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Originalarbeit

Zusammenfassung  Die  einführung  der  kostenkalkulierten  und  landesweit  einheitlich bepreisten  Drgs  hat  die  Möglichkeiten  gewinnorientierter  Krankenhausträger,  ehemals kommunale,  defizitäre  Krankenhäuser  in  die  gewinnzone  zu  führen,  erschwert.  Diese reagieren  darauf mit  dem  einsatz  bisher  nicht  gekannter Werkzeuge wie  beispielsweise der Steuerung von Patientenströmen, anreizsystemen, gründung von Privatkliniken sowie erlösorientierten  therapien  und abrechnungen.  Mittlerweile  bedienen  sich  auch  andere trägergruppen dieser instrumente, so dass sich die Frage stellt, ob angesichts der Wettbe-werbssituation nicht gewinnorientierte träger eines besonderen wirtschaftlichen Schutzes bedürfen, damit die bisher  im Krankenhaus gültigen ethischen Prinzipien auch weiterhin anwendung finden können.

Schlüsselwörter  Privatisierung · arzt-Patienten-beziehung · Wirtschaftlichkeit · Drgs · arztethos · Ökonomisierung

The new tools to gain profit in hospitals 

Abstract  Definition of the problem the implementation of diagnosis-related groups forces for-profit hospitals to increase monetary efficiency. Physicians and the public perceive the resulting  change  as  problematic. Arguments the  article  provides  numerous  examples  of organizational tools that are typically used in private hospitals to augment profit and, sub-sequently, infiltrate the not-for-profit sector. Conclusion the change has morally relevant consequences which deserve consideration and action.

Keywords  Privatization · Physician-patient relationship · economization ·Diagnosis-related groups · Professional ethics · efficiency

ethik Med (2012) 24:93–104DOi 10.1007/s00481-012-0190-z

Die neuen Werkzeuge zur Gewinnerzielung im Krankenhaus

Horst Imdahl

Dipl.-Ökonom H. imdahl ()Städtische Kliniken Mönchengladbach gmbH, Hubertusstraße 100, 41239 Mönchengladbach, Deutschlande-Mail: horst.imdahl@sk-mg.de

Online publiziert: 17. März 2012© Springer-Verlag 2012

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im März  2011 wandten  sich  fast  700 Ärzte  des Helios-Konzerns  in  einem brief  an  den Vorstandsvorsitzenden, Francesco de Meo, und kritisierten, dass an die Stelle medizinisch motivierter entscheidungen zunehmend ein Kampf um die einhaltung betriebswirtschaft-licher Vorgaben und benchmark-erfüllung tritt [2].

Die rhön-Klinikum ag stellte an den anfang ihres berichts über das 1. Quartal 2011 den Hinweis auf den anstieg der behandlungen um 13,7 % und unterstrich damit die bedeu-tung des Wachstums für die wirtschaftliche lage des Konzerns ([39], S. 1). nahezu zeit-gleich wandten sich Chefärzte des zum rhön-Konzern gehörenden Universitätsklinikums gießen/Marburg an das Deutsche Ärzteblatt und beklagten sich darüber, dass die geschäfts-führung in den aktuellen Statusgesprächen die Zielvorgaben für die abteilungen, was die leistungszahlen betrifft, noch einmal deutlich angehoben habe. Stimme die Performance nicht, würden ihnen arztstellen gestrichen [13].

Vom Helios Hospital Überlingen wird berichtet, dass es eine behandlung offensichtlich aus finanziellen gründen nicht übernehmen wollte. Ursächlich war der erhöhte Pflegeauf-wand, durch den die Verweildauer,  die der Fallpauschale  zugrunde gelegt wird, deutlich überschritten worden wäre. Das Hospital hatte vorgeschlagen, die nachsorge auf Kosten des Patienten in einem Pflegeheim stattfinden zu lassen [3].

einer 24-jährigen Patientin aus den USa wurde in der Helios-Klinik Hünfeld trotz erheb-licher gesundheitlicher beschwerden die behandlung verweigert, weil das Haus eventuell drohende exorbitante Strafschadensersatzzahlungen, eine besonderheit des US-amerikani-schen rechts, befürchtete. im Städtischen Klinikum Fulda hatte man mit der amerikanerin keine Probleme: Sie wurde dort wie jeder andere Kranke untersucht und behandelt [15].

in den letzten Jahren kommen zunehmend neue instrumente, Werkzeuge und Handlungs-weisen zum einsatz, die bisher selbstverständliche und legitime erwartungen in Frage stel-len. Die beispiele zeigen, dass diese privaten träger auch negative Publizität in Kauf neh-men, wenn sie diese Mittel im interesse ihrer wirtschaftlichen Ziele nutzen. Weil das neue bundesweit gültige Vergütungs- und anreizsystem der Drgs alle Krankenhäuser zu Kon-kurrenten macht, finden sich die von den erwerbswirtschaftlich orientierten Krankenhausträ-gern genutzten Werkzeuge nach einer gewissen Zeit auch bei gemeinnützigen trägergrup-pen wieder. Vor diesem Hintergrund ist ein blick auf die auswirkung dieser Maßnahmen auf das Verhältnis zwischen den im Krankenhaus tätigen und den Patienten zu werfen.1

im ergebnis wird festzuhalten sein, dass die instrumente aus dem Werkzeugkasten priva-ter Krankenhausträger, aus dem sich nach und nach auch andere träger bedienen, geeignet sind, grundlegende Prinzipien der Patientenbehandlung zu verletzen, wobei auch die Frage nach der aufrechterhaltung des ärztlichen und pflegerischen ethos gestellt werden muss.

Typische Maßnahmen privater Träger zur Erreichung ihrer wirtschaftlichen Ziele

aufbau konzerninterner Zuweisungs- und Verlegungsstrukturen: Patientenströme erlösoptimierend steuern

„Mit der Verzahnung der ambulanten und stationären Patientenversorgung heben wir Syn-ergieeffekte  und  erschließen  uns  zusätzliches Wachstumspotenzial“  ([36],  S. 570).  Denn 

1  es gibt nur wenige Veröffentlichungen, die sich auf wissenschaftlicher ebene mit den Folgen einer Priva-tisierung bei einzelnen Krankenhäusern befassen. aus diesem grund muss überwiegend auf Medienberichte bezug genommen werden, wenn es um die Darstellung/beschreibung typischer Maßnahmen der neuen trä-ger geht.

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für die meisten privaten und  insbesondere aber für die börsennotierten Krankenhauskon-zerne  ist Wachstum oberstes Ziel. So weist Wolfgang Pföhler, Vorstandsvorsitzender der rhön-Klinikum ag,  der  bedeutung  diese  Zieles  rechnung  tragend,  in  seiner  rede  zur Hauptversammlung am 8. Juni 2011 darauf hin, dass die Wachstums- und ergebnisziele im geschäftsjahr 2010 zuverlässig erreicht worden sind ([40], S. 2). Später erläutert er, dass bei den Patientenbehandlungen im Vergleich zum Vorjahr ein Zuwachs von 13,4 % erreicht werden konnte; 7,1 % entfielen davon auf internes Wachstum der Kliniken und der Medizi-nischen Versorgungszentren (MVZ) im bestand ([40], S. 2). Mit diesem leistungszuwachs liege rhön deutlich über dem bundesdurchschnitt. „Damit unterstreichen wir das Potential unseres Verbundes, weitere Wachstums-und ergebnispotentiale zu erschließen“ ([40], S. 6). Zum ende seiner rede beantwortet er die Frage nach dem Wachstum und der medizini-schen entwicklung:  „neben dem externen Wachstum werden wir unseren Fokus auf  ein qualifiziertes internes Wachstum legen. Denn mit 53 Kliniken und 35 MVZ in zehn bun-desländern verfügen wir über eine Verbundstruktur mit erheblichem gestaltungspotential“ ([40],  S. 15). Das gestaltungspotential  besteht  u. a.  darin,  durch  die  Schaltstelle  „MVZ“ die Möglichkeit zu besitzen, die Patientenströme in die eigenen Kliniken zu steuern. nie-dergelassene Ärzte fürchten deshalb, dass private betreiber von MVZ die Patientenströme kontrollieren und nach bedarf in die Klinik ziehen könnten [10]. auch die Kassenärztliche bundesvereinigung und die bundesärztekammer sehen vor allem die beteiligung von aus-schließlich ökonomisch motivierten Kapitalgebern kritisch. Das Deutsche Ärzteblatt zitiert aus einem gemeinsamen gesetzgebungsvorschlag zur Organisation der MVZ, in dem die Verbände feststellen, in einem MVZ, das überwiegend oder ausschließlich mit Fremdkapital finanziert wird, besteht die gefahr, dass sich die behandlung der Patienten nicht primär an den medizinischen anforderungen orientieren kann, sondern wirtschaftliche interessen die medizinischen belange überlagern und dominieren ([27], S. 2064).

Vermutlich um das derzeit nahezu vollständig fehlende externe Wachstum kompensie-ren zu können, hatte der Vorstand der rhön-Klinikum ag bereits anfang 2010 das Ziel vorgegeben, an jedem Krankenhaus ein MVZ einzurichten. „es ist eine Partnerschaft auf augenhöhe. Wir halten die Mehrheit, und die Ärzte sind am erfolg beteiligt“,  sagt dazu der Vorstandsvorsitzende Pföhler in einem interview mit der Zeitschrift f&w ([34], S. 276). Damit spricht Pföhler das aus, was ethisch bedenklich ist, dass nämlich das einkommen der am MVZ tätigen Ärzte vom erfolg der einrichtung abhängt. Und erfolg definiert die rhön-Klinikum ag ausschließlich über Wachstum und ergebnis (s. o.).

Konzernintern verlegen

Die Krankenhausbetriebsgesellschaft bad Oeynhausen mbH als rechtsträgerin des Herz- und  Diabeteszentrum  nordrhein-Westfalen,  Universitätsklinik  der  ruhr-Universität bochum, die mit 500 Planbetten als Sonderkrankenhaus im Krankenhausplan des landes nordrhein-Westfalen ausgewiesen wird und an der die Sana Kliniken ag über die „gemein-nützige gesellschaft Klinik für Diabeteskranke bad Oeynhausen mbH“ zu 50 % beteiligt ist, erklärt im lagebericht gemäß § 289 Handelsgesetzbuch (Hgb) des Jahresabschlusses zum 31.12.2008 unter anderem: „Für 2009 ist vorgesehen, mit den Krankenhäusern der Sana-gruppe in nordrhein-Westfalen und niedersachsen zu Vereinbarungen zu kommen, die eine kontinuierliche Zufuhr der herzchirurgischen Patienten vorsehen“ [21].

Wie bei der gründung von konzerneigenen MVZ wird auch hier die Konzernstruktur genutzt, um durch konzerninterne Steuerung von Patientenströmen Fallzahlen und damit erlöse, also Wachstum zu generieren. Würde dieser Umstand  im lagebericht der zuwei-senden Klinik erwähnt, könnte man dem Vorgehen noch einen positiven Versorgungsaspekt 

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abgewinnen. im lagebericht der gesellschaft, in dem es um die Chancen zukünftiger ent-wicklungen geht, stehen in erster linie die wirtschaftlichen Perspektiven im Vordergrund. Die Verwendung der Formulierung „kontinuierliche Zufuhr“ degradiert den Patienten auch sprachlich zur Ware, zum Mittel für den Zweck gewinn. Seine persönlichen auch krank-heitsabhängigen  interessen  bleiben  unberücksichtigt.  „Mit  der Übernahme  durch  privat-wirtschaftliche investoren ist das renditestreben unvermeidlich; ärztliche Kompetenz und Standesethik werden ökonomischen Zwängen untergeordnet“ ([46], S. 74).

Zielvereinbarungen mit Chefärzten – Fallzahlsteigerungen prämieren

Das Drg-System ermöglicht allen Krankenhäusern, ihre ergebnissituation über steigende Fallzahlen zu verbessern. Dies mag auf den ersten blick widersinnig erscheinen, sollten die Drg-erlöse doch die durchschnittlichen behandlungskosten eines entsprechend eingrup-pierten Krankheitsfalles widerspiegeln. allerdings beinhaltet jede Drg auch einen anteil zur Deckung der Fixkosten sowohl der abteilung als auch des Krankenhauses (kalkulato-risch z. b. in den Kosten der medizinischen und nichtmedizinischen infrastruktur enthalten), so dass mit steigenden Fallzahlen erst Fixkostendeckung eintritt und dann gewinne entste-hen (Kostendegression je Fall). Vor diesem Hintergrund ist es verständlich, wenn Kranken-hausträger in Vereinbarungen mit Chefärzten festlegen, dass deren einkommen auch von der Steigerung der Patientenzahlen und dem betriebsergebnis des Krankenhauses abhängig sind. So sieht auch der Mustervertrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKg) für Chefärzte entsprechende Formulierungen vor  [11]. Damit wird ein teil des betriebswirt-schaftlichen risikos in die Kasse der Chefärzte verlagert. Unschuld berichtet von (christ-lichen und weltlichen) Krankenhäusern, die von ihren leitenden Ärzten vertraglich festge-schrieben eine 5 bis 10 %ige Steigerung der stationären Patienten im Vergleich zum Vorjahr verlangen  ([46], S. 81 f.). angesichts einer  letztlich begrenzten Zahl sinnvoll  stationär zu behandelnder  Patienten  sei  die Versuchung  groß, Menschen  allein  aus  wirtschaftlichen, nicht aber aus therapeutischen gründen einen Krankenhausaufenthalt aufzuerlegen. ange-sichts  der Wachstumsraten  insbesondere  privater Krankenhausträger  selbst  in gegenden mit einem deutlichen bevölkerungsrückgang darf man annehmen, dass diese beschreibung zutreffend ist.

So  behandelte  die Helios-Klinik  Schwerin  in  2010  rund  51.000  Patienten  und  damit 8,3 % mehr als im Vorjahr. landesweit stieg die Zahl der stationären behandlungen nur um 1,2 %. nach informationen des nDr setzt die leitung der Klinik ihre Chef- und Oberärzte zusätzlich unter Druck. in rundbriefen werde ihnen jeden Morgen mitgeteilt, wie die aktu-elle Patientenentwicklung ausfalle [31].

Die notwendigkeit einer Fallzahlsteigerung hat noch einen weiteren grund. Oft lassen sich nur so die zugesagten investitionen refinanzieren, deshalb wird eine solche entwick-lung auch meist bereits kurz nach der Übernahme prognostiziert. Diese Ursache der Stei-gerung  der  Patientenzahlen wird  im  internen  klinischen Sprachgebrauch  treffenderweise amortisationsindikation genannt.

als der Helios-Konzern 2007 die Städtischen Kliniken Krefeld übernahm, wurden  im Vorjahr 35.812 Patienten stationär behandelt. 2009 waren es schon 43.360 – eine Steigerung von 21 % [41]. bereits kurz nach der Übernahme hatte Helios angekündigt, die Patienten-zahl auf 45.000 pro Jahr steigern zu wollen.

auch bei der Privatisierung der Städtischen Krankenhäuser gerresheim und benrath in Düsseldorf  im Jahre 2008 stand die Fallzahlsteigerung  im Vordergrund des betriebswirt-schaftlichen Kalküls: rund 4.000 Patienten mehr und damit insgesamt 25.000 sollten es in den Häusern werden [20].

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gründung von Privatkliniken – leistungen außerhalb der für Plankrankenhäuser  geltenden regelungen anbieten

Jahrzehntelang  waren  die  unter  die  bundespflegesatzverordnung  fallenden  Krankenhäu-ser in der Preisgestaltung für ihre Wahlleistung Unterkunft frei, bis der bundesgerichtshof (bgH)  feststellte,  dass  die entgelte  für Wahlleistungen  in keinem unangemessenen Ver-hältnis zu den leistungen stehen dürfen [8].  in der Folge dieses Urteils vereinbarten der Verband  der  Privaten  Krankenversicherung  und  die  Deutsche  Krankenhausgesellschaft eine „gemeinsame empfehlung gemäß § 22 absatz 1 bPflV/§ 17 KHentgg zur bemessung der entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft“ [47], die sich an der Systematik der recht-sprechung des bgH orientierte und bei den Krankenhäusern zu spürbaren ertragsausfällen führte.

einige Kliniken  reagierten auf dieses Urteil,  indem sie  aus  ihren Plankrankenhäusern bereiche ausgliederten, rechtlich verselbständigten und dort einen erhöhten Komfort und verbesserten Personaleinsatz zur ausschließlichen behandlung von Privatpatienten anboten, da  die Vorschriften  des Krankenhausfinanzierungsgesetzes  (KHg),  des Krankenhausent-geltgesetzes (KHentgg) und der bundespflegesatzverordnung (bPflV) auf die ausgeglie-derten bereiche keine anwendung fanden. Vorreiter dieser entwicklung waren die privaten Klinikkonzerne Helios und asklepios, die durch einen beschluss des bgH [9] unterstützt wurden, wonach eine Privatklinik grundsätzlich jeden Preis mit ihren Patienten zu lasten der privaten Krankenversicherungen vereinbaren und durchsetzen kann,  sofern  sie keine investitionsförderung und Steuervorteile bekommt. Den der abrechnung zugrundeliegen-den basisfallwert schätzt der Verband der Privaten Krankenversicherung auf bundesdurch-schnittlich knapp 4.000 € gegenüber den üblichen rund 2.800 € bei den Plankrankenhäusern und die erzielten erlöse auf das 2 bis 3-Fache im Vergleich zur behandlung im Mutterhaus. Der Verband veranschlagt den gewinn, den alleine Helios mit seinen rund 40 Privatkliniken erzielt, auf jährlich etwa 40 Mio. € [6].

Diese entwicklung  ist  aber  auch  ein Zeichen  einer weiter  zunehmenden Kommerzia-lisierung2 des Krankenhausbereichs. Während Krankenhäuser in 2010 von ihren gegenüber den mit den Kostenträgern vereinbarten budgets erzielten Mehrerlösen 70 % an die Kran-kenkassen zurückführen müssen, vereinnahmen die sich außerhalb der gesetzlichen rege-lungen bewegenden Privatkliniken diese erlöse zu 100 %; die jeweilige Mutterklinik kann den ausfall der jetzt in der Privatklinik behandelten Patienten durch zusätzliche Patienten kompensieren und diese erlöse bis zur budgetgrenze ebenfalls zu 100 % vereinnahmen.

Mittlerweile hat der gesetzgeber reagiert und im gesetz zur Verbesserung der Versor-gungsstrukturen  in  der  gesetzlichen Krankenversicherung  (gKV-VStg)  vom  22.12.2011 geregelt, dass eine einrichtung, die in räumlicher nähe zu einem Krankenhaus liegt und mit diesem organisatorisch verbunden ist, keine höheren entgelte verlangen darf als sie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der bundespflegesatzverordnung zu leisten wären.

Fallzahl steigern, Stellen streichen – die ressource Zeit wird minimiert

Um den wirtschaftlichen erfolg einer einrichtung zu sichern, bauen die meisten Kliniken Personal ab. Dabei beschönigt die Formulierung vom abbau in den „patientenfernen berei-

2  es scheint sinnvoll zu sein, zwischen Kommerzialisierung und Ökonomisierung zu unterscheiden. Kettner/Koslowski bringen diese Differenzierung auf folgende Formel: „Ökonomisierung meint die wirtschaftsför-mig effizienzorientierte, Kommerzialisierung die Profit priorisierende Veränderung gesellschaftlicher berei-che, wobei nicht nur der geldwert, sondern jede homogenisierbare und rational maximierbare Wertgröße die funktionale rolle von Profit besetzen kann“ ([18], S. XV f.).

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chen“ den Sachverhalt, dass diese beschäftigten ja nicht beschäftigungslos waren und ihre leistungen für die unmittelbar am Patienten – patientennah – tätigen erbracht haben. Diese tätigkeit muss dann von genau denen übernommen werden, die patientennah arbeiten und damit weniger Zeit für die anvertrauten Patienten haben. So muss die Pflege beispielsweise die Durchführung hausinterner transporte übernehmen, betten, die früher in der zentralen bettenaufbereitung gerichtet wurden, auf der Station aufrüsten und in der nacht telefon-gespräche  annehmen,  weil  die  telefonzentrale  nicht mehr  besetzt  ist.  eine  Fallzahlstei-gerung hat natürlich nur dann den erstrebten gewinneffekt, wenn die Fixkosten konstant bleiben, also kein zusätzliches Personal eingestellt wird. Die damit einhergehende arbeits-verdichtung reduziert die pro Patient zur Verfügung stehende arbeitszeit weiter. Die grenze zwischen der Verbesserung der Wirtschaftlichkeit und der beginnenden rationierung der Zeit ist hier fließend. glaubt man den veröffentlichten Kommentaren zuerst aus privatwirt-schaftlichen und später auch aus gemeinnützigen Kliniken, so beeinträchtigt der Stellenabbau mittlerweile die Qualität der leistungserbringung und führt damit zu einer unzureichenden Patientenversorgung. „Weniger und schlechter ausgebildetes Klinikpersonal (quantitativer und qualitativer Stellenabbau) führt zu höheren Komplikationsraten während der behand-lung sowie insgesamt zu einer höheren Mortalitätsquote unter den Patienten“ ([1], S. 20).

Stellen streichen, leistungen reduzieren und ausgliedern

Mit der fallorientierten und damit ressourcenunabhängigen bezahlung steigt unter ökono-mischen gesichtspunkten auch die notwendigkeit, Patienten früh zu entlassen und damit die Verweildauer zu senken. Damit werden auch leistungen, die vor einführung der Drgs noch stationär erbracht wurden, in den ambulanten Sektor verlagert. Von dieser entwick-lung ist beispielsweise die Physiotherapie in besonderer Weise betroffen.

leistungen auszugliedern war schon früh eine der Maßnahmen privater Krankenhaus-träger zur Kosteneinsparung. So wurden erst die reinigungsdienste und später auch (Spül-)Küchenleistungen  in  tochterfirmen  ausgelagert,  die  bei  entsprechender  gestaltung  dem umsatzsteuerbefreiten Konstrukt der Organschaft entsprachen. Heute stehen mehr die tarif-rechtlichen Vorteile einer leistungsausgliederung im Zentrum der Überlegungen. So will beispielsweise die Sana-Klinik lübeck 6 von 29 Servicebereichen ausgliedern. 102 arbeits-plätze wären damit gefährdet. Ziel ist die einsparung von ca. 1 Mio. €, indem der Stunden-lohn der jetzt schon nicht reichlich bezahlten Kräfte von ca. 12,50 € auf 8,50 € sinken soll [37]. auch Helios in Krefeld will so Personal abbauen und die löhne kürzen. nachdem zu beginn des Jahres die lohn- und gehaltsabrechnung an einen externen Dienstleister ver-geben und der Schreibdienst ausgegliedert wurde, erfuhren die Mitarbeiter  im März von der auslagerung weiterer patientenferner Dienste mit gehaltseinbußen von bis zu 25 % [7].

Das Sana-Klinikum in remscheid will die abteilung Finanz- und rechnungswesen in eine eigene gesellschaft auslagern [35].

Der asklepios-Konzern musste sich in Hamburg den Vorwurf einer drastischen auswei-tung der leiharbeit  gefallen  lassen.  in der Psychiatrie  in Hamburg-Wandsbek  sollten 27 Pflegekräfte über eine unternehmenseigene leiharbeitsfirma eingestellt werden. Das berich-tete der nDr. laut ver.di wäre das ein missbräuchlicher einsatz von leiharbeit, da somit dauerhaft feste Stellen zu niedrigeren löhnen geschaffen würden [30].

therapie unter bedingungen der erlösmaximierung – Der erlös bestimmt die therapie

Mit blick auf unzählige und unnötige blinddarmoperationen und die bis in die frühen 1990er Jahre durchgeführten Operationen bei bänderriss am Sprunggelenk vermutet Unschuld den 

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wirtschaftlichen Vorteil gegenüber der konservativen behandlung als  ausschlaggebenden Faktor für die bevorzugung des eingriffs ([46], S. 80). Die Drgs bieten noch mehr anreize für monetär motivierte therapien. So bieten zwei  in getrennten  stationären aufenthalten durchgeführte Operationen beim gleichen Patienten den Vorteil, für die zweite OP eine wei-tere Fallpauschale abrechnen zu können. Da auch die Sectio gegenüber der normalen ent-bindung im Drg-System besser vergütet wird, ist zu vermuten, dass hier ein grund für die im internationalen Vergleich hohe Kaiserschnittrate zu suchen ist, wobei nordrhein-West-falen (nrW) noch über dem bundesdurchschnitt liegt. lag der anteil der Kaiserschnitt-ge-burten vor 20 Jahren noch bei 16,9 %, hat er sich auf inzwischen 33,6 % etwa verdoppelt. „Die im Vergleich zu anderen bundesländern auffällig hohen Kaiserschnittraten legen die Vermutung nahe, dass immer wieder zumindest ein teil der Kaiserschnitt-geburten ohne eindeutige  medizinische  indikation  durchgeführt  wird“,  meint  dazu  die  nrW-gesund-heitsministerin barbara Steffens [48]. Vergleichen wir die Zahlen von drei in unmittelba-rer nachbarschaft und damit im Wettbewerb liegenden geburtskliniken in nrW, die auch den Status eines Perinatalzentrums level 1 und damit den höchsten Versorgungsauftrag für Frühgeborene gemeinsam haben, so stellt man deutliche Unterschiede fest. Während zwei gemeinnützig geführte Kliniken unterdurchschnittliche 20,97 % bzw. 25,27 % aufweisen, erreicht die erwerbswirtschaftlich geführte Klinik eine Kaiserschnittrate von 41,76 %. Wür-den die gemeinnützigen Kliniken die gleiche rate wie das private Konzernunternehmen aufweisen, könnten beide Mehreinnahmen von je 420.000 € erzielen.

Mit  der  Sectio  ist  oft  auch  die  geburt  eines  Frühgeborenen  verbunden.  Der  Spiegel berichtet, dass beim expertenforum der Deutschen gesellschaft für Kinder- und Jugendme-dizin in Mainz Mediziner die Sorge äußerten, dass durch falsche leistungsanreize manche Kliniken animiert werden könnten, Frühchen zur Welt zu bringen, obwohl es möglich gewe-sen wäre, die geburt mit Medikamenten noch hinauszuzögern. in diesem Zusammenhang ist auch eine aussage des Sprechers des Spitzenverbandes der Krankenkassen interessant. er sagt, es gebe eine statistisch nicht begründbare Häufung von babys, die nur knapp über 740 g wiegen ([12], S. 33).

auffällige abrechnungen, die Fragen aufwerfen

Seit  der  einführung  der  Drgs  klagen  die  Krankenkassen  über  vermeintliche  Falschab-rechnungen. nach  informationen  des nDr  haben mehrere Krankenkassen,  darunter  die techniker  Krankenkasse  und  die aOK,  zu  Jahresbeginn anzeige  gegen  die  Schweriner Helios-Kliniken wegen abrechnungsbetrug gestellt [25]. in einem Fall, den die techniker Krankenkasse bestätigte,  sei  eine brustkrebs-Operation  abgerechnet worden,  obwohl die Patientin gar nicht an brustkrebs erkrankt sei. in einem weiteren Fall gehe es um behand-lungskosten in Höhe von 30.000 € für eine akute Verbrennung. bei nachprüfungen stellte sich heraus, dass die Verbrennung 40 Jahre alt war und der Patient lediglich seine narben behandeln ließ. Der Medizinische Dienst bestätigte regelmäßige Probleme mit den abrech-nungen der Krankenhäuser; bei der Helios-Klinik gäbe es aber „auffälligkeiten“. experten erklärten dem nDr, die Helios-Kliniken würden mit der Privatisierung den renditedruck erhöhen. Mehrere führende Ärzte haben das Schweriner Krankenhaus inzwischen verlas-sen. ihnen geht das gewinnstreben zu weit, berichtet der nDr [31].

auch Monitor berichtete über Falschabrechnungen im Krankenhaus [42]. am 23. august 2006  durchsuchten  beamte  des  landeskriminalamtes  die  Helios-Klinik  berlin-buch, beschlagnahmten akten und  fanden,  dass  die Klinik offenbar massenhaft Patienten über Spezialkliniken abgerechnet hatte, in denen sie nie lagen. in einer internen e-Mail, so Moni-tor, sorgte sich ein Mitarbeiter, dass den Krankenkassen etwas auffallen könnte. Zitat: „Hät-

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ten Sie noch ideen, wie man den Krankenkassen die Dinge plausibel rüberbringen könnte, ohne dass die sofort merken, was wir gemacht haben?“

Monitor zitierte ferner aus einem internen Protokoll, das deutlich werden lässt, dass die abrechnungspraxis von der leitung des Klinikums berlin-buch in einer Chefarztbespre-chung angeordnet wurde.

am 21.6.2011 durchsuchte die Polizei wiederum das Klinikum berlin-buch wegen des Verdachts auf abrechnungsbetrug. nach der razzia waren die ermittler verblüfft, wie offen die betrügereien  durchgeführt  und  geplant waren  [38].  in  einem Kommentar  beschreibt Hermann Müller, ex-Pressesprecher der Helios-Klinik berlin-buch, Helios als „ein knall-hart  agierendes Wirtschaftsunternehmen mit  einem Ziel:  einer Umsatzrendite  von 15 %“ [28].

„Manipulation“ des g-Drg-Systems

Das deutsche Drg-System wird anhand von Kalkulationsdaten deutscher Krankenhäuser weiterentwickelt und an die medizinischen entwicklungen und die Kostenentwicklungen angepasst. an der Kalkulation 2011 haben sich 332 Krankenhäuser beteiligt. Die teilnahme ist freiwillig. Der weit überwiegende teil sind Häuser mit tarifbindung; private Kliniken sind nur wenige vertreten. Den namen Helios sucht man in der liste vergeblich. Das Kli-nikum Krefeld hat bis 2007 an der Kalkulation teilgenommen, nach der Übernahme durch Helios verschwindet es aus der liste der teilnehmenden Häuser [17]. Der private träger will seine Kalkulation nicht offenlegen. er profitiert durch die teilnahme der tarifgebundenen freigemeinnützigen  und  öffentlichen träger,  denen  das Outsourcen  bis  auf wenige aus-nahmen verwehrt bleibt und deren wirtschaftliche auswirkungen deshalb auch nicht in den Kalkulationsdaten enthalten sind, von deren hohem tarifgefüge und verwendet teile der in den Drgs kalkulierten tarifgehälter für seine Kapitalgeber: geld, das für die bezahlung der beschäftigten kalkuliert und über die Drgs gezahlt wird, wird diesen vorenthalten und zweckentfremdet verwandt.

Die Nachahmer: Beispiele für die Vorbildfunktion der Kliniken in privater Trägerschaft

im Wettbewerb mit den privaten trägern müssen  sich  auch die nicht gewinnorientierten Krankenhäuser  aus  deren  Werkzeugkasten  bedienen,  um  konkurrenzfähig  zu  bleiben. anderenfalls laufen sie gefahr, die eigene Privatisierung zu riskieren.

Der  öffentliche träger  konnte  oder  durfte  bestimmte  insbesondere  arbeitnehmerbezo-gene Maßnahmen in der Vergangenheit nicht ohne weiteres ergreifen. Oft bedurfte es erst einer drohenden insolvenz, bis die Politik der geschäftsführung bei der entscheidung über die  gebotenen  Sanierungsmaßnahmen  freie  Hand  ließ;  in  der  Folge  kopierte  man  dann Handlungsweisen  privater träger. Damit wurde  ein anpassungsprozess  in gang gesetzt, der,  sollte  er  nicht  aufgehalten werden  können,  die Unterschiede  zwischen  erwerbswirt-schaftlichen  und  gemeinnützigen Krankenhäusern  zum Verschwinden  bringen wird: Die privaten träger würden dann durch ihr gewinnorientiertes Handeln die Üblichkeiten in der Krankenhausbetriebsführung bestimmen. Diese entwicklung wird durch die Übertragung des Managements öffentlicher Krankenhäuser auf private Managementgesellschaften einer-seits und andererseits durch den Führungskräftewechsel aus dem erwerbswirtschaftlichen in den gemeinnützigen bereich noch gefördert.

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So bedienen sich auch Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher trägerschaft mittlerweile des  Konstrukts  der  ausgegliederten  Privatklinik  und machen  damit  lukrative  geschäfte. neueste Schätzungen gehen von über 100 ausgründungen aus ([43], S. 908).

„es darf auch nicht verpönt sein, dass sich städtische Kliniken wie die private Konkur-renz durch luxusangebote für die reichen und Schönen der Welt zusätzliche erlösquellen erschließen“  heißt  es  zu  dieser Vorgehensweise  in  einem Kommentar  in  der  Frankfurter allgemeinen Zeitung vom 2. Mai 2011 unter der Überschrift „gesundheit als Markt“ zum thema „rote Zahlen: Kommunale Krankenhäuser in not“ [19].

Die „Martini-Klinik am UKe gmbH“, eine Privatklinik, deren alleiniger gesellschafter das Universitätsklinikum Hamburg-eppendorf  ist, hat seit  ihrer gründung im Jahre 2005 die Zahl der betten von 6 auf 28 erhöht und damit im Jahre 2009 bei einem Umsatz i. H. v. 14 Mio. € einen gewinn von fast 3 Mio. € erzielt. in ihrem lagebericht zum Jahresabschluss 2009 berichten sie über eine weitere inbetriebnahme von 28 betten in 2010 [26].

„ein Drittel weniger lohn“  titelt die Westdeutsche allgemeine Zeitung vom 3.6.2010 einen  bericht  über  die  klinikeigene  Personal  Service  gmbH  des  Universitätsklinikum essen, in der leiharbeitnehmer zu deutlich niedrigeren löhnen beschäftigt werden. in der Personal Service gesellschaft, die 2005 gegründet wurde, werden alle berufsgruppen dauer-haft eingestellt, die auch am Universitätsklinikum arbeiten: Schreiner, laborassistentinnen, Schreibkräfte,  Sterilisationsassistenten,  Fahrer,  transportarbeiter,  Verwaltungsangestellte usw. Die Klinikleitung und der Klinik-aufsichtsrat hatten die Maßnahme aus „wirtschaft-lichen Kostengründen“ gerechtfertigt. Der arbeitsminister des landes, guntram Schneider, sagte dazu im landtag: „es ist legal, was dort passiert. aber es ist nicht legitim“ [44].

auch die Diakonie gerät wegen lohndumping in die Schlagzeilen. Der Stern berichtete, dass  Pflegeeinrichtungen  der  Diakonie  über  die  unternehmenseigene  leiharbeitsfirma  Dia logistik neue Mitarbeiter zu den niedrigen Zeitarbeitstarifen einstellen. Der bundesverband des Diakonischen Werkes kommentierte die Vorwürfe mit den Worten: „alle diakonischen ein-richtungen müssen den Spagat zwischen Wirtschaftlichkeit und nächstenliebe aushalten“ [33].

Die „agaplesion ag“ gilt als der größte evangelische Krankenhausverbund. kma Das gesundheitsmagazin berichtet  im Mai  2011 über  „den knallharten Samariter“,  der  einen konsolidierten Jahresumsatz von rund 389 Mio. € und eine Umsatzrendite von gut zehn Pro-zent vor Steuern und Zinsen vorweist. „Wer keinen gewinn anstrebt, handelt unethisch, da er die ressourcennutzung vernachlässigt“ ([14], S. 40), sagt agaplesion-Chef bernd Weber und macht sich damit Worte aus dem erwerbswirtschaftlichen bereich zu eigen.

Der ausgliederung in gesellschaften mit niedrigeren tariflöhnen entspricht wirtschaftlich die Vereinbarung über die anwendung eines notlagentarifvertrages. ein notlagentarifver-trag ist ein tarifvertrag mit begrenzter laufzeit (bis zu 3 Jahren), der einen Flächentarifver-trag nach unten öffnet. er wird meist zur beseitigung existenzbedrohender wirtschaftlicher Schieflagen, im extremfall zur Vermeidung einer insolvenz abgeschlossen. Die beschäftig-ten verzichten dabei auf beiträge des arbeitgebers zur altersversorgung, lohnerhöhungen oder Sonderzahlungen (Weihnachtsgeld und/oder Urlaubsgeld). Das absenken von Monats-vergütungen ist eher die ausnahme. Das „Krankenhaus-barometer 2008“ berichtete, dass damals bereits für gut 9 % der Krankenhäuser ein entsprechender notlagentarifvertrag oder ein tarifvertrag zur Zukunftssicherung der Krankenhäuser galt ([5], S. 33).

Schlussfolgerungen und Ausblick

es  ist wohl unbestritten,  dass die Unwirtschaftlichkeiten öffentlicher Krankenhäuser das Wachstum privater Krankenhausverbünde ermöglicht und gefördert haben. Mit der zuneh-

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menden  Professionalisierung  der geschäftsführung  öffentlicher Krankenhäuser,  der Ver-besserung  der  Organisations-  und  entscheidungsstrukturen  und  der  damit  verbundenen effizienzsteigerung sowie der Vereinheitlichung der Vergütung für gleiche leistung durch die einführung der Drgs  reichte das herkömmliche  inventar von Werkzeugen und Ver-fahren privater träger nach einer Privatisierung nicht mehr aus. So stehen heute vermehrt aktivitäten zur erlössteigerung im Vordergrund der nach einer Privatisierung ergriffenen Maßnahmen. auf der Kostenseite sind es  in erster linie die beschäftigten, die  im Focus der  privaten träger  stehen. Während  früher  die  normale  Fluktuation  genutzt wurde,  um etwaige Überbesetzungen aus kommunaler trägerschaft abzubauen, finden heute nicht nur betriebsbedingte Kündigungen und abfindungsangebote, sogenannte Prämien oder Sprint-prämienaktionen,  zur  Personalkostenreduzierung  statt,  sondern  vermehrt ausgründungen in eigene tochterunternehmen, die das ehemalige Klinikpersonal zu deutlich schlechteren bedingungen bezahlen.

Monetäre anreize,  die  schon  seit  Jahren  im Vertragsarztbereich Wirkung  zeigen  und u. a. zu der leistungsausweitung beigetragen haben, haben bereits in der Vergangenheit das arztverhalten  in die gewünschte richtung verändert:  „Die vom Staat  sanktionierten und von den Verbänden im deutschen gesundheitswesen vertraglich vereinbarten finanziellen Steuerungsinstrumente bauen implizit darauf, dass die Ärzte sich bei ihren entscheidungen, empfehlungen, Verschreibungen, Über- und einweisungen primär von den damit verbunde-nen gewinnchancen und -risiken leiten lassen“ ([22], S. 25).

eugen Münch, aufsichtsratsvorsitzender der rhön-Klinikum ag, hat 2008 die auf Ver-trauen basierte beziehung zwischen Patient und arzt für abgelöst erklärt, sie sei basis der „alten Medizin“. Die „neue Medizin“ als Massenphänomen kenne keine Vertrauens- und beziehungsebene,  „sondern  es  handelt  sich  um leistungsaustausch,  nicht beziehungsre-gulation“ [29]. in der Ärzteschaft wird dies als bedrohung gesehen. Hoppe forderte in die-sem Zusammenhang  eine arztautonomie,  verstanden  als  eine autonomie gegenüber  den allfälligen betreibern von gesundheitseinrichtungen, mit der der einmischung Dritter  in die individuelle Patient-arzt-beziehung ein ende bereitet werden muss [16], weitere ärzt-liche autoren substantiieren die Forderung [22–24, 32, 45]. Die Medizinethiker Wiesing und Marckmann weisen zu recht darauf hin, dass die Verpflichtung gegenüber dem einzel-nen Patienten mit dem – durchaus verständlichen – finanziellen eigeninteresse des arztes kollidiert, eine dem traditionellen ärztlichen ethos zuwiderlaufende Konfliktsituation ([49], S. 53). Der arzt kann nicht mehr treuhänder sein ([4], S. 54).

Die Qualität von Handlungen und einstellungen hat sich durch die Privaten in der Orga-nisation Krankenhaus deutlich verändert. Die Sitten und gebräuche, die Üblichkeiten sind andere geworden. es bedarf deshalb auch einer ethischen analyse, inwieweit gemeinnüt-zige träger wirtschaftlich geschützt werden müssen, damit  auch weiterhin eine humane, empathische und patientenorientierte Medizin, soweit sie reinen Kostenüberlegungen ent-gegensteht, möglich ist.

Interessenkonflikt  Der autor gibt an, dass keine interessenkonflikte bestehen.

Literatur

  1.  bauer  U  (2006)  Die  sozialen  Kosten  der  Ökonomisierung  von  gesundheit. aus  Politik  Zeitgesch 8–9:17–24

  2.  baumann D (2011) Sparen an der Heilung. Frankfurter rundschau vom 20.3.2011. http://www.fr-on-line.de/wirtschaft/helios-kliniken-sparen-an-der-heilung,1472780,8249180.html. Zugegriffen: 30. nov. 2011

103

1 3

Die neuen Werkzeuge zur gewinnerzielung im Krankenhaus

  3.  becker g  (2011) Überlingen wollte  uns  nicht.  Südkurier  vom  13.4.2011.  http://www.suedkurier.de/region/kreis-konstanz/stoekach/-bdquo-Überlingen-wollte-uns-nicht-idquo-;art372461,4829554. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

  4.  birnbacher D (1993) Welche ethik ist als bioethik tauglich? in: ach JS, gaidt a (Hrsg) Herausforde-rung der ethik. Frommann-Holzboog, Stuttgart, S 45–67

  5.  blum K, Offermann M, Perner P (2008) Krankenhaus barometer. Umfrage 2008. Deutsches Kranken-hausinstitut e. V., Düsseldorf

  6.  bohsem g (2011) Helios-Patienten sollen zu viel zahlen: ein Krankenhaus zwei Preise. Süddeutsche Zeitung  vom  14.7.2011.  http://sueddeutsche.de/wirtschaft/helios-patienten-sollen-zu-viel-zahlen-ein-krankenhaus-zwei-preise-.1120095. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

  7.  brandt Y (2011) Helios will löhne kürzen. Westdeutsche Zeitung vom 12.5.2011. http://www.wz-new-sline.de/lokales/krefeld/helios-will-loehne-kuerzen-1.594875. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

  8.  bundesgerichtshof (2000) Urteil vom 4.8.2000 (iii Zr 158/99). bgHZ 145, 66  9.  bundesgerichtshof (2011) beschluss des bgH vom 21.4.2011 (iii Zr 114/10). Versr 2011, 118710.  Coordes g (2010) Marburger Ärzte hadern mit Klinik-MVZ. Ärzte Zeitung vom 24.9.2010. http://aerz-

tezeitung.de/praxis_wirtschaft/klinikmanagement/article/620468/marburger-aerzte-hadern-klinik-mvz.html. Zugegriffen: 27. Dez. 2011

11.  Deutsche Krankenhausgesellschaft (Hrsg) (2007) beratungs- und Formulierungshilfe Chefarztvertrag. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, berlin

12.  elger  K  (2011)  Die  rechnung,  bitte!  Der  Spiegel  39/2011,  S 32–33.  http://www.spiegel.de/spiegel/print/d-80652373.html. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

13.  Flintrop J (2011) gewinn mit nebengeräuschen. Dtsch arztebl 108:a-98314.  gaede K (2011) Der knallharte Samariter. kma Das gesundheitsmagazin 16(5):40–4215.  gies a  (2011)  Helios  verweigert amerikanerin  behandlung.  Fuldaer  Zeitung  vom  4.9.2011.  http://

www.fuldaerzeitung.de/nachrichten/huenfeld/Huenfeld-Helios-verweigert-amerikanerin-behand-lung;art17,442749. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

16.  Hoppe J-D (2008) Das arzt-Patienten-Verhältnis im 21. Jahrhundert. rede vom 10.10.2008 auf dem 1. Kölner Symposium zum Medizinrecht „Das bild des arztes im 21. Jahrhundert“. http://www.aekno.de/page.asp?pageiD=6469. Zugegriffen: 20. Feb. 2012

17.  ineK  institut  für  das entgeltsystem  im Krankenhaus  (2010) Krankenhäuser mit  einer Vereinbarung zur  teilnahme  an  der  Kalkulation  2010.  www.g-drg.de/cms/archiv/Systemjahr_2010_bzw_Daten-jahr_2008#sm14. Zugegriffen: 9. Dez. 2010

18.  Kettner  M,  Koslowski  P  (2011)  Ökonomisierung  und  Kommerzialisierung  der  gesellschaft.  Wirt-schaftsphilosophische Unterscheidungen. Fink, München

19.  Köhler M (2011) gesundheit als Markt. Frankfurter allgemeine Zeitung vom 2.5.2011. html://www.faz.net/aktuell/rhein-main/kommentar-gesundheit-als-markt-1641366.html. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

20.  Köpp D (2008) neubau kommt im Herbst. rheinische Post vom 23.2.2008. http://www.rp-online.de/region-duesseldorf/duesseldorf/nachrichten/neubau-kommt-im-herbst-1.1124835.  Zugegriffen:  26. Dez. 2011

21.  Krankenhausbetriebsgesellschaft bad Oeynhausen mbH (Hrsg) (2009) lagebericht gem. § 289 Hgb zum Jahresabschluss zum 31.12.2008. www.ebundesanzeiger.de. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

22.  Kühn H  (2004)  Die  Ökonomisierungstendenz  in  der medizinischen Versorgung.  in:  elsner  g  et  al (Hrsg) Markt versus Solidarität. VSa-Verlag, Hamburg, S 25–41

23.  Kühn H, Klinke S (2006) Krankenhaus im Wandel. WZb Mitteilungen 113:6–924.  leidner O (2009) Wettbewerb im gesundheitswesen. Was sich nicht rechnet, findet nicht statt. Dtsch 

arztebl 106:a-1456–146025.  ludman  S  (2011)  Schwere  Vorwürfe  gegen  Schweriner  Helios-Klinik.  nrD  1  radio  MV  vom 

18.1.2011.  http://www.ndr.de/regional/mecklenburg-vorpommern/helios103.html.  Zugegriffen:  28. Dez. 2011

26.  Martini-Klinik  am  UKe  gmbH  (2010)  Jahresabschluss  zum  geschäftsjahr  vom  1.1.2009  bis  zum 31.12.2009. www.ebundesanzeiger.de. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

27.  Meißner M (2011) Medizinische Versorgungszentren: aktiengesellschaften müssen draußen bleiben. Dtsch arztebl 108:a-2064–2066

28.  Müller H (2011) Fragwürdiges rechtsverständnis. kma-online vom 11.7.2011. http://www.kma-online.de/nachrichten/id__24906___view.html. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

29.  Münch e (2008) Drgs – Chancen, risiken und die tendenziellen Folgen für anbieter, insbesondere Krankenhäuser.  5.  gesundheitssymposium.  www.gesundheitssymposium.ch/pflege_vortraege/chan-cen_risiken_und_tendenzielle_folgen.pdf.  Zugegriffen:  8.  Feb.  2008  (zitiert  nach:  Wild  V,  biller-adorno n (2008) einführung der Fallpauschalen in der Schweiz – eine Frage der ethik. Schweiz Ärztez 89:361–365)

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H. imdahl

30.  nDr (2011) leiharbeit bei asklepios in der Kritik. http://ndr.de/regional/hamburg/leiharbeit123.html. Zugegriffen: 20. Feb. 2012

31.  nDr  1 radio MV  (2011) Helios-Klinik  Schwerin  erneut  in  der Kritik.  http://www.ndr.de/regional/mecklenburg-vorpommern/heliosklinik101.html. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

32.  O.V.  (2010)  Chirurgen-Präsident  kritisiert  gewinnstreben  von  Ärzten  und  Kliniken.  Focus  vom 18.4.2010.  http://www.focus.de/gesundheit/news/gesundheitssystem-chirurgen-praesident-kritisiert-gewinnstreben-von-aerzten-und-kliniken_aid_499773.html. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

33.  O.V.  (2011)  Die  miesen  tricks  der  Diakonie.  lohndumping  durch  leiharbeit.  Stern  nr.  3  vom 13.1.2011. http://www.stern.de/wirtschaft/job/lohndumping-durch-leiharbeit-die miesen-tricks-der-dia-konie-1642522.html. Zugegriffen: 20. Feb. 2012

34.  O.V. (2011) Wir setzen auf internes und externes Wachstum. f&w führen wirtsch Krankenh 28:274–27635.  O.V. (2011) Sana Klinik will abteilung auslagern. remscheider generalanzeiger vom 17.8.2011. http://

www.rga-online.de/lokales/remscheid.php?userid=&publikation=2&template=phparttext&ausga-be=56991&redaktion=2&artikel=109828734. Zugegriffen: 23. Feb. 2012

36.  Pföhler W (2006) einzelfallentscheidungen stellen unsere Wachstumsstrategie nicht in Frage. f&w füh-ren wirtsch Krankenh 26:568–570

37.  Prey S (2010) Sparkurs bei den Sana-Kliniken: Mitarbeiter bangen um ihre Jobs. lübecker nachrichten vom 23.12.2010. http://www.ln-online.de/artikel/2904986. Zugegriffen: 30. Dez. 2010

38.  radke J (2011) razzia in Helios-Klinik. Der tagesspiegel vom 21.6.2011. http://tagesspiegel.de/berlin/razzia-in-der-helios-klinik/4307964.html. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

39.  rhön-Klinikum ag (Hrsg) (2011) Vorstandsbrief vom 28. april 2011 zum Konzern-Zwischenlagebe-richt. http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka_2/deu/download/2011_Q1_de.pdf. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

40.  rhön-Klinikum ag (Hrsg) (2011) 23. Ordentliche Hauptversammlung, rede von Wolfgang Pföhler, Vorstandsvorsitzender 8. Juni 2011, Frankfurt a. M. http://www.rhoen-klinikum-ag.com/rka/cms/rka_2/deu/download/20110608_hv-rede_vv.pdf. Zugegriffen: 27. Dez. 2011

41.  röse M (2010) Patientenboom am Klinikum. rheinische Post vom 26.8.2010. http://www.rp-online.de/niederrhein-sued/krefeld/nachrichten/patientenboom-am-klinikum-1.717895. Zugegriffen: 26. Dez. 2011

42.  Sieber U, Schmitt JC (2011) auf Kosten der Versicherten: Krasse Falschabrechnungen im Kranken-haus.  http://www.wdr.de/tv/monitor/sendungen/2011/0616/krankenhaus.php5.  Zugegriffen:  28.  Dez. 2011

43.  Spielberg P (2011) ausgründung von Privatkliniken aus Plankrankenhäusern: Umstrittenes Konstrukt. Dtsch arztebl 107:a-908. http://www.aerzteblatt.de/archiv/74917/. Zugegriffen: 28. Dez. 2011

44.  Szymaniak P (2010) ein Drittel weniger lohn. Westdeutsche allgemeine Zeitung vom 3.9.2010. http://www.derwesten.de/staedte/essen/ein-Drittel-weniger-lohn-id3648425.html.  Zugegriffen:  28.  Dez. 2011

45.  Unschuld P (2011) Krankes renditedenken. Financial times Deutschland vom 13.2.2011. http://www.ftd.de/unternehmen/handel-dienstleister/gesundheitswesen-krankes-renditedenken/60010872/html. Zugegriffen: 27. Dez. 2011

46.  Unschuld P (2011) Ware gesundheit. Das ende der klassischen Medizin. beck, München47.  Verband  der  Privaten Krankenversicherung, Deutsche Krankenhausgesellschaft  (2002) gemeinsame 

empfehlung gemäß § 22 abs. 1 bPflV/§ 17 abs. 1 KHentgg zur bemessung der entgelte für eine Wahl-leistung Unterkunft. das Krankenh 94:728 ff

48.  Werdermann F  (2011) Der  riskante trend zum Kaiserschnitt. Westdeutsche Zeitung vom 26.9.2011. http://www.wz-newsline.de/home/panorama/der-riskante-trend-zum-kaiserschnitt-1.776042. Zugegrif-fen: 28. Dez. 2011

49.  Wiesing U, Marckmann g (2009) Freiheit und ethos des arztes. Verlag Karl alber gmbH, Freiburg