Management((der(osteoporo.schen(Wirbelkörper(7(Fraktur((Konserva.ve(Sicht(
((((!
Dr.(med.(Michael(Gengenbacher(!!!!!!!!!!!!!!!!!(!
SAMM(Kongress((((Interlaken(2012(
!!
Agenda(
!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!!
!!!!! !Einleitung!Osteoporose!der!Wirbelsäule!!
!Diagnos;k!der!Wirbelkörperfraktur!(ohne!DD)!!
!Therapie!der!Wirbelkörperfraktur!konserva;v!!
!!!!
!
Burge!R!et!al.!J"Bone"Miner"Res"2007;22:465‒475.!!
27%(der(osteoporo.schen(Frakturen(sind(Wirbelkörperfrakturen(
*Includes pelvis, clavicle, humerus, femur, tibia/fibula, and hands/fingers
Vertebral!fracture!27%!
Wrist!fracture!19%!Hip!fracture!
14%!
Other!fractures*!40%!
!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!! Burge!R!et!al.!J"Bone"Miner"Res"2007;22:465‒475.!!
27%(der(osteoporo.schen(Frakturen(sind(Wirbelkörperfrakturen(
*Includes pelvis, clavicle, humerus, femur, tibia/fibula, and hands/fingers
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50%(Frakturen((bei(Osteopenie(
50%(nicht(adaequat(behandelt(
Trabecular compartment More surface per volume
Osteoclasts erode accessible surfaces, removing trabecular structures
Cortical compartment Less surface per volume
Osteoclasts tunnel through the cortex, increasing cortical porosity
Knochenresorp.on(durch(Osteoklasten(benö.gt(“Arbeits7Oberfläche”(
Sambrook!P.!Bone!structure!and!func;on!in!normal!and!disease!states.!Chapter!5;!p.!67–84;!Clarke!B.!Clin"J"Am"Soc"2008;3:S131–S139;!Dempster!DW.!Primer!on!the!metabolic!bone!diseases!and!disorders!of!bone!metabolism.!6th!ed.!2006;!Chapter!2;!p.!7–11;!Chavassieux!P!et!al.!Endocr"Rev"2007;28:151–164.!!!
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Hip fractures Vertebral fractures
Sukzessiver(Verlust(von(trabekulärer(und(kor.kaler(Knochenmasse(erhöht(das(Frakturrisiko(exponen.ell( Adapted!from:!Sambrook!P!&!Cooper!C.!Lancet!2006;367:2010–2018.!!
Early!increased!incidence!of!vertebral!fracture!correla;ng!with!early!trabecular!bone!loss!
Age (years)
Inci
denc
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r 10,
000
wom
en p
er y
ear
400
300
200
100
50−54 55−59 60−64 65−69 70−74 75−79 80−84 85+
Later!increased!incidence!of!hip!fracture!correla;ng!with!accumula;on!of!trabecular!and!cor;cal!bone!loss!
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Osteoporo.sche(Wirbelfrakturen(
(
Frakturhäufigkeit:
1. Nevitt MC et al. Bone. 1999; 25:613–619.
1 2 3 4 5 6 7 8
T4
T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4
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• Based!on!BMD!alone,!the!absolute!fracture!risk!for!our!3!pa;ents!is!iden;cal.!
Siris!ES,!et!al.!Enhanced!predic;on!of!fracture!risk!combining!vertebral!fracture!status!and!BMD.!Osteoporos"Int.!2007;18:761d770..!
70!
60!
50!
40!
30!
20!
10!
0!!
Absolute(Fracture(Risk(((%
)(at(23(Mon
ths((
0! d1! d2! d3! 4! d5! d6!Femoral(Neck(
T7Score(
Pa;ent!1!–!BMD!d2.6!Pa;ent!2!–!BMD!d2.6!!Pa;ent!3!–!BMD!d2.6!!
●!All!3!pa;ents!
Data!from!2651!postmenopausal!women!assigned!to!the!placebo!groups!of!the!Fracture!Preven;on!Trial!(median!observa;on!21!months)!and!the!Mul;ple!Outcomes!of!Raloxifene!Evalua;on!Trial!(median!observa;on!2!years).!
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Diagnos.sche(Ueberlegungen:((1.#Risikoevalua.on####BMD(und(abs.(Frakturrisiko(#
Frakturrisiko(erhöht(sich(mit(Anzahl(prevalenter(Wirbelkörperfrakturen(
Siris!ES,!et!al..!Osteoporos"Int.!2007;18:761d770.!!
Number!of!Prevalent!Vertebral!Fractures!
Femoral(Neck(T7Score(
70!
60!
50!
40!
30!
20!
10!
0!
0! d1! d2! d3! 4! d5! d6!
0!
1!
2!
≥3!
3!1!
2!
●!
●!
●!
(Absolute(Fracture(Risk(((%
)(at(23(Mon
ths((
Pa;ent!1!–!BMD!d2.6!Pa;ent!2!–!BMD!d2.6!!Pa;ent!3!–!BMD!d2.6!!
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Diagnos.sche(Ueberlegungen:((1.#Risikoevalua.on##
Siehe!auch!SVGO!&!DVOdLeitlinien!! BMD!TdScore!
!!!!!!d3.5!!!!!!!!d3.0!!!!!!!!d2.5!!!!!!!!d2.0!!!!!!!!d1.5!!!!!!!!d1.0!!!!
0!
20!
40!
60!
80!
100!80!
60!
50!
70!
Alter!
Hohes(Risiko(((>30%)(
Mi]leres(Risiko(((>20%)(
Risikofaktoren:#– proximale!Femurfraktur!eines!Elternteils!– periphere!Fraktur!nach!Bagatelltrauma!– Niko;nkonsum!– mul;ple!Stürze!– Immobilität!– erhöhter!Knochenabbau!– Wirbelkörperfraktur!
10dJa
hres
!Fra
ktur
rrisi
ko!
(%/1
0!Ja
hre)
!
Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Klinik!!Rheumatologie!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!www.bethesda.ch!!!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!!
Tiefes(Risiko(((<(15720%)!
Diagnos.sche(Ueberlegungen(2.(Ak.v#suchen#nach#Wirbelkörperfrakturen#
RX:!BWS!und!LWS!lateral!!!!!!!!!!!!!!!!!DXA:!Vertebral!Fracture!Assessment!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(VFA)(d !Gold!Standard !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!d!Neueres!Verfahren!d !Strahlenbelastung ! ! !!!!!!!!d!minimierte!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Strahlenbelastung!
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Akut(ohne(Sklerose(
Diagnos.sche(Ueberlegungen(3.(Akute#oder#ältere#Fraktur!
TIRM(
TIRM(
T(1(
T(1(
chronisch(
akut(
akut(
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Akut(mit(Oedem(
((T(2)(
((T(2)(
Pa;ent!1!mit!akuter!Fraktur!
Pa;ent!2!mit!akuter!Fraktur!und!chronisch!en!Degenera;onen!
Beschwerdebild((Wirbelkörperfraktur(
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Schmerz(
!(
Analge.ka(und( !!!!!!!Paracetamol,!NSAR,!Metamizol,!Opioide!An.inflammatorika:!!Kalzitonin ! !!!!!!!An;nozizep;v!direkt!und!zentral
! ! ! ! !!!!!!!(Endorphinmechanismus)!Bisphoshonate,( (((((((mässig!an;nozizep;v!!!(Dmab!>!BP)(Denosumab !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!lokaler!Turnover↓!(Entzündungszellen)!!Epidurale(Steroidgabe((((((analge;scher!Effekt!über!CdFasern!und!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Adδ!Fasern,!an;inflammatorischer!Effekt!!Orthesen ( (((((((Frakturstabilierung!Rela.ve(Be]ruhe((!Vertebroplas.e(((((((((((((((((sofor;ge!Frakturstabilisierung!!!
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Physiotherapie:!!!!!!!!!!!Detonisa;on!und!isomer;sche!Stabilisa;on!!!!!!Balneotherapie:!!!!!!!!!!Axiale!Entlastung!!!!!!Elektrotherapie:!!!!!!!!!!Mirelfrequente!Ströme!!
Schmerz(
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Stabilität(und(Deformität(
Ruhigstellung!!• Orthesen!
!!!!Wöchentliche!Röntgenkontrollen!
(Opera;ve!Verfahren)!
(
!!!
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Nervenschaden / Segmentüberlastung
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Bei!radikulärer!Reizsymptoma;k,!Claudica;o!spinalis,!Paresen!!!Transforaminale!Nervenwurzel!dinfiltra;on!/!Wurzelblock!!!!Bei!!segmentaler!Ueberlastung,!resp.!Rückenschmerz!!Facerenblock!oder!epidurale!Infiltra;on!
Nach(Frakturkonsolidierung(((((((((((ca.(Woche(12(
• NMI!–!Techniken!• Muscle!Balance!Training!• Koordina;onsd/!Propriozep;onstraining!• Allgemeines!Kravtraining!mit!axialer!
Belastung!(Nordic!Walking,!Geräte)!
Fazit:!• Knochen!besteht!aus!kleinsten!Bälkchen!• Diese!machen!ihn!leicht!und!stabil!!• Druck!und!Zugkräve!sind!das!natürliche!
Training!des!Knochen!• Entlastung!schwächt!die!Strukturen!
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Basismassnahmen(Vermeidung!von!Untergewicht!(BMI!nicht!<!20)!!Niko;nkarenz!!Gleichgewichtstraining!zur!Sturzprophylaxe!!Überprüfung!von!osteoporosed!oder!sturzfördernden!Medikamenten!(z.!B.!An;epilep;ka,!Seda;va,!Trizyklika,!Glukokor;koide,!etc.)!!Vitamin!D3!mind.!800!IE./d!(Zielwert!75!nmol/l!25dOHdVit.!D3)!!!Kalzium!total!1‘000!mg!täglich!(Nahrung!und!Supplementa;on)!!Stürze!vermeiden:!Hindernisse,!Beleuchtung,!Visus,!Medikamente!!
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Evidenz(der(spezifischen(Medikamente(
Vertebral FX Hip FX Nonvert.FX Alendronat + + + Risedronat + + + Zoledronic acid + + + Ibandronat + - + *#
Denosumab + + + Calcitonin + - - 1-34 PTH + - + Raloxifen + - # Strontiumranelat + # +
* 1 year dosis over 10,8 mg
# effect in post-hoc high risk survey
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Bisphosphonat(Therapie(
LWS
Kno
chen
umba
u
Kno
chen
dich
te
Zeit Zeit
Femur Anbau
Abbau
~ 60%
Frak
tur R
ate
Norm
Hemmung(des(Knochenabbaus((Zunahme(der(Mineralisa.on(„Refill(of(remodeling(space“(aber:(Trabekeldicke(und(Kor.kalisdicke(nehmen(nicht(zu(
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Knochendichte ↑ Knochenabbau ↓ Frakturrisiko ↓
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Plateau(Plateau(
Parathormon(Behandlung(
LWS
Kno
chen
umba
u
Kno
chen
dich
te
Zeit Zeit
Femur
Anbau
Abbau
Frak
tur R
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Anaboles Fenster
~ 60%
Plc PTH
Dicke(der(Trabekel(und(der(Kor.kalis(nehmen(zu(
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Kein(Plateau(
Denosumab(Therapie(
LWS
Kno
chen
umba
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Zeit Zeit
Femur
Anbau
Abbau
~ 68%
Frak
tur R
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Norm
Hemmung!des!Knochenabbaus!„Refill!of!remodeling!space“!Zunahme!der!Mineralisa;on!Trabekeldicke(und(Kor.kalisdicke(nehmen(zu(!!!(
Zentrum Rheuma Rücken Schmerz www.bethesda.ch
Knochendichte ↑ Knochenabbau ↓ Frakturrisikos ↓
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Take(home(messages((((Wirbelkörperfraktur(
Häufigste!isolierte!Fraktur!
Nur!in!30%!erkannt!
Akut!im!Röntgen!ohne!Sklerose!/!!MRT!Oedem!
Fraktur!radiologisch!!monitorisieren!
Analge;ka!und!Calcitonin!
Physikalische!Massnahmen!und!Orthesen!
Weiterführende!Schmerztherapie!(EDA)!
Bei!!>!6!Wochen!Schmerzpersisistenz!opera;ve!Verfahren!evaluieren!!2°!stabilisierendes!/!
krävigendes!Training!50%(Frakturen((bei(Osteopenie(