Konstruktion 2. Speziell auf das Dentallabor zugeschnittene

CAD/CAM-Systeme mit den Optionen der In-house-Fertigung und dem Outsourcing an zen-trale Fertigungsstätten

Je nach Indikation und Komplexität der geplan-ten implantatprothetischen Versorgung eröffnensich dem Zahnarzt durch eine vorausschauendeZusammenarbeit (Backward Planning) mit demZahntechniker verschiedene Möglichkeiten, denimplantatchirurgischen Eingriff vom Ablauf heranzupassen und individuell für den Patienten zuoptimieren.

EinzelzahnversorgungDie Sofortimplantation hat sich als zeitsparendesund den Behandlungsumfang reduzierendes Ver-fahren bewährt [17]. Sind die entsprechenden Vo-raussetzungen gegeben, kann das Implantat un-mittelbar nach der Zahnentfernung eingebrachtwerden (Abb. 1). Kleinere Inkongruenzen zwischenAlveole und Implantatkörper werden durch aug-mentative Maßnahmen ausgeglichen, ohne dasses zu größeren physiologischen Umbauprozessenkommt und die Gewebestabilität des periimplan-

tären Lagers beeinträchtigt wird. Für die Augmen-tation des Spalts kann ein osteokonduktives Kno-chenersatzmaterial dienen. Wird ein biphasischesMaterial (Symbios, Dentsply Implants) mit einemhohen Anteil an Tricalziumphosphat (ß-TCP) ver-wendet, ist eine schnelle Konsolidierung des Kno-chens zu erwarten (Abb. 2 und 3). Durch den ge-ringeren Anteil an Hydroxylapatit (HA) wird eineausreichende Volumen stabilität gesichert [7].

Provisorische VersorgungDie provisorische Versorgung ist ein wesentlicherErfolgsfaktor für den Therapieerfolg. Das Proviso-rium kann im Vorfeld basierend auf einer klassi-schen Abformung vorbereitet werden. Hierfür mussim Labor zunächst die Abformung gescannt, imweiteren Verlauf der zu extrahierende Zahn ra-diert und das Modell erneut digitalisiert werden.Der Zahntechniker verfügt nun über die geeigne-ten Vorlagen und kann die gewünschte Konstruk-tion anfertigen.Neben den klassischen Provisorien für eine Sofort-versorgung, die auf einem temporären Aufbau er-stellt werden, haben sich für eine belastungsfreieEinheilung modifizierte Klebebrücken etabliert [6].Die Brücken werden entweder Chairside oder imLabor mit oralen und dezenten vestibulären Flü-geln hergestellt (Abb. 4). Nachdem das inserierteImplantat mit einer Verschlussschraube abge-deckt wurde, kann die Brücke als Schmetterlings-brücke mit Kunststoff an den Nachbarzähnen be-festigt werden [9] (Abb. 5). Als Material für dieKlebebrücke kann ein hochelastischer Kunststoffverwendet werden. Für die spätere definitive Re-konstruktion kommen unter anderem Kunststoffe,Keramiken oder neuerdings auch Hybridmateria-lien infrage. Da die Konstruktionssoftware moderner CAD/CAM-Systeme in der Regel eine freie Modellation er-laubt, lässt sich eine ideale Kontur des Pontics derKlebebrücke am Übergang zur periimplantärenMukosa gestalten. Somit wird das Weichgewebe

CAD/CAM-Technologien in derimplantatprothetischen BehandlungDigitale Fertigungsvarianten für implantatgetragene Suprakonstruktionen

Ein Be i t rag von Dr. Ste f fen K i s t le r 1, Dr. Frank K i s t le r 1, Jo Mi l le r 2, S tephan Adler 1 undPr iv. -Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,3, 1Landsberg am Lech, 2Augsburg und 3Kö ln

ideal für den definitiven Zahnersatz ausgeformt[10]. Zudem können eventuelle Weichgewebsdefi-zite ausgeglichen und laterale Augmentationsbe-reiche – wie bereits beschrieben – abgedeckt wer-den. Das Provisorium wird in der chirurgischenTherapiesitzung eingegliedert (Abb. 6). Der Patientverlässt die Praxis mit einer unbelasteten Sofort-versorgung. Es werden keine physiologischen Kräfteauf das Implantat übertragen und eine zweizeitige

Einheilphase ermöglicht. Durch einen derart ge-stalteten provisorischen Verschluss kann auf eineNahtlegung verzichtet werden, wodurch sich dasRisiko für eine störende Narbenbildung im ästhe-tisch relevanten Bereich minimiert.

Definitive VersorgungDie Freilegung bedarf nur eines minimalen Ein-griffs, da lediglich das Weichgewebe über der Ver-

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Abb. 1: Insertion eines Schraubenimplantats inklusive Verschlussschraube (Xive,Dentsply Implants) in regio 14 im palatinalen Bereich

Abb. 2: Augmentation der periimplantären Hohlräume mit HA/TCP-Knochenersatz-material (Symbios, Dentsply Implants)

Abb. 3: Radiologische Kontrolle mittels Zahnfilm und eingelegtem Baum wolltupferzur Darstellung des eingebrachten Implantats und Knochen ersatzmaterials

Abb. 4: CAD-Konstruktion der Klebebrücke mit palatinalen und vestibulären Flügeln

Abb. 5: Einprobe des CAM-gefrästen Provisoriums vor der adhäsiven Fixierung mitKunststoff

Abb. 6: Eingegliederte Flügelbrücke mit idealtypischer Unterstützung des peri-implantären Weichgewebes nach der Politur der Übergänge an den Retentions-elementen

schlussschraube entfernt werden muss (Abb. 7).Mit einer klassischen Abformung wird die Posi-tion an das Labor übermittelt und auf Grundlagedes Datensatzes für die provisorische Krone dasAbutment und die definitive Krone konstruiert so-wie gefertigt (Abb. 8). Für die idealtypische Gestal-tung des Präparationsverlaufs wird der Kronen-beziehungsweise Aufbaurand leicht supragingi-val gemäß der individuellen Kontur des Weich-gewebes angelegt. Das vereinfacht das Zementie-ren der definitiven Restauration, da Zementresteleicht aus dem Sulkus entfernt werden können [4](Abb. 9 und 10).

Umfangreiche Versorgung eines KiefersBei komplexen implantatprothetischen Restaura-tionen – insbesondere bei der Versorgung einesnahezu zahnlosen Kiefers – muss aufgrund aug-mentativer Maßnahmen häufig auf die Sofort-versorgung verzichtet werden [15] (Abb. 11). Wennmöglich, werden in diesen Fällen einzelne Pfeiler-zähne belassen, um in der Einheilungsphase derImplantate beziehungsweise des Augmentats einen

vorhandenen Zahnersatz oder eine Interimsver-sorgung zumindest teilweise abstützen zu können.Je nach Umfang der Augmentation – zum Beispielbei einer zweizeitigen Sinusbodenelevation – ver-zögert sich diese Phase. Zum Zeitpunkt der Frei-legung der Implantate werden der Grad der Osseo-integration bestimmt und das weitere Vorgehenfestgelegt [12] (Abb. 12). Die osseointegrierten Implantate werden abge-formt und ein Wax-up mit Prothesenzähnen oderVerblendschalen hergestellt. Das Wax-up oder dasin Kunststoff überführte Mock-up dienen als Scan-grundlage für die festsitzende oder herausnehm-bare definitive Restauration, die nun in der CAD-Software konstruiert wird [11]. Es ist zwingend not-wendig, dass ein hochpräzises physisches Modellvorliegt, das auf seine Passgenauigkeit kontrol-liert wurde und die exakte Position der Implan-tate im Mund wiedergibt [8]. Da ein industriellgefertigtes Gerüst nach seiner Herstellung nichtmehr getrennt und gelötet beziehungsweise laser-geschweißt werden sollte, ist im Vorfeld eine Über-prüfung der Passgenauigkeit vorzunehmen. Dies

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Abb. 7: Drei Monate nach der Implantatinsertion: reizfreie Einheilung des Aug-mentationsmaterials nach der Abnahme des CAD/CAM-gefertigten Provisoriums(Flügelbrücke)

Abb. 8: Auf der Titanbasis verklebte Zirkonoxid-Kappe (TitaniumBase für Xive,Dentsply Implants) mit einem Kunststoffschlüssel zur Über prüfung der Passung

Abb. 9: Röntgenkontrolle der zementierten Implantatkrone in regio 14 Abb. 10: Reizfreies und natürlich ausgeformtes Weichgewebe sechs Monate nachder Eingliederung der Implantatkrone in regio 14

kann auch durch einen metallar mierten Kunst-stoffsteg in der selben Sitzung geschehen, in derdie ästhetische Einprobe der Wachsaufstellung er-folgt. Da die verbliebenen natürlichen Pfeiler oft-mals während der Herstellungsphase der Restaura-tion in situ verbleiben, müssen die zu extrahieren-den Zähne auf dem Modell radiert werden. Einevolldigitale Vor gehensweise kann in diesem Fallnoch nicht umgesetzt werden.Die konventionell erzeugten zahntechnischen Ar-beitsunterlagen werden an das Fertigungszentrumübermittelt und hier das Modell und das Wax-updigitalisiert [8]. Je nach Laborausstattung könnendie Oberflächenscans auch vor Ort erzeugt und andas Fräszentrum übermittelt werden. Auf Basisdieser Daten werden durch Algorithmen die Vor-gaben des Zahntechnikers und Zahnarztes für diegeplante Suprakonstruktion umgesetzt. Im An-schluss erhält der Zahntechniker die virtuelle 3-D-Planung, die er mit dem Zahnarzt abstimmenkann. Es erfolgt die Designfreigabe für die Pro-duktion, bei der dem Fertigungszentrum auch De-signmodifikationen oder Anpassungen an die ge-wünschte Versorgung mitgeteilt werden können[3]. Dank der computerunterstützten Planung wirddas Gerüst so konzipiert, dass die materialspezifi-schen und fertigungstechnischen Eigenschaften zueiner maximalen Stabilität bei dennoch grazilerGestaltung führen. Auf diese Weise lassen sich op-timal gestaltete Verblendgerüste für einen festsit-zenden Zahnersatz herstellen.

StegversorgungAls besonders vorteilhaft erweist sich die CAD/CAM-Technologie bei der Herstellung von heraus-

nehmbaren, steggetragenen Prothesen. Hier hatsich die implantatprothetische „2in1“-Versor-gung (Atlantis Isus, Dentsply Implants) bewährt.Mit dieser prothetischen Lösung ist es nicht mehrerforderlich, dass die Sekundärstruktur – ob alsBrücken- oder als Hybridkonstruktion – vom Zahn-techniker separat angefertigt wird. Vielmehr wirddiese im Fertigungszentrum konstruiert, bei Be-darf mit Retentionselementen versehen und zu-sammen mit der Primärstruktur aus einem ho-mogenen Titanblank passgenau gefräst (Abb. 13und 14). Die Sekundärstruktur vervollständigt derZahntechniker mit Konfektionszähnen oder ver-blendet diese individuell mit Komposit. Zuvor wirddie Passung der Primärstruktur mit einer ver-schraubten Bissschablone überprüft. Bei der Ein-gliederung werden die verbliebenen, für die defi-nitive Suprastruktur nicht mehr benötigten Pfei-lerzähne entfernt (Abb. 15 und 16).

Diskussion Durch die Anwendung moderner Fertigungstech-nologien kann der Behandlungsablauf zwischenZahntechniker, Zahnarzt und Patient optimiertund eine hohe Präzision erreicht werden [2]. Diesbringt einerseits logistische Vorteile, da wenigerSitzungen notwendig werden. Andererseits wirdder individuelle Arbeitsaufwand im Labor mini-miert [5]. Die hohe Spezialisierung des Zahntech-nikers kann für die Veredelung des individuellenZahnersatzes genutzt werden. Zeitintensive, aberproduktionstechnisch einfache Arbeiten, die labor-seitig für die Anfertigung einer Tertiärstruktur er-bracht werden müssen, entfallen. Darüber hinausbergen so hergestellte Strukturen aufgrund ihrer

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Abb. 11: Implantatinsertion inklusive Verschlussschrauben (Xive, Dentsply Implants)mit lateraler Augmentation bei geringem vestibulären Knochenangebot (Symbios,Dentsply Implants)

Abb. 12: Nach der Implantatfreilegung: Verschlussschrauben auf den MP-Aufbautenbis zur späteren Abformung auf Gingivaniveau

Kooperationspartner übermittelt werden können.Dies bedeutet, dass der Zahntechniker vor Ort voneinfachen redundanten Arbeiten entlastet wirdund sich mit all seiner Kompetenz auf die patien-tenspezifische Anpassung der Suprastruktur kon-zentrieren kann.

Korrespondenzadresse:Priv.-Doz.Dr. Jörg Neugebauer

Zahnärztliche GemeinschaftspraxisDres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen

Von-Kühlmann-Straße 1 86899 Landsberg am Lech

neugebauer@implantate-landsberg.dewww.implantate-landsberg.de

Literatur bei der Redaktion

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Abb. 15: Klinische Kontrolle der implantatgetragenen Stege sechs Wochen nachder Eingliederung; reizfreie Weichgewebsverhältnisse

Materialhomogenität keine systemimmanentenSchwachstellen mit Frakturrisiken, wie sie bei Ma-terialkombinationen in Form angussfähiger Bau-teile auftreten können [13].Der zu den Anfangszeiten der CAD/CAM-Techno-logien beklagte erhöhte logistische Aufwand durchden physischen Versand von Arbeitsunterlagen andarauf spezialisierte Fertigungszentren kann durchdie speziellen Systeme der digitalen Abformungkompensiert werden. Die Weiterentwicklung die-ser Systeme erlaubt immer häufiger die digitaleModellherstellung ohne eine konventionelle Ab-formung [16]. Damit stehen bereits beim Zahn-arzt digitale Daten zur Verfügung, die via Internetschnell und kostengünstig an die entsprechenden

Abb. 16: Radiologische Kontrolle der implantatgetragenen CAD/CAM-Stegversorgungim Oberkiefer und der teleskopgetragenen Versorgung im Unterkiefer

Abb. 13: CAD-Konstruktion der Primärstege mit konfektioniertem MK-1 Stegriegel(2in1, Atlantis Isus, Dentsply Implants)

Abb. 14: Konstruktion der Sekundärstruktur mit Retentionen für die Aufnahme derKonfektionszähne