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Dialyse bei hochbetagten Patienten Nephrologische Aspekte

Alexander R. Rosenkranz Universitätsklinik für Innere Medizin Klinische Abteilung für Nephrologie

Medizinische Universität Graz [email protected]

25. Berliner DialyseSeminar Berlin, 7.-8. Dezember 2012

Klinische Abteilung für Nephrologie

Nephrologie - Geriatrie

Eine notwendige Liaison?

Simone Rethel Jopi Heesters


Agenda

• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?

• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter

• Konservativ versus Hämodialyse

• Hämo- versus Peritonealdialyse


„Nephrogeriatrie“

Prävalenz der CKD ist altersabhängig

O´Hare, Ann Int Med 2009


Inzidenz der Dialysepatienten in Österreich im Jahre 2011

OEDTR 2012


Dialyse

gesamt

Hämo-

Dialyse

Peritoneal-

Dialyse

Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien

0

100

200

300

400

500

600

700

800

93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09

Anz

ahl I

nzid

ente

r P

atie

nten

0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:

Abfrage OEDTR 2010


Verteilung der Patienten nach Alterkategorien in der DOPPS-Studie

Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011


Länderspezifisch dramatische Unterschiede!

Agenda



• Konservativ versus Hämodialyse




Lebenserwartung in den USA an der Diaylse


Kurella Tamura, Kidney Int 2012


Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse

OEDTR-Register 2012

Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET

Kurella Tamura, N Engl J Med 2009


Studie, welche ein Umdenken einleitete…

Dr. Manjula Kurella Tamura

Überleben im fortgeschrittenen Alter an der Dialyse ist dramatisch reduziert

Alter 65-79 a

Alter 80-84 a

Alter 85-89 a

Alter >90 a

Üb

erl

eb

en

, %

0 12 24 36 48 60

Monate

1

0,75

0,50

0,25

0

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007


Überleben älterer Patienten (>70a) mit terminaler Niereninsuffizienz

Stu

die

na

uto

r CARSON, n=173

CARSON, n=29

Chandna, n=48

Hamel, n=490

Issad, n=213

Jassal, n=3,672

Joly, n=101

Joly, n=43

Kurella n=5577

Kurella*

Kurella*

Lamping, n=28

Letourneau, n=67

Munshi, n=58

Murtagh, n=77

Rohrich, n=42

Ronsberg, n=213

Smith, n=10

Smith, n=26

UKRR 1997 cohort**

UKRR 1997 cohort**

Vrtosknik, n=292

Wong, n=73

Dialyse

Konservativ

0 12 24 36 48

Medianes Überleben (Monate)

Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009


Dialyse versus konservativ/palliativ

Was könnte die Ursache für die Heterogenität der Daten sein?


Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten

Üb

erl

eb

en

, %

0-1 Komorbiditäten

2-3 Komorbiditäten

4 Komorbiditäten

0 12 24 36 48 60

Monate

1

0,75

0,50

0,25

Kurella Tamura, Ann Int Med 2007


Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Schwere der Komorbiditäten

Dialyse (n=52)

Konservativ (n=77)

0 500 1000 1500 2000

Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min

100

80

60

40

20

Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007


Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten

Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007

Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)

Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)

Konservativ (n=15)

0 250 500 750 1000 1250


Ischämische Herzinsuffizienz

Ku

mu

lati

ves Ü

berl

eb

en

, %

0 250 500 750 1000 1250


100

80

60

40

20

0

Dialyse (n=10)

Konservativ (n=15)


Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten

Chandna, Nephrol Dial Transplant 2011


Retrospektive Kohortenstudie; n=884; >75a

82%

18%

…wenn konservativ –

Frauen >75a im Vorteil

Beobachtet ab GFR<15ml!

Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten

Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012


• Patienten, die konservatives Vorgehen wählten, waren älter, abhängiger, und wiesen höhere Komorbiditäten auf

• Patienten mit konservativem Management konnte die Lebensqualität erhalten, während diese nach Dialyse-initiierung signifikant abfiel

• Das mittlere Überleben bei NET-Patienten nach Rekrutierung war um 400 Tage länger

Konservativ

PD=44

HD=80

Konservativ =30

Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten

• Geriatrischer Zugang

• Sich selbst die einfache Frage stellen:

„Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“

• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung

Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009


Geriatrisch-konservativ

Die individualisierte Therapieplanung beim älteren Nierenkranken

GO-GO, FIT SLOW-GO, VULNERABLE NO-GO, FRAIL

Standardtherapie

ähnlich der von

jüngeren Patienten

“Watch and wait“,

Palliative Therapie

Palliative care

Lebenserwartung (LE)

LE > Erkrankung LE < Erkrankung

Verträglichkeit, Zumutbarkeit

der Therapie,

Patientenwunsch

Ja Nein

Attenuierte

Therapie


Definition der Frailty

Gewichtsverlust

Schwäche

Antriebslosigkeit

Langsame Gehgeschwindigkeit

Geringe Aktivität

Fried, J Ger Med Sci 2001


3 bis 5 von 5 Kriterien müssen erfüllt sein

Methode Aussage

Barthel-Index (IADL) funktionelle Selbstständigkeit

MNA (Minimal Nutrition Index) Malnutrition als RF für Sarkopenie,

Frailty und Immunschwäche

Handkraft (Vigorimeter) Handkraft (Hinweis auf Frailty)

Timed-Get-Up-and-Go-Test Mobilitätsdefizite (Risiko für

einen Sturz)

Tandem-Stand / Tandem-Walk dynamische Balancestörung

MMSE* + Uhrentest Einschätzung der Kognition

GDS Identifikation einer Depression

(Unterscheidung von der Pseudodemenz)

Frailty

*Minimental Status Test

Messverfahren


Frail, malnutriert ?

BMI 19


p < .0001

p < .0001

Chronische Hämodialyse MNA Score versus Frailty


Mini Nutrional Assesment Score

(Graz 2011, N=106)

Wirnsberger, unpublished data 2012

Agenda



• Konservativ/palliativ versus Hämodialyse




Es gibt keine randomisierten Studien die einen Benefit der Hämodialyse bei

älteren Patienten im Vergleich zu andern NET-Möglichkeiten aufzeigen


Hämo- versus Peritonealdialyse

Mehrotra, Arch Int Med 2011


Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei Patienten >65a

Kein Diabetes

Diabetes

Therapieentscheidung HD versus PD bei älteren Patienten

Da Silva-Gane, Clin J Am Soc Nephrol 2012


• Die PD-Gruppe war jünger, fitter und unabhängiger und nur wenige dieser Patienten verstarben im Beobachtungszeitraum

• Ältere Patienten mit höherer Komorbidität und eingeschränkter Unabhängigkeit werden eher der Hämodialyse zugeführt

Peritonealdialyse

PD=44

HD=80

Konservativ =30


Kurella Tamura, Kidney Int 2012 Klinische Abteilung für Nephrologie

• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebens-erwartung des Patienten ab

• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)

• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme aufgrund von Sepsis bei vielen Älteren darstellen


Kurella Tamura, Kidney Int 2012 Klinische Abteilung für Nephrologie

• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt

• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17.

• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!

Prävalente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien

0

500

1000

1500

2000

93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09

Anz

ahl P

atie

nten

am

31.

12. d

es J

ahre

s

an Dialyse

0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:

Abfrage OEDTR 2010


Zusammenfassung

Behandlungsmöglichkeiten

• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes bedacht werden

• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden

• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der beiden Therapieoptionen sicher beweisen

• Peritonealdialyse könnte eine Option für bestimmte ältere/geriatrische Patienten darstellen

• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor darstellt, ob ein Patienten von HD/PD profitiert oder nicht


Konservativ versus NET (HD/PD)

Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment

Gruppe 1

(= Fit)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 3

(= Frail)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

Gruppe 2

(= Vulnerabel)

Organfunktion

Funktionalität

Lebenserwartung

Komorbidität

Toxizitätsrisiko

‘Go - Go’

Standardtherapie

‘Slow - Go’

Spez. Protokolle

‘No - Go’

“Best supportive care“


Nephrologie-Geriatrie

Happy End? Klinische Abteilung für Nephrologie

Anteil Peritonealdialyse (PD) nach Alter Unterschiedliche Anteile innerhalb des EDTA-Registers

Land PD gesamt (%) PD 65-74a (%) PD>75a (%)

Österreich 10.2 6 3

Dänemark 31.9 28 27

Schweden 33.6 35 22

Norwegen 19.3 19 17

Rumänien 25.5 28 21

Italien 18.5 16 12

U.K. 24.6 20 13

Niederlande 24.3 25 12

Polen 29.8 25 10

ERA-EDTA Register 2006


Überleben an der Dialyse abhängig vom Alter bei Start in der DOPPS-Studie

Canaud, Clin J Am Soc Nephrol 2011


Therapieentscheidung NET versus palliativbei älteren Patienten

• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen

• Optimierung der Anämiebehandlung (Hb 11g/dl)

• Blutdruck- und Cholesterinbehandlung vgl. mit Dialysepatienten

• Calcium- und Phosphatbehandlung wurde nur auf Pruritusvermeidung reduziert

• Flüssigkeitshaushalt wurde mittels Schleifendiuretika kontrolliert

• Die Diätvorschriften beschränken sich hauptsächlich auf Kaliumrestriktion

Carson, Clin J Am Soc Nephrol 2009

NEPHROLOGE/IN


Nephrologisch-konservativ

Therapieentscheidung NET versus palliativ bei älteren Patienten

• aufgrund der Studienlage fehlen derzeit Leitlinien für konservatives Vorgehen

• Konservatives Vorgehen („Nonagressive renal care“) stellt das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund

• Besonderer Augenmerk wird auch die Behandlung der physischen Symptome sowie der emotionalen und spirituellen Bedürfnisse gelegt auf Basis der palliativen Medizin wie bei Tumorpatienten

• Therapie der Schmerzen, Depression und renalen Symptome (Überwässerung, Juckreiz) stehen an erster Stelle

Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009

GERIATER/IN


Geriatrisch-palliativ

Risiko für Mortalität und Dialyse


Seattle Kidney Study

Roshanravan, Am J Kidney Dis 2012

• Frailty erhöht das Risiko für Mortalität und Dialysepflichtigkeit um das 2.5fache

• Von den individuellen Frailty-Komponenten waren die Gewichtsabnahme, geringe Aktivität und langsame Geh-geschwindigkeit signifikant mit dem kombinierten Endpunkt vergesellschaftet

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