gerontodialyse dialyse bei hochbetagten patienten herausforderungen der zukunft dr. walter manker 6....
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GerontodialyseDialyse bei hochbetagten Patienten
Herausforderungen der Zukunft
Dr. Walter Manker6. Med. Abteilung
Wilhelminenspital der Stadt Wien
14. Juni 2013
Klinische Abteilung für Nephrologie
Steigende Lebenserwartung der österr. Bevölkerung
Quelle: Statistik Austria
2001
Lebensjahre
männlich weiblich
Personen Personen
2001Lebensjahre Lebensjahre
männlich weiblich
1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546
Personen Personen
020.00040.00060.00080.000
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2030Lebensjahre Lebensjahre
männlich weiblich
1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546
Personen Personen
020.00040.00060.00080.000
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2050Lebensjahre
männlich weiblich
1516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546
Personen Personen
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80
85
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9595
Bevölkerungspyramiden für Österreich
1,7/ 21,2% 2,9/36,0%2,7/32,1%
5,0/62,0% 4,2/51,8%4,6/54,7%
1,4/16,8% 1,0/12,2%1,1/13,2%
in Mio./ in % in Mio./ in %
Generationenvertrag
in Mio./ in %
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
Herausforderungen der Zukunft• Konservativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse
„Nephrogeriatrie“
Prävalenz der CKD ist altersabhängig
O´Hare, Ann Int Med 2009O´Hare, Ann Int Med 2009
Inzidenz der Dialysepatienten in Österreich im Jahre 2011
OEDTR 2012OEDTR 2012
Dialysegesamt
Hämo-Dialyse
Peritoneal-Dialyse
Inzidente Dialysepatienten in Österreich gruppiert nach Alterskategorien
0
100
200
300
400
500
600
700
800
93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09 93 95 97 99 01 03 05 07 09
An
zah
l In
zid
ente
r P
atie
nte
n
0 - 44 Jahre 45 - 64 Jahre 65 + JahreAlterskategorie:
Abfrage OEDTR 2010Abfrage OEDTR 2010
JB2011
Altersstruktur der Patienten mit NierenersatztherapieNeue Patienten 2011
w = 418 m = 761
m=67 w=70
JB2011
Neue Patienten an chronischer Nierenersatztherapie von 1965-2011 Primäre renale Diagnose
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1965
1967
1969
1971
1973
1975
1977
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2011
Vask(70-79)
DM-2
DM-1
Rest(82-99)
IN/PN(20-39)
Hered(40-69)
GN(10-19)
SN(00)
47-Jahre Dialysetherapie in Österreich
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
Herausforderungen der Zukunft• Konservativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse
„Nephrogeriatrie“
Lebenserwartung in den USA an der Dialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012
Lebenserwartung in Österreich an der Dialyse
OEDTR-Register 2012OEDTR-Register 2012
Funktionaler Status nimmt ab, Mortalität nimmt zu an der NET
Kurella Tamura, N Engl J Med 2009Kurella Tamura, N Engl J Med 2009
Studie, welche ein Umdenken einleitete…
Dr. Manjula Kurella Tamura
Überleben an der Dialyse ist abhängig von der Anzahl der Komorbiditäten
Üb
erle
ben
, %
0-1 Komorbiditäten
2-3 Komorbiditäten
4 Komorbiditäten
0 12 24 36 48 60Monate
1
0,75
0,50
0,25
Kurella Tamura, Ann Int Med 2007Kurella Tamura, Ann Int Med 2007
Kein Vorteil der Dialyse bei schweren Komorbiditäten
Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007Murtagh, Nephrol Dial Transplant 2007
Komorbiditäten Scoring Grad 2 (schwer)
Ku
mu
lati
ves
Üb
erle
ben
, %
100
80
60
40
20
0
Dialyse (n=10)
Konservativ (n=15)
0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
Ischämische Herzinsuffizienz
Ku
mu
lati
ves
Üb
erle
ben
, %0 250 500 750 1000 1250
Tage nach eGFR-Abfall unter 15 ml/min
100
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60
40
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0
Dialyse (n=10)Konservativ (n=15)
Therapieentscheidung NET versus konservativ bei älteren Patienten
• Geriatrischer Zugang
• Sich selbst die einfache Frage stellen: „Wäre ich überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“
• Wenn die Antwort nein ist – konservative Behandlung
Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009Jassal, Clin J Am Soc Nephrol 2009
Geriatrisch-konservativ
Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012
Agenda
• Wer ist zahlenmäßig das „wahre“ nephrologische Klientel?
• Möglichkeiten der Versorgung der terminalen Niereninsuffizienz im Alter
Herausforderungen der Zukunft• Konservativ/palliativ versus Nierenersatztherapie• Hämo- versus Peritonealdialyse
„Nephrogeriatrie“
Es gibt keine randomisierten Studien die einen Benefit der Hämodialyse bei älteren Patienten
im Vergleich zu andern NET-Möglichkeiten aufzeigen
Hämo- versus Peritonealdialyse
Mehrotra, Arch Int Med 2011Mehrotra, Arch Int Med 2011
Keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich Mortalität bei Patienten >65a
Kein Diabetes
Diabetes
Hämo- versus Peritonealdialyse
Kurella Tamura, Kidney Int 2012Kurella Tamura, Kidney Int 2012
• PD kann einen substantiellen Vorteil hinsichtlich stationärer Aufnahme von Sepsis bei vielen Älteren darstellen
• Die NNT mit PD ist < 7 um eine Sepsis-assoziierte stationäre Aufnahme verhindern, wenn die Lebenserwartung über der 75. Perzentile liegt
• Für solche, bei denen die Lebenserwartung unter der 25. Perzentile liegt, ist die NNT >17.
• Schlussfolgerung: falls die Lebenserwartung über dem Durchschnitt liegt, dann stellt die PD einen Überlebensvorteil gegenüber HD mit ZVK dar!
• Ob HD oder PD zu bevorzugen ist, hängt auch von der Lebenserwartung des Patienten ab
• Beispiel: Vergleich PD versus HD über zentralvenösen Katheter (ZVK)
Behandlungsmöglichkeiten
• Bei älteren Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz soll für die Entscheidung NET versus konservativ folgendes bedacht werden
• Patienten mit schweren Komorbiditäten scheinen nicht von einer NET zu profitieren und sollten konservativ gemanagt werden
• Randomisierte Studien fehlen, die den Vorteil einer der beiden Therapieoptionen sicher beweisen
• Peritonealdialyse könnte eine Option für bestimmte ältere/geriatrische Patienten darstellen
• Studien mit entsprechendem geriatrischen Assessment sind dringend notwendig, da chronologisches Alter kein suffizienter Prädiktor darstellt, ob ein Patienten von HD/PD profitiert oder nicht
Konservativ versus NET (HD/PD)
Einteilung von Patienten nach geriatrischem Assessment
Gruppe 1(= Fit)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 3(= Frail)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
Gruppe 2 (= Vulnerabel)
Organfunktion
Funktionalität
Lebenserwartung
Komorbidität
Toxizitätsrisiko
‘Go - Go’Standardtherapie
‘Slow - Go’Spez. Protokolle
‘No - Go’“Best supportive care“
Palliative Therapie
„Dialysis is both a life-prolonging therapy and a death-prolonging treatment“(Cohen et al, JAMA 2003, 289 (16): 2113-2119)
NET bei Patienten >=65a
Initiale NET in Österreich nach Alterskategorien2008-2012
80%
84%
88%
92%
96%
100%
TX 5 4 1
PD 87 88 41 22 6
HD 665 739 662 536 225
gesamt 757 831 704 558 231
65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Initiale NET im WiSpi nach Alterskategorien2008-2012
80%
84%
88%
92%
96%
100%
TX 1
PD 5 8 1 1
HD 32 29 37 38 24
gesamt 37 37 39 39 24
65-69 70-74 75-79 80-84 85+
NET im WiSpi bei Patienten >64 Jahrenach Alterskategorien von 1978-2011
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011
Jahr, Beginn der NET
An
zah
l Pat
ien
ten 85+
80-8475-7970-7465-69
QUASI 2012: Dialysezugänge bei prävalentenHD-Patienten nach Dialysezentrum
0%
20%
40%
60%
80%
100%
AT32
8AT
280
AT24
1AT
319
AT32
2AT
283
AT13
0AT
244
AT11
5AT
346
AT19
9AT
277
AT19
6AT
124
AT11
8AT
307
AT18
4AT
310
AT13
3AT
337
AT35
8AT
232
AT33
1AT
172
AT35
2AT
304
AT27
4AT
205
AT21
4AT
271
AT29
2AT
175
AT36
1AT
211
AT19
3AT
295
AT21
7AT
163
AT22
9AT
286
AT16
9AT
208
AT28
9AT
334
01AF
AAT
298
AT22
6AT
256
AT35
5AT
106
AT16
6AT
202
AT23
5 AT
nativ Kath Kunstst
Dialysezugänge bei prävalenten HD-Patienten im WiSpi von 2008 - 2012
0%
20%
40%
60%
80%
100%
%-A
ntei
l der
Pat
ient
en
Katheter 76 74 80 71 63
Kunstst 18 20 20 21 22
Fistel 65 100 83 84 84
gesamt 159 194 183 176 169
2008 2009 2010 2011 2012
WSP 6. Med. Abteilung
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Nativ 63 65 94 85 87 98
Kunststoff 12 20 29 17 17 18
Katheter 66 99 58 74 72 50
Patienten 141 184 181 176 176 166
Klinische Abteilung für Nephrologie
Danke für die Aufmerksamkeit !
Klinische Abteilung für Nephrologie