samm(kongress((((interlaken(2012( agenda( · pdf filebisphosphonat(therapie(knochenumbau lws...

Management((der(osteoporo.schen(Wirbelkörper(7(Fraktur((Konserva.ve(Sicht(

((((!

Dr.(med.(Michael(Gengenbacher(!!!!!!!!!!!!!!!!!(!

SAMM(Kongress((((Interlaken(2012(

!!

Agenda(

!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!!

!!!!! !Einleitung!Osteoporose!der!Wirbelsäule!!

!Diagnos;k!der!Wirbelkörperfraktur!(ohne!DD)!!

!Therapie!der!Wirbelkörperfraktur!konserva;v!!

!!!!

!

Burge!R!et!al.!J"Bone"Miner"Res"2007;22:465‒475.!!

27%(der(osteoporo.schen(Frakturen(sind(Wirbelkörperfrakturen(

*Includes pelvis, clavicle, humerus, femur, tibia/fibula, and hands/fingers

Vertebral!fracture!27%!

Wrist!fracture!19%!Hip!fracture!

14%!

Other!fractures*!40%!

!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!! Burge!R!et!al.!J"Bone"Miner"Res"2007;22:465‒475.!!

27%(der(osteoporo.schen(Frakturen(sind(Wirbelkörperfrakturen(

*Includes pelvis, clavicle, humerus, femur, tibia/fibula, and hands/fingers


50%(Frakturen((bei(Osteopenie(

50%(nicht(adaequat(behandelt(

Trabecular compartment More surface per volume

Osteoclasts erode accessible surfaces, removing trabecular structures

Cortical compartment Less surface per volume

Osteoclasts tunnel through the cortex, increasing cortical porosity

Knochenresorp.on(durch(Osteoklasten(benö.gt(“Arbeits7Oberfläche”(

Sambrook!P.!Bone!structure!and!func;on!in!normal!and!disease!states.!Chapter!5;!p.!67–84;!Clarke!B.!Clin"J"Am"Soc"2008;3:S131–S139;!Dempster!DW.!Primer!on!the!metabolic!bone!diseases!and!disorders!of!bone!metabolism.!6th!ed.!2006;!Chapter!2;!p.!7–11;!Chavassieux!P!et!al.!Endocr"Rev"2007;28:151–164.!!!


Hip fractures Vertebral fractures

Sukzessiver(Verlust(von(trabekulärer(und(kor.kaler(Knochenmasse(erhöht(das(Frakturrisiko(exponen.ell( Adapted!from:!Sambrook!P!&!Cooper!C.!Lancet!2006;367:2010–2018.!!

Early!increased!incidence!of!vertebral!fracture!correla;ng!with!early!trabecular!bone!loss!

Age (years)

Inci

denc

e pe

r 10,

000

wom

en p

er y

ear

400

300

200

100

50−54 55−59 60−64 65−69 70−74 75−79 80−84 85+

Later!increased!incidence!of!hip!fracture!correla;ng!with!accumula;on!of!trabecular!and!cor;cal!bone!loss!


Osteoporo.sche(Wirbelfrakturen(

(

Frakturhäufigkeit:

1.  Nevitt MC et al. Bone. 1999; 25:613–619.

1 2 3 4 5 6 7 8

T4

T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4


•  Based!on!BMD!alone,!the!absolute!fracture!risk!for!our!3!pa;ents!is!iden;cal.!

Siris!ES,!et!al.!Enhanced!predic;on!of!fracture!risk!combining!vertebral!fracture!status!and!BMD.!Osteoporos"Int.!2007;18:761d770..!

70!

60!

50!

40!

30!

20!

10!

0!!

Absolute(Fracture(Risk(((%

)(at(23(Mon

ths((

0! d1! d2! d3! 4! d5! d6!Femoral(Neck(

T7Score(

Pa;ent!1!–!BMD!d2.6!Pa;ent!2!–!BMD!d2.6!!Pa;ent!3!–!BMD!d2.6!!

●!All!3!pa;ents!

Data!from!2651!postmenopausal!women!assigned!to!the!placebo!groups!of!the!Fracture!Preven;on!Trial!(median!observa;on!21!months)!and!the!Mul;ple!Outcomes!of!Raloxifene!Evalua;on!Trial!(median!observa;on!2!years).!


Diagnos.sche(Ueberlegungen:((1.#Risikoevalua.on####BMD(und(abs.(Frakturrisiko(#

Frakturrisiko(erhöht(sich(mit(Anzahl(prevalenter(Wirbelkörperfrakturen(

Siris!ES,!et!al..!Osteoporos"Int.!2007;18:761d770.!!

Number!of!Prevalent!Vertebral!Fractures!

Femoral(Neck(T7Score(

70!

60!

50!

40!

30!

20!

10!

0!

0! d1! d2! d3! 4! d5! d6!

0!

1!

2!

≥3!

3!1!

2!

●!

●!

●!

(Absolute(Fracture(Risk(((%

)(at(23(Mon

ths((

Pa;ent!1!–!BMD!d2.6!Pa;ent!2!–!BMD!d2.6!!Pa;ent!3!–!BMD!d2.6!!

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Diagnos.sche(Ueberlegungen:((1.#Risikoevalua.on##

Siehe!auch!SVGO!&!DVOdLeitlinien!! BMD!TdScore!

!!!!!!d3.5!!!!!!!!d3.0!!!!!!!!d2.5!!!!!!!!d2.0!!!!!!!!d1.5!!!!!!!!d1.0!!!!

0!

20!

40!

60!

80!

100!80!

60!

50!

70!

Alter!

Hohes(Risiko(((>30%)(

Mi]leres(Risiko(((>20%)(

Risikofaktoren:#–  proximale!Femurfraktur!eines!Elternteils!–  periphere!Fraktur!nach!Bagatelltrauma!–  Niko;nkonsum!–  mul;ple!Stürze!–  Immobilität!–  erhöhter!Knochenabbau!–  Wirbelkörperfraktur!

10dJa

hres

!Fra

ktur

rrisi

ko!

(%/1

0!Ja

hre)

!

Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Klinik!!Rheumatologie!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!www.bethesda.ch!!!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!!

Tiefes(Risiko(((<(15720%)!

Diagnos.sche(Ueberlegungen(2.(Ak.v#suchen#nach#Wirbelkörperfrakturen#

RX:!BWS!und!LWS!lateral!!!!!!!!!!!!!!!!!DXA:!Vertebral!Fracture!Assessment!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(VFA)(d !Gold!Standard !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!d!Neueres!Verfahren!d !Strahlenbelastung ! ! !!!!!!!!d!minimierte!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Strahlenbelastung!


Akut(ohne(Sklerose(

Diagnos.sche(Ueberlegungen(3.(Akute#oder#ältere#Fraktur!

TIRM(

TIRM(

T(1(

T(1(

chronisch(

akut(

akut(


Akut(mit(Oedem(

((T(2)(

((T(2)(

Pa;ent!1!mit!akuter!Fraktur!

Pa;ent!2!mit!akuter!Fraktur!und!chronisch!en!Degenera;onen!

Beschwerdebild((Wirbelkörperfraktur(


Schmerz(

!(

Analge.ka(und( !!!!!!!Paracetamol,!NSAR,!Metamizol,!Opioide!An.inflammatorika:!!Kalzitonin ! !!!!!!!An;nozizep;v!direkt!und!zentral

! ! ! ! !!!!!!!(Endorphinmechanismus)!Bisphoshonate,( (((((((mässig!an;nozizep;v!!!(Dmab!>!BP)(Denosumab !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!lokaler!Turnover↓!(Entzündungszellen)!!Epidurale(Steroidgabe((((((analge;scher!Effekt!über!CdFasern!und!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Adδ!Fasern,!an;inflammatorischer!Effekt!!Orthesen ( (((((((Frakturstabilierung!Rela.ve(Be]ruhe((!Vertebroplas.e(((((((((((((((((sofor;ge!Frakturstabilisierung!!!


Physiotherapie:!!!!!!!!!!!Detonisa;on!und!isomer;sche!Stabilisa;on!!!!!!Balneotherapie:!!!!!!!!!!Axiale!Entlastung!!!!!!Elektrotherapie:!!!!!!!!!!Mirelfrequente!Ströme!!

Schmerz(


Stabilität(und(Deformität(

Ruhigstellung!!•  Orthesen!

!!!!Wöchentliche!Röntgenkontrollen!

(Opera;ve!Verfahren)!

(

!!!


Nervenschaden / Segmentüberlastung


Bei!radikulärer!Reizsymptoma;k,!Claudica;o!spinalis,!Paresen!!!Transforaminale!Nervenwurzel!dinfiltra;on!/!Wurzelblock!!!!Bei!!segmentaler!Ueberlastung,!resp.!Rückenschmerz!!Facerenblock!oder!epidurale!Infiltra;on!

Nach(Frakturkonsolidierung(((((((((((ca.(Woche(12(

•  NMI!–!Techniken!•  Muscle!Balance!Training!•  Koordina;onsd/!Propriozep;onstraining!•  Allgemeines!Kravtraining!mit!axialer!

Belastung!(Nordic!Walking,!Geräte)!

Fazit:!•  Knochen!besteht!aus!kleinsten!Bälkchen!•  Diese!machen!ihn!leicht!und!stabil!!•  Druck!und!Zugkräve!sind!das!natürliche!

Training!des!Knochen!•  Entlastung!schwächt!die!Strukturen!


Basismassnahmen(Vermeidung!von!Untergewicht!(BMI!nicht!<!20)!!Niko;nkarenz!!Gleichgewichtstraining!zur!Sturzprophylaxe!!Überprüfung!von!osteoporosed!oder!sturzfördernden!Medikamenten!(z.!B.!An;epilep;ka,!Seda;va,!Trizyklika,!Glukokor;koide,!etc.)!!Vitamin!D3!mind.!800!IE./d!(Zielwert!75!nmol/l!25dOHdVit.!D3)!!!Kalzium!total!1‘000!mg!täglich!(Nahrung!und!Supplementa;on)!!Stürze!vermeiden:!Hindernisse,!Beleuchtung,!Visus,!Medikamente!!


Evidenz(der(spezifischen(Medikamente(

Vertebral FX Hip FX Nonvert.FX Alendronat + + + Risedronat + + + Zoledronic acid + + + Ibandronat + - + *#

Denosumab + + + Calcitonin + - - 1-34 PTH + - + Raloxifen + - # Strontiumranelat + # +

* 1 year dosis over 10,8 mg

# effect in post-hoc high risk survey

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Bisphosphonat(Therapie(

LWS

Kno

chen

umba

u

Kno

chen

dich

te

Zeit Zeit

Femur Anbau

Abbau

~ 60%

Frak

tur R

ate

Norm

Hemmung(des(Knochenabbaus((Zunahme(der(Mineralisa.on(„Refill(of(remodeling(space“(aber:(Trabekeldicke(und(Kor.kalisdicke(nehmen(nicht(zu(

Zentrum Rheuma Rücken Schmerz www.bethesda.ch

Knochendichte ↑ Knochenabbau ↓ Frakturrisiko ↓


Plateau(Plateau(

Parathormon(Behandlung(

LWS

Kno

chen

umba

u

Kno

chen

dich

te

Zeit Zeit

Femur

Anbau

Abbau

Frak

tur R

ate

Anaboles Fenster

~ 60%

Plc PTH

Dicke(der(Trabekel(und(der(Kor.kalis(nehmen(zu(

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Kein(Plateau(

Denosumab(Therapie(

LWS

Kno

chen

umba

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Kno

chen

dich

te

Zeit Zeit

Femur

Anbau

Abbau

~ 68%

Frak

tur R

ate

Norm

Hemmung!des!Knochenabbaus!„Refill!of!remodeling!space“!Zunahme!der!Mineralisa;on!Trabekeldicke(und(Kor.kalisdicke(nehmen(zu(!!!(

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Knochendichte ↑ Knochenabbau ↓ Frakturrisikos ↓

!!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!! !!Zentrum!Rheuma!Rücken!Schmerz!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!www.bethesda.ch!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Kliniken!Rheumatologie!und!Rehabilita;on!!

Take(home(messages((((Wirbelkörperfraktur(

Häufigste!isolierte!Fraktur!

Nur!in!30%!erkannt!

Akut!im!Röntgen!ohne!Sklerose!/!!MRT!Oedem!

Fraktur!radiologisch!!monitorisieren!

Analge;ka!und!Calcitonin!

Physikalische!Massnahmen!und!Orthesen!

Weiterführende!Schmerztherapie!(EDA)!

Bei!!>!6!Wochen!Schmerzpersisistenz!opera;ve!Verfahren!evaluieren!!2°!stabilisierendes!/!

krävigendes!Training!50%(Frakturen((bei(Osteopenie(

samm(kongress((((interlaken(2012( agenda( · pdf filebisphosphonat(therapie(knochenumbau lws...

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