gpa 1998 2-98...mastzellen freisetzen und somit urtikari-elle erscheinungen der haut induzieren....

Pädiatrische AllergologieI N K L I N I K U N D P R A X I S

Titelthema

UrtikariaDie endgültige Fassung des ÄZQ-Entwurfs

Qualitäts-sicherungin der Allergologie

Neue Serie:

Allergenkunde

2/1998

QualitätssicherungAllergologie –Quo vadis?

Seit Jahren diskutieren Fachgremien und Ex-pertenkommissionen über eine Qualitätssiche-rung im Bereich Allergologie. Bis vor kurzemhatte sich ein 3-Stufen-Konzept herauskristalli-siert. Danach sollte in der Stufe 1 jeder appro-bierte Arzt zur Basisdiagnostik auf Grund vonallgemeiner Anamnese, zur Überweisung zuStandard- bzw. Spezialleistungen (Stufe 2 u. 3), zur Weiter-führung einer Hyposensibilisierung sowie zur symptomatischenTherapie allergischer Erkrankungen berechtigt sein.

Die Stufe 2 war für Ärzte mit allergologischer Weiterbildung –auch ohne Zusatzbezeichnung Allergologie – vorgesehen. ZumLeistungsspektrum dieser Gruppe sollte eine umfassende Dia-gnostik im Fachgebiet (ausgenommen Risikotestungen) ebensozählen wie allergologische Schulungsmaßnahmen und – falls er-forderlich – das Veranlassen fachspezifischer Laborleistungen.

Ärzten der Stufe 3 – ausschließlich solche mit der Zusatzbe-zeichnung Allergologie – sollte es vorbehalten bleiben, Risikote-stungen (bronchiale, orale, parenterale Provokationstestungen)und Haut-Testungen mit hochpotenten Allergenen wie Insekten-giften, Lokalanästhetika und Medikamenten durchzuführen.

Dieses 3-Stufen-Konzept wurde von der ärztlichen Zentralstel-le Qualitätssicherung 1998 auf ein 2-Stufen-Konzept reduziertund vom Vorstand der Bundesärztekammer und dem Vorstandder Kassenärztlichen Bundesvereinigung abgesegnet. Demnachsind allergologische Leistungen nach Facharztstandard – ent-sprechend den Vorgaben der jeweils gültigen Weiterbildungs-ordnung – zu erbringen. Eine Zusatzbezeichnung Allergologieist für die Durchführung spezieller allergologischer Leistungennicht erforderlich. In dieser neuen Fassung wird besonderer

Wert auf den Nachweis von Kenntnissen in derNotfallmedizin sowie auf eine umfangreicheapparative Ausrüstung gelegt. So ist jetzt ne-ben Intubationsbesteck und Beatmungsmög-lichkeit bei Hyposensibilisierungen auch einDefibrillator erforderlich. Ebenso werden re-gelmäßige Weiterbildungen allergologischtätiger Ärzte in der Notfallmedizin gefordert.Diesem Anliegen tragen die von unseren Ar-beitsgemeinschaften angebotenen Kurse be-reits seit längerem Rechnung.

Über die Notwendigkeit eines Defibrillatorsläßt sich sicher streiten, aber die verschieden-sten Einwände gegen diese Bestimmung ha-

ben keinen Erfolg gezeigt, und wir werden mit den Vorgabenzunächst leben müssen. Deshalb werden unsere Arbeitsgemein-schaften versuchen, bei entsprechendem Bedarf auch einen ge-meinsamen Einkauf zu organisieren; das senkt zumindest dieKosten. Sicher bringt die neue Richtlinie den Vorteil, daß jetztverbindliche Anforderungen an Prozeß- und Strukturqualität imBereich der Allergologie bestehen. Leider wurden jedoch dievon den verschiedensten Experten vorgetragenen Empfehlungennicht ausreichend berücksichtigt. Ob dieser Vorschlag einge-führt und bezüglich der Abrechnung auch umgesetzt wird,hängt von den Verhandlungen mit den Krankenkassen ab, dieim Auftrag des Vorstandes der Bundesärztekammer und desVorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geführtwerden. Abzuwarten ist auch, inwieweit diese Richtlinien imRahmen künftiger einheitlicher EG-Normen im vollen UmfangBestand haben werden.

Univ.-Prof. Dr. C. P. BauerVorsitzender der GPA

2/98 Pädiatrische Allergologie 3

IMPRESSUMPädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis. 1. Jg./Nr. 2

Herausgeber: Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie e.V., Rathausstraße 1A, 52072 Aachen.

Verlag: WURMS & PARTNER Public Relations GmbH, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing. Geschäftsführer: Holger Wurms

Schriftleitung: Prof. Dr. med. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach der LVA Obb., 83674 Gaißach bei Bad Tölz, Fax 08041/798-222, Dr. F. Friedrichs, Rathausstraße 1A, 52072 Aachen, Fax 0241/174349

Wissenschaftlicher Beirat: Dr. D. Bulle, Prof. Dr. J. Forster, PD Dr. G. Frey, Dr. W. Lässig, Dr. W. Rebien, Dr. E. Rietschel, PD Dr. A. Schuster, Prof. Dr. J.Seidenberg, Dr. R. Szczepanski, PD Dr. A. Tacke, PD Dr. St. Zielen, Prof. Dr. Th. Zimmermann.

Redaktion: Ingeborg Wurms M.A., Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29. Grafik: Renate Miller

Bildnachweis: Bauer (1,7,8,10), Digel (20), PPG Hellige (14), privat (3,5), Radisson SAS Hotel Hamburg (20)

Anzeigenleitung: Holger Wurms, Bernrieder Straße 4, 82327 Tutzing, Tel. 08158/9967-0, Fax 08158/9967-29.

Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 1 vom 1.1.1998.

Erscheinungsweise: Die Pädiatrische Allergologie in Klinik und Praxis erscheint vierteljährlich jeweils zu Beginn des Quartals.

Bezugspreise: Einzelheft: 22,50 DM, Jahresabonnement: 70,00 DM, Jahresabonnement für Studenten (bei Vorlage einer Bescheinigung) 50,00 DM (jeweilszuzügl. Versandkosten). Für Mitglieder der vier regionalen pädiatrisch-allergologischen Arbeitsgemeinschaften ist das Jahresabonnement im Mitgliedsbeitragenthalten

Druck: Druck- und Verlagshaus Alois Erdl KG, Trostberg

ISSN: 1435-4233

EDITORIAL

3 Editorial

TOPIC

6 UrtikariaPathophysiologie, Ätiologie, Diagnostik, Therapie

12 Epinephrin bei Anaphylaxie s.c. oder i.m.?

13 Qualitätssicherung in der AllergologieTop-aktuell: Die endgültige Fassung des Entwurfs für dieRichtlinie der Bundesärztekammer

16 Standpunkt: Gescheiterte EBM-Reform 1999Was wäre gewesen, wenn.... Eine Stellungnahme zur abgelehnten Vorlage der KBV.

AUS DEN AGs

18 Nahrungsmittelallergie und atopische Dermatitis8. Jahrestagung der APPA in Neubrandenburg

19 Allergiekurs mit NotfallübungenKurs der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd

22 Serie Allergenkunde (1)Begriffe, Infos, Hintergründe

DISA AKTUELL

24 Teebaumöl – gibt es Bedenken aus allergologischer Sicht?

26 Magazin

28 Neues vom BuchmarktELTERN-RATGEBER

29 Nesselausschlag – was tunInfos und Ratschläge rund um das Thema Nesselausschlag.Eine wertvolle Informationsquelle für die Eltern IhrerPatienten.

30 TermineTagungen, Seminare und Kurse im In- und Ausland.


Vorstellung Beirat (2)

Prof. Dr. J. SeidenbergKlinik für Kinder und Jugendliche,Oldenburg

Dr. habil. G. FreyHelios Klinikum Aue,Aue

Dr. E. RietschelKinderklinik der Universität Köln,Köln

Dr. D. BulleRavensburg

Aus zwölf Mitgliedern besteht der wissenschaftliche Beiratdieser Zeitschrift. Je drei aus den vier pädiatrisch-allergolo-gischen Arbeitsgemeinschaften: der Arbeitsgemeinschaft allergologisch tätiger Kinderärzte e.V., der WestdeutschenArbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Allergologie e.V., derArbeitsgemeinschaft Pneumologie und Allergologie e.V. undder Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd e.V.

(Adressen und Kontakte s. Seite 27). In den ersten drei Aus-gaben der Zeitschrift möchten wir Ihnen die Beiratsmitglie-der vorstellen. Sie sind es, die die Inhalte begutachten und –nach Rücksprache mit den Autoren – gegebenenfalls andereMeinungen einbringen. Ziel ist, Ihnen, den Lesern unsererZeitschrift, fachlich fundierte Informationen anzubieten, dieauf einem möglichst breiten Konsens basieren.

INHALT

6 Pädiatrische Allergologie 2/98

Urtikaria (»Nesselsucht«) und Angio-Ödem (Quincke-Ödem) sind unter-schiedliche Manifestationsformen der-selben Erkrankung. Es ist anzunehmen,daß etwa 20% der Bevölkerung irgend-wann im Leben urtikarielle Symptomeentwickeln (Champion et al. 1985). Da-bei scheinen Atopiker häufiger betroffenzu sein. Während die akute Urtikaria(Dauer einzelner Schübe meist nicht län-ger als einige Tage) in jedem Lebensalterauftritt und am häufigsten das Kindesal-ter betrifft, findet sich die chronische Ur-tikaria (in der Literatur nicht einheitlichdefiniert, Dauer mindestens 6 Wochen)bevorzugt im jungen Erwachsenenalter.Eine chronische Urtikaria scheint sichnicht aus einer wiederholt aufgetretenenakuten Urtikaria zu entwickeln, was dieVermutung nahelegt, daß es sich um einemit einer primären Disposition verbun-dene Erkrankung handelt und nicht umein bestimmtes Stadium einer progre-dienten Krankheit.

1 Pathophysiologie

Eine zentrale Rolle bei der Entstehungurtikarieller Veränderungen spielt Hista-min, ein Mediator, der aus Mastzellen(oder basophilen Leukozyten des Blu-tes) auf unterschiedliche Stimuli hinfreigesetzt wird. Dabei ist die IgE-vermit-telte Freisetzung im Verlaufe einer ana-phylaktischen Reaktion zwar am bestenverstanden und untersucht worden, inder Klinik jedoch nur für eine Minder-heit der Patienten von Bedeutung.

Ebenso wie über einen Allergen-IgE-Kontakt kann die Histaminfreisetzungdurch Spaltprodukte der Komplement-Aktivierung (die Anaphylatoxine C3a undC5a) induziert werden. Auch ein direkterEinfluß bestimmter Drogen sowie physi-kalischer Faktoren kann zur Freisetzung

von Mediatorsubstanzen aus Mastzellenund Basophilen führen. Es ist wahr-scheinlich, daß neben Histamin andereMastzellmediatoren wie Prostaglandineund Leukotriene für die Krankheitssym-ptome einer Urtikaria verantwortlichsind. Es gibt experimentelle Befunde, diedie Vermutung nahelegen, daß die spon-tane Freisetzungsfähigkeit (Releasabili-ty) von Mastzellen und Basophilen, die inkeiner Weise stimuliert worden sind, beibestimmten Untergruppen von Urtikaria-Patienten erhöht ist.

Die Wirkung der Mediatorsubstanz Hi-stamin erfolgt an der Haut nicht nur überH1-, sondern auch über H2-Rezeptoren.

2 Ätiologie

In der Regel ermöglicht das klinischeBild der urtikariellen Hautveränderun-gen keine ätiologischen Rückschlüsse.Lediglich bei der Urtikaria pigmentosa,bei der kutane Mastzelltumoren als Pig-mentflecken imponieren oder bei dercholinergischen Urtikaria, die charakte-ristischerweise mit kleinen Quaddelnvon wenigen Millimetern Durchmesserauftritt, ist eine Einordnung hinsichtlichder Ätiologie oft leicht möglich. Bei allenweiteren Urtikaria-Formen ist eine Ein-teilung nach auslösenden Mechanismenschwierig und immer willkürlich.

2.1 Immunologisch vermittelteReaktionen

Unter den immunologisch ausgelöstenUrtikariaformen dominieren jene, dieFolge einer IgE-vermittelten Sofortreakti-on sind. Als Auslöser kommen Inhalati-onsallergene von Pollen und Tierepithe-lien sowie alimentäre Allergene in Be-tracht. Letztere führen nicht selten zu ei-ner auffallenden Schwellung der Lippen

mit pharyngealem Juckreiz, was oft einwertvoller differentialdiagnostischer Hin-weis sein kann. Unter denjenigen Nah-rungsmitteln, die im Kindesalter häufigzu Sensibilisierungen führen, sind vor al-lem Kuhmilch, Ei, Nüsse, Fisch, Hülsen-früchte und Obst zu nennen. Bei derdurch Insektengifte ausgelösten Reakti-on tritt die Symptomatik häufig nebenanderen Erscheinungen der Anaphylaxiewie Asthma, Blutdruckabfall, Kollapsusw. auf.

Von den Medikamenten, die zu durchIgE-vermittelten Reaktionen Anlaß ge-ben, ist Penicillin die am besten unter-suchte Substanz.

Reaktionen, die mit einer Aktivierungdes Komplementsystems einhergehen,können über die Entstehung der Anaphy-latoxine C3a und C5a Mediatoren ausMastzellen freisetzen und somit urtikari-elle Erscheinungen der Haut induzieren.Beispiele dafür sind die Urtikaria nachBluttransfusion sowie die Urtikaria nachGabe von Röntgenkontrastmitteln, wenn-gleich bei letzterer Form auch eine di-rekte, nichtimmunologisch bedingteFreisetzung von Histamin durch Kon-trastmittel angenommen wird.

Im Rahmen einer Reihe von Krank-heitsbildern wird die Urtikaria über eineKomplementaktivierung bzw. ein Im-munkomplexgeschehen ausgelöst. Sokann die Serum-Krankheit, die als Typ-III-Reaktion über Antigen-Antikörper-Komplexe induziert wird, von einer Urti-karia begleitet sein. An die Möglichkeiteiner symptomatischen Urtikaria imRahmen einer Autoimmunerkrankungwie SLE muß gedacht werden.

2.2 Infektionen

In der Vergangenheit wurden häufig un-entdeckte Infektionen als Auslöser einer

UrtikariaU. Wahn

TOPIC


chronischen Urtikaria diskutiert. Insbe-sondere wurden Assoziationen mit »fo-kalen« Infektionen wie Sinusitis, Zahn-wurzelprozeß, Tonsillitis oder bei Er-wachsenen, Cholecystitis beschrieben.Vermutlich sind viele dieser Assoziatio-nen koinzident. Aufwendige radiologi-sche Untersuchungen zum Nachweis„okkulter“ Infektionen sind nicht ge-rechtfertigt.

Gut dokumentiert ist eine Assoziationder akuten Urtikaria mit viralen Infektio-nen (EBV, Hepatitis, Coxsackie) sowie

parasitären Infektionen (Askaris, Echi-nokokkus, Toxocara etc.). Auch gibt esHinweise auf eine Entstehung einer aku-ten Urtikaria im Rahmen einer Staphylo-kokken- oder Streptokokken-Infektion.

2.3 Exazerbierende nicht-immunologische Faktoren

Eine Acetyl-Salicylsäure-Intoleranz kannim Einzelfall Ursache einer chronischenUrtikaria sein, wenngleich diese in ersterLinie Patienten im Adoleszenten- oder

Erwachsenenalter betrifft. Die Unverträg-lichkeit beruht nicht auf einer antikör-pervermittelten Sensibilisierung, son-dern auf einem pharmakologischen Ef-fekt. Betroffene Patienten zeichnen sichdurch eine besondere Sensitivität ge-genüber Zyklooxygenase-inhibierendenDrogen aus, sie reagieren mit einer ver-stärkten Produktion von Lipoxygenase-Produkten.

2.4 Physikalische Auslöser

Unterschiedliche physikalische Faktorensind in der Lage, an der Haut urtikarielleEffloreszenzen auszulösen. Sie sind vorallem bei Patienten mit chronischenKrankheitsverläufen differentialdiagno-stisch zu bedenken.

2.4.1 Dermographismus(Urticaria factitia)

Unter dieser Diagnose wird eine in sichnicht homogene Gruppe verschiedenerErkrankungen zusammengefaßt, die sichdadurch auszeichnet, daß eine mitJuckreiz einhergehende Quaddel-Rö-tungsreaktion durch Bestreichen oderKratzen der Haut ausgelöst werden kann.Unter den betroffenen Patienten unter-scheiden sich die Latenzzeiten, die Dauerder Symptomatik sowie die Ausprägungvon Juckreizsymptomen erheblich. In ei-nem Teil der Fälle konnte aufgezeigt wer-den, daß die Reaktionsfähigkeit passivübertragbar ist, so daß ein IgE-abhängi-ger Mechanismus unterstellt werdenmuß.

2.4.2 Thermisch-induzierteUrtikaria

a) Lokalisierte Hitze-UrtikariaDie lokalisierte Form der Hitze-Urtikariaentwickelt sich ausschließlich an Ortender Hitzeapplikation. Sie kann als Sofort-reaktion oder als verzögerte Urtikariaauftreten. Die pathophysiologischenGrundlagen sind nicht befriedigend ver-standen. Einige Untersuchungen legendie Vermutung nahe, daß Anomalien imKomplementsystem eine pathogenetischeRolle spielen.

Urticaria factitia bei einem Kleinkind.


TOPIC

b) Generalisierte oder cholinergische UrtikariaDieses Krankheitsbild tritt vor allem beiAdoleszenten auf und ist durch kleinestecknadelkopfgroße Quaddeln von nurwenigen Millimetern Durchmesser cha-rakterisiert. Die Quaddeln entwickelnsich auf einem Erythem, welches vor al-lem Brust, Rücken undExtremitäten betrifft, ineinzelnen Fällen werdenzusätzlich systemischeSymptome (Kopfschmer-zen, Schwindel, Bauch-schmerzen, Luftnot) be-obachtet. Der natürlicheKrankheitsverlauf ist da-durch charakterisiert,daß die Symptomatik imAdoleszentenalter im Mit-tel über 6 Jahre persi-stiert. Als Auslöser sindneben sportlichen Akti-vitäten heißes Duschen,Schwitzen und Angst vonBedeutung. Die Sympto-matik führt zu einer er-heblichen Beeinträchtigung der Lebens-qualität und oft zu schweren psychischenBelastungen der betroffenen Patienten.Pathogenetisch wird eine „Überempfind-lichkeit“ gegenüber cholinergen Media-toren vermutet. Das Auftreten der Sym-ptomatik wird von erhöhten Plasma-Hi-staminspiegeln begleitet.

Die typischen Effloreszenzen könnendurch einen Belastungstest (Laufbandbe-lastung über 6 min.) in einem warmenRaum reproduziert werden, in besonde-ren Fällen auch durch intrakutane Injek-tion von 0,05 ml einer 0,02%igen Meta-cholinlösung.

c) Kälte-UrtikariaDie Patientengruppe, die nach Kälte-Ex-position urtikarielle Symptome ent-wickelt (durch 10minütiges Auflegen ei-nes Eiswürfels auf der Volarseite des Un-terarmes reproduzierbar), ist nicht ho-mogen. Ein Teil der Patienten zeichnetsich durch die Gegenwart von Kryopro-teinen wie Kälte-Agglutininen, Kryoglo-bulinen und Kryofibrinogen sowie Do-nath-Landsteiner-Antikörpern aus. Die

isolierten Proteine scheinen die Kälte-empfindlichkeit übertragen und bei In-vitro-Inkubationen mit normalem Plasmadie Komplementkaskade aktivieren zukönnen. Somit wäre die Entwicklung vonQuaddeln über eine kälteabhängige Ana-phylatoxinfreisetzung zu deuten.

Eine weitere Patientengruppe zeichnet

sich durch das Fehlen von abnormenPlasmaproteinen wie Kryoglobulinen inder Zirkulation aus. Bei ihnen wurdedafür ein IgE-abhängiger Mechanismusdurch passive Transfer-Untersuchungenbelegt: Wenn Patientenserum intrader-mal einem normalen Empfänger injiziertwird, so wird der Eiswürfeltest an der In-jektionsstelle 48 Stunden später positiv.Selbstverständlich sind solche Passiv-Transfer-Untersuchungen in der Klinikheute obsolet!

2.4.3 Licht-Urtikaria

Die Entwicklung von Quaddeln Minutennach einer Exposition gegenüber Son-nenlicht ist charakteristisch für die Urti-karia solaris, von der heute verschiede-ne, teilweise mit dem Serum passiv über-tragbare Unterformen abgegrenzt wer-den. Sie umfassen Patienten mit einerReaktionsbereitschaft auf UV-A, UV-B-Strahlen oder sichtbares Licht. Die Diffe-renzierung der Einzelformen erfolgtdurch eine Bestrahlung der Haut mitLicht unterschiedlicher Wellenlänge.

2.4.4 Druckinduzierte Urtikaria

Das Krankheitsbild unterscheidet sichvon den meisten anderen Urtikariafor-men dadurch, daß die Symptome typi-scherweise erst 4-6 Stunden nach einemDruck-Reiz auf die Haut auftreten. Esgibt Hinweise darauf, daß bei diesem gutcharakterisierten Krankheitsbild Nah-rungsmittelallergene als Kofaktoren aus-lösende Bedeutung für die Symptomatikhaben.

Bei der »aquagenen Urtikaria« sowieder teilweise familiär auftretenden loka-len Hitze-Urtikaria und dem vibratori-schen Angio-Ödem handelt es sich umim Kindesalter sehr seltene Formen derphysikalischen Urtikaria.

2.5 Hereditäre Erkrankungen

Autosomal dominant vererbt wird dashereditäre angioneurotische Ödem, wel-ches sich durch intermittierende Schwel-lungen der Haut und Schleimhäute, diez.B. in Zusammenhang mit Traumata auf-treten und charakteristischerweise nichtjucken, manifestiert. Eine Urtikaria trittdabei in der Regel nicht auf. HäufigsteTodesursache dieser Patienten ist einLarynx-Ödem. Obwohl die genetisch ver-mittelte Anomalie von Geburt an präsentist, beginnen Attacken nur zu etwa 50%im Kindesalter. Die individuelle Attackeverläuft in der Regel über 48-72 Stun-den.

2.6 Urtikaria pigmentosa

Zum klinischen Spektrum der Mastozy-tose, welches auch das solitäre Mastozy-tom, die systemische Verlaufsform unddie diffuse kutane Mastozytose umfaßt,gehört die Urtikaria pigmentosa, die zuüber 90 % in den ersten 6 Lebensmona-ten manifest wird. Die Patienten fallen durch gelblich-braune Pigmentierungen auf, wobei sichim Bereich dieser Areale bei mechani-scher Irritation (Druck, Reibung) rezi-divierend Quaddeln bilden. Diese disse-minierte kutane Form der Mastozytose,wie sie bei Kindern unter 10 Jahren be-obachtet wird, verläuft in der Regel be-

Typische Erscheinungsform von cholinergischer Urtikaria.


nigne und mündet nach einigen Jahrenin eine Spontanremission.

Tritt die Urtikaria pigmentosa jenseitsdes 10. Lebensjahres auf, so ist das Risi-ko eines systemischen Befalles höher.Hier können Mastzell-Akkumulationenin Knochen, Leber, Milz, Lymphknotensowie anderen parenchymatösen Orga-nen gefunden werden. Alle Kinder mit ei-ner Erstmanifestation der Symptomatikjenseits des 10. Lebensjahres bedürfendaher einer intensiven klinischen Unter-suchung (Leber, Milz, Lymphknoten)und diagnostischen Abklärung (ggf. Kno-chenmarkpunktion). Insgesamt ist dieLangzeitprognose bei Spätmanifestationungünstiger.

2.7 Chronisch-idiopathischeUrtikaria

Die Gruppe der Patienten mit chroni-scher Urtikaria, die einem definiertenKrankheitsbild zuzuordnen ist, ist nochimmer klein und liegt, je nach Patienten-gut, zwischen 5 und 30%. Die Mehrzahljener Patienten, bei der die Ätiologie un-klar bleibt, ist nicht atopisch und keinerder oben beschriebenen Gruppen zuzu-ordnen. Sie zeigt histologisch ein nicht

nekrotisierendes, perivaskuläres, mono-nukleäres Zellinfiltrat mit einer Akkumu-lation von Mastzellen. Kürzlich konntenachgewiesen werden, daß die Mehrzahldieser Patienten im Serum Autoantikör-per gegen die Alpha-Kette des hochaffi-nen IgE-Rezeptors (Fcε RIα) aufweist,der eine Mediatorfreisetzung vermittelnkann. Dies bedeutet, daß ein großer Teilder chronisch-idiopathischen Urtikaria-formen als Autoimmunerkrankung ein-zuordnen ist (Tong).

3 Diagnostik

Für das diagnostische Vorgehen in derPraxis ist zu bedenken, daß die im Kin-

desalter häufigere akute Form der Urti-karia, sofern sie nicht mit Quincke-Ödem oder Atemwegssymptomen einher-geht, eine gutartige, vorübergehende Er-krankung ist. Allein die Anamnese unddie klinische Untersuchung ermöglichenoft die Erkennung der auslösenden An-lässe, so daß aufwendige Untersuchun-gen meistens unterbleiben können.

Bei chronischen oder häufig rezidivie-renden Formen kommt einer genauenAnamnese, ergänzt durch ein Symptom-

Tagebuch der Kinder mit Diätprotokoll,besondere Bedeutung zu. Ein Vorschlagzum diagnostischen Vorgehen bei chro-nischer Urtikaria ist im nebenstehendenFlußdiagramm aufgeführt. Lediglich beibesonderen Indikationen sind aufwendi-ge allergologische Untersuchungsverfah-ren, eine Testung auf Kälte-Antikörper,differenzierte immunologische Testeoder gar eine Hautbiopsie indiziert.

Urtikaria pigmentosa tritt zu 90% in den ersten sechs Lebensmonaten auf.

Mögliche Ursachen der Urtikaria im Kindesalter

I. Immunologisch vermittelte Reaktionen

a) IgE-vermittelt1. Nahrungsmittel2. Medikamente (z. B. Penicillin)3. Inhalationsallergene4. Insektengifte

b) Über Aktivierung des Komplementsystems1. Transfusionsreaktionen2. Reaktion auf Röntgenkontrastmittel (?)

c) Im Rahmen von Systemerkrankungen1. Kutane Vasculitis2. Serumkrankheit

II. Infektionen

1. Bakterien (?)2. Parasiten (IgE-vermittelt?)3. Viren: Hepatitis B (Typ lll-vermittelt), infektiöse

Mononukleose, andere (?)4. Pilze (?)

III. Exazerbierende nicht-immunologischeFaktoren

1. Acetylsalicylsäure2. Tartrazin (Azo-Farbstoffe)3. Benzoesäure4. Alkohol

IV. Physikalische Auslöser

(einige Formen immunologisch vermittelt)1. Dermographismus (Urticaria factitia)2. Thermisch-induzierte Urtikaria

a) Lokalisierte Hitze-Urtikaria b) Generalisierte oder cholinergische Urtikariac) Kälte-Urtikaria

4. Licht-Urtikaria5. Druck-induzierte Urtikaria6. Aquagene Urtikaria7. Lokale Hitze-Urtikaria8. Vibratorisches Angio-Ödem

V. Hereditäre Erkrankungen

1. Hereditäres angioneurotisches Ödem (HANE)2. Komplement-Faktor-l-Mangel3. Familiäre Kälte-Urtikaria

VI. Urtikaria pigmentosa (Mastozytose)

VII.Chronische idiopathische Urtikaria

TOPIC


4 Therapie

Bei schwerer akuter Urtikaria wird inder Regel ein H1-Antihistaminikum, nö-tigenfalls in Kombination mit einem Kor-tikosteroid verabreicht. Treten jenseitsder Hautsymptome Zeichen einer Ana-phylaxie auf, so ist die Gabe eines Adre-nalin-Präparates indiziert.

Eine gezielte Therapie der chroni-schen Urtikaria wird nur möglich sein,wenn eine differenzierte Zuordnung derKrankheitssymptomatik nach pathogene-tischen Gesichtspunkten gelungen ist. Inden vielen Fällen einer chronisch-idio-pathischen Urtikaria sollte der Patientzunächst auf ein geeignetes Tages-Anti-histaminikum (z.B. Cetirizin, Loratadin,Texofenadin) eingestellt werden, bei un-zureichender Wirkung ggf. in Kombinati-on mit einem Beta-2-Mimetikum. Bei

nicht befriedigendem Therapieeffekt kannzusätzlich, jedoch nicht ausschließlich, einH2-Antihistaminikum gegeben werden.Kortikosteroide sind effektiv, jedoch nachunseren Erfahrungen im Kindesalter nurselten erforderlich. Eine Ausnahme stellthierbei die verzögerte Druck-Urtikaria dar,die meist steroidbedürftig ist.

Bei allergisch bedingten Formenkommt der Allergenkarenz entscheiden-de Bedeutung zu, ebenso bei Intoleranz-Reaktionen auf Medikamente oder Kon-servierungsstoffe.

Die Therapie der Wahl bei cholinergi-scher Urtikaria besteht in der Gabe vonhochdosierten H1-Blockern, Danazoloder Hydroxin-Hydrochlorid, nötigen-falls in Kombination.

Bei Urtikaria solaris sollte eine starkeSonnenexposition gemieden werden, zu-dem empfiehlt sich die Verwendung von

Schutzcremes mit hohem Sonnenschutz-faktor. Eine Lichtbestrahlung mit aufstei-gender Dosierung unter kontrolliertenBedingungen kann in Einzelfällen zur To-leranzentwicklung führen.

Für die Kälte-Urtikaria wird nebendem Einsatz von H1-Blockern auch dieBehandlung mit Danazol befürwortet.Zusätzlich kann versucht werden, eineKälte-Toleranz mit täglicher Kaltwasser-exposition (Absteigen der Temperatu-ren) unter Antihistaminikagabe zu indu-zieren.

Urtikaria

< 6 Wochen Dauer

akute Urtikaria chronische Urtikaria

Anamnesebegrenzte spez.

Diagnostik,symptomatische

Therapie

AnamneseDermographietest

V.a. physik. U.

Testung spez. IgE

Elimination

Provokation

spez. Therapiezur Bestätigung

oraleProvokation

V.a.Auslöser

symptomatischeTherapie

keinVerdachtsmoment

MikrobiologieSerologie

Zusatzstoff-freie Diät

Tagebuch4-8 Wochen

V.a.allergische U.

V.a. infektinduzierte

U.

V.a. Intoleranz

kein ersichtlicherAuslöser

idiopathische Urtikaria

> 6 Wochen Dauer

Champion, R. H., S. O. B. Roberts, R. G. Carpenter,J. H. Roger:Urticaria and angioedema. A review of 544 patients. Brit. J.Derm. 81, 5S8 (1969).

Champion, R. H., M. W. Greaves, A. Kobza Black, R.J. Pye(Eds.): The Urticarias Churchill Livingstone, New York (1985).

Czarnetzki, B., Grabbe, J.: Urtikaria - Klinik, Diagnostik, Thera-pie. Berlin-Heidelberg, New York-Tokyo (1993)

Kontou-Fili, K. Borici-Mazi, R., Kapp, A., Matjevic, L.J., Mitchel,B.: Physical urticaria: classification and diagnostic guidelines. A.

Flußdiagramm zum diagnostischen Vorgehen bei Urtikaria.

Literatur

Aspekte, die anamnestisch erfragt werden sollten

1. Frequenz und Dauer der Urtikaria

2. Abhängigkeit von der Tageszeit

3. Form, Größe und Verteilung der Quaddeln

4. assoziierte Angioödeme

5. assoziierte subjektive Empfindungen

6. Familienanamnese bzgl. Urtikaria, Atopie

7. frühere oder zur Zeit bestehende Allergien, Infektionen, Systemerkrankungen

8. Auslösung durch physikalische Reize

9. Arzneimitteleinnahme (einschl. Injektionen, Impfungen und „Hausmittel“)

10. Nahrungsmittelunverträglichkeiten

11. Freizeitbeschäftigung

12. Bezug zu Wochenenden, Ferien, Auslandsreisen

13. Reaktionen auf Insektenstiche

14. Ansprechen auf bisherige therapeutische Maßnahmen

TOPIC

EAACI position paper. Allergy 52: 504-513 (1997)

Tong Li J., Balakrishan, G., Kochan, J., Kinét, JP., KaplanAP.: Assessment of autoimmunity in patients with chronic urti-caria. J Allergy Clin Immunol 99: 461-465 (1997)


J Allergy Clin Immunol 1998 Jan; 101(1 Pt 1): 33-37

Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis.Simons, F.E., Roberts, J.R., Gu, X., Simons, K.J.Department of Pediatrics and Child Health, Faculty of Medicine,University of Manitoba, Winnipeg, Canada.

BACKGROUND: Prompt injection of epinephrine is the cornersto-ne of systemic anaphylaxis treatment. The rate of epinephrine ab-sorption has not been reported previously in allergic children. OB-JECTIVE: Our objective was to study the clinical pharmacology ofepinephrine in this population. METHODS: We performed a pros-pective, randomized, blinded, parallel-group study in 17 childrenwith a history of anaphylaxis to food, Hymenoptera venom, orother substances. We injected 0.01 ml/kg epinephrine solution(maximum 0.3 ml [0.3 mg]) subcutaneously, or 0.3 mg epinephrineintramuscularly from an autoinjector. Plasma epinephrine concen-trations, heart rate, blood pressure, and adverse effects were mo-nitored. RESULTS: In nine children who received epinephrine sub-

cutaneously, the mean maximum plasma epinephrine concentrati-on (+/- SEM) was 1802 +/-214 pg/ml, achieved at a mean time of34 +/-14 minutes (range, 5 to 120 minutes). Only two of the ninechildren achieved maximum plasma concentrations by 5 minutes.In eight children who received epinephrine intramuscularly, themean maximum plasma concentration was 2136 +/-351 pg/ml,achieved at a mean time of 8 +/-2 minutes, which was significantlyfaster than the mean time at which maximum plasma concentrati-ons were achieved after subcutaneous epinephrine injection (p <0.05). Six of the eight children achieved maximum plasma concen-trations by 5 minutes. The terminal elimination half-life was 43 +/-15 minutes. No serious adverse effects were noted in any child.CONCLUSIONS: In children, recommendations for subcutaneousepinephrine injection are based on anecdotal experience, andshould be reevaluated in view of our finding of delayed epinephri-ne absorption when this route is used. This delay might have im-portant clinical implications during an episode of systemic anaphy-laxis. The intramuscular route of injection is preferable.

Publication Types:• Clinical trial• Randomized controlled trialPMID: 9449498, UI: 98109552

Der Einsatz von Adrenalin steht bei der Therapie des anaphy-laktischen Schocks neben der Volumengabe an erster Stelle.Aus diesem Grund wird Adrenalin bzw. Epinephrin zur s.c. oderi.m. Applikation in Fertigspritzen (Fastjekt oder Anaphylaxiebe-steck) für eine sogenannte »Notfallapotheke« zur Selbstmedi-kation durch Patient oder Eltern verordnet. Alternativ dazuwurde besonders bei Kindern der »Andrenalin Medihaler« ver-schrieben. Dieses Adrenalin Dosieraerosol ist jedoch nichtmehr erhältlich, so daß zur Zeit eine Lücke in den Möglichkei-ten der Pharmakotherapie entstanden ist.

Das neue auf den Markt gekommene Präparat Infektokrupp-Inhal hat als Hauptindikation die stenosierende Laryngotrache-itis. Nach bisher berichteten Einzelerfahrungen hat es hier eineklinische Wirksamkeit gezeigt. Vorstellbar ist auch, daß mit die-sem Präparat allergisch bedingte Ödembildungen im Larynxbe-reich behandelt werden können. Für die Therapie eines ana-phylaktischen Schockgeschehens liegen jedoch keine Daten be-züglich Deposition, systemischer Wirkung, Dosis und klini-scher Wirksamkeit vor, so daß hierzu derzeit keine Empfehlun-gen abgegeben werden können.

Als DA entsprechend dem früheren Adrenalin-Medihaler istzur Zeit nur Primatene MIST über die internationale Apotheke

beziehbar. Das Präparat ist jedoch in Deutschland nicht zuge-lassen.

Gabe von Epinephrin im Notfall s.c. oder i.m.?

In Einzelfällen wird für die »Notfallapotheke« bei Insekten-giftallergien im Kindes- und Jugendalter auch ein Anaphylaxie-besteck oder ein Fastjekt verordnet. Die Applikation muß hierdurch Eltern oder Patient im Notfall erfolgen. Prinzipiell solltedeshalb mit Verordnung eines solchen Präparats auch einepraktische Schulung in der Anwendung mit Placebo erfolgen,um im Bedarfsfall eine sichere Applikation zu erzielen. Die Artder Epinephrin-Applikation (s.c. oder i.m.) wird in Abhängig-keit vom Präparat unterschiedlich empfohlen. So gilt für dasAnaphylaxiebesteck eine strenge s.c. Applikation, für den Fast-jekt die i.m. Gabe. Der Fastjekt sollte jedoch nicht bei Kindernunter 45 kg Körpergewicht laut Hersteller angewendet werden!

Nach der Arbeit von Simons et al. (s. unten) ist die s.c. Ap-plikation bezüglich der Wirksamkeit kritisch zu sehen, so daßEpinephrin-Präparate im Notfall nicht s.c., sondern nur nochi.m. gegeben werden sollten.

Kommentar zum Einsatz von Infektokrupp-Inhal bei Anaphylaxie

Gesicherte Daten fehlen nochvon C.P. Bauer


1. Ziel und Inhalt der Richtlinien

1.1. ZielZiel der vorliegenden Richtlinie ist es, dieQualität der Patientenbetreuung im Rahmender allergologischen Versorgung sicherzu-stellen und kontinuierlich zu verbessern.Dabei gilt, daß gleiche allergologische Be-treuungsmaßnahmen unter stationären undambulanten Bedingungen(a) zu vergleichbaren Behandlungsergebnis-sen führen,(b) unter gleicher Risikovermeidung durch-geführt werden und(c) gleiche Kriterien zur Qualitätssicherungerfordern.

1.2. InhaltInhalt der Richtlinie sind Maßnahmen zurQualitätssicherung der Diagnostik und The-rapie bei Verdacht bzw. Nachweis allergi-scher Erkrankungen auf der Grundlage desärztlichen Berufsrechts. Die Pflicht zur Erfül-lung gesetzlicher Bestimmungen bleibt un-berührt.

2. Begriffsdefinitionen

(1) Unter Allergenen im Sinne dieser Richtli-nie werden krankmachende Überempfind-lichkeiten als Folge einer spezifischen Ände-rung der Immunitätslage verstanden. Dabeirichten sich die Überempfindlichkeiten meistgegen exogene, nichtinfektiöse Stoffe. Aller-gien führen zu den unterschiedlichsten klini-schen Zustandsbildern wie anaphylaktischerSchock, allergische Konjunktivitis, Heu-schnupfen, allergisches Asthma bronchiale,oropharyngeale Ödeme, Urtikaria, allergischeGastroenteritis, Serumkrankheit, Alveolitiden,atopische Dermatitis, Kontaktekzem.(2) Unter Hyposensibilisierung (Synonyme»Desensibilisierung«, »Immuntherapie«) imSinne dieser Richtlinie ist die Zufuhr subkli-nischer Dosen des spezifisch auslösendenAntigens zu verstehen, und zwar mit demZiel, einen Zustand transitorischer oder dau-ernder Unter- oder Unempfindlichkeit her-beizuführen. Der Wirksamkeitsnachweis ei-ner Hyposensibilisierungstherapie erfolgtaufgrund klinischer Kriterien (Symptome,Medikamentenverbrauch, gegebenenfalls

Rückgang von Hauttest- und Provokations-testreaktionen). Plazebo-Effekte spielen einenicht unerhebliche Rolle.(3) Unter allergenspezifischen Provokati-onstestungen im Sinne dieser Richtlinie wirddie Exposition des erkrankten Organesgegenüber dem Verdachtsallergen verstan-den, um den kausalen Zusammenhang zwi-schen zuvor nachgewiesener Sensibilisierungund Organerkrankung zu prüfen. Die wich-tigsten Provokationstestungen in der Praxissind konjunktivale, nasale, bronchiale, oraleund parenterale Provokationen.

3. Allgemeine Anforderungen an die Strukturqualität

3.1. Persönliche Qualifikation allergologisch tätiger Ärzte(1) Allergologische Leistungen sind nachFacharztstandard – entsprechend den Vorga-ben der jeweils gültigen (Muster-)Weiterbil-dungsordnung sowie der gültigen (Muster-)Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildungder Bundesärztekammer – zu erbringen.(2) Der allergologisch tätige Arzt hat sich auf

Qualitätssicherung in derAllergologieEnde 1995 beauftragten die Vorstände von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung dieÄZQ mit der Erarbeitung von Vorschlägen zur Qualitätssicherung in der Allergologie. Dabei sollten nach Vorstel-lung der KBV insbesondere Kriterien zur Beurteilung der Prozeßqualität und aus Sicht der BÄK die Interessen derArzneimittelsicherheit und Vorgaben der Weiterbildungsordnung berücksichtigt werden. Man erhoffte sich wei-terhin die Präzisierung des Begriffs »allergologisch erfahrene Ärzte«, der in Warnhinweisen des Paul Ehrlich-In-stituts (nach § 28 AMG) verwandt wird. Auf der Grundlage eines von der Geschäftsführung der ÄZQ erstellten The-senpapiers »Defizitanalyse Qualitätssicherung in der Allergologie« berief die Planungsgruppe unter Leitung vonW. Mohr einen Expertenkreis Allergologie, der im Herbst den ersten Entwurf eines Qualitätssicherungskonzeptesvorlegte. Diese Empfehlungen wurden im Dezember 1996 interessierten Kreisen mit der Bitte um Stellungnahmezugänglich gemacht und im Rahmen des Ärztlichen Qualitäts-Forums Berlin im Januar 1997 öffentlich disku-tiert. Unter Berücksichtigung der Änderungsvorschläge überarbeitete der Expertenkreis seine Konzeption undverabschiedete im April sein endgültiges Qualitätssicherungskonzept Allergologie. Die Planungsgruppe beschloßim Herbst, hieraus einen Entwurf für eine Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Al-lergologie zu entwickeln, dessen endgültige Fassung vom 28. 1. 1998 wir im folgenden vorstellen:

Entwurffür die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung in der Allergologie

dem Gebiet der Allergologie und der prakti-schen Notfallmedizin regelmäßig fortzubilden.Er muß in der Lage sein, entsprechend den be-rufsrechtlichen Regelungen diese fachspezifi-schen Fortbildungsaktivitäten gegenüber derÄrztekammer nachzuweisen.

3.2. Qualifikation des Assistenz-personalsDer allergologisch tätige Arzt ist dafür ver-antwortlich, daß mitwirkendes Assistenzper-sonal eine geeignete Qualifikation besitzt.

3.3. Anforderungen an die Notfall-ausstattung allergologisch tätigerÄrzteJeder Arzt, der allergologische Hauttestun-gen und/oder Hyposensibilisierungstherapi-en durchführt, muß notfallmedizinische Pra-xis haben und hat zur Behandlung möglicheranaphylaktischer Notfälle infolge der diagno-stischen oder therapeutischen Applikationvon Allergenen die in Anlage 1 festgelegteMindestausstattung vorzuhalten.

4. Anforderungen an dieProzeßqualität

4.1. Diagnostische Verfahren

4.1.1. Allgemeines(1) Für diagnostische Verfahren sind aus-schließlich geeignete, wissenschaftlich abge-sicherte Methoden zu verwenden (siehehierzu Entwurf einer Richtlinie der Bundes-ärztekammer zu Qualitätssicherung der al-lergologischen Labordiagnostik 1).(2) Die Diagnose einer Allergie umfaßt vierSchritte, die sich gegenseitig ergänzen – Anam-nese, Hauttestung, In-vitro-Allergie-Diagno-

stik, Provokationsteste. Sie hat zu beinhalten:(a) die gesicherte Auslösung der klini-schen Symptome durch ein Allergen(b) den Nachweis einer spezifischen Sen-sibilisierung(c) den Ausschluß anderer Möglichkeitender Unverträglichkeit gegenüber exoge-nen, nicht-infektiösen Stoffen.

(3) Testverfahren – das gilt für Hauttesteebenso wie für In-vitro-Untersuchungen undfür Provokationsteste – sollen nur nach ge-zielter Anamnese durchgeführt werden. Einblindes Screening ist kontraindiziert.

4.1.2. Hauttestungen(1) Eine Hauttestung ist nur bei begründe-tem klinischen Verdacht zum Zweck der Dia-gnosebestätigung oder zum Ausschluß spezi-eller Allergene gerechtfertigt.(2) Die Auswahl des Verfahrens wird be-stimmt durch den vermuteten Allergie-Reak-tionstyp, die Risiko-/Nutzen-Abwägung unddie Belastbarkeit des Patienten sowie durchdie zur Verfügung stehenden Testsubstanzen.Je größer die Gefährdung/der Sensibilisie-rungsgrad des Patienten eingeschätzt werdenmuß, um so weniger invasiv ist das Testver-fahren zu wählen.(3) Das alleinige Vorliegen eines positivenHauttests erlaubt nicht, die Diagnose »Aller-gie« oder »allergische Erkrankung« zu stel-len, da positive Hauttests ohne klinischeSymptome ebenso vorkommen können wiefalsche positive Testergebnisse.(4) Bei Hauttestungen – insbesondere beider Intracutan-Testung – kann es zu Kompli-kationen in Form von starken Lokalreaktio-nen oder von Allgemeinreaktionen im Sinneder Anaphylaxie kommen. Deshalb dürfenAllergietestungen nur bei Ärzten durchge-

führt werden, die für eventuelle Notfällegerüstet sind (Anlage 1). Besondere Vorsichtist bei Arzneimitteltestungen geboten. NachApplikation eines Hauttests ist eine Überwa-chung des behandelten Patienten für dieDauer von mindestens einer halben Stundeindiziert (sogenannte Wartezeit).

4.1.3. Provokationstestungen(1) Eine Provokationstestung ist nur bei be-gründetem klinischen Verdacht zum Zweckder Diagnosebestätigung oder zum Aus-schluß spezieller Allergene gerechtfertigt.(2) Die Provokation hat unter kontrolliertenBedingungen zu erfolgen. Zur Provokations-testung gehören grundsätzlich negative, wennmöglich, auch positive Kontrolltestungen.

4.1.4. In-vitro-Untersuchungen(1) Zusätzlich zu Haut- und Provokationste-stungen stehen In-vitro-Untersuchungen aufIgE-Antikörper zur Verfügung. Sie könnenvor dem Hintergrund der Anamnese und kör-perlichen Untersuchung eine sinnvolle Alter-native oder Ergänzung zu Hauttestungen dar-stellen und sind insbesondere bei hochgradi-ger Gefährdung des Patienten vorrangig an-zuwenden.(2) Die selektive Verwendung von IgE-in-vitro-Untersuchungen ist gerechtfertigt� bei Patienten, die die Durchführung vonHauttestungen ablehnen;� bei Patienten unter Pharmakotherapie, dieHauttestungen beeinflussen oder die eineKontraindikation zur Notfalltherapie bei Test-komplikationen darstellen;� bei Patienten mit ausgeprägter Dermatitisund/oder Dermographismus;� in der Regel bei Kindern unter 6 Jahren.(3) Voraussetzung für die Durchführung derIn-vitro-Untersuchungen ist die eigene oderdie Beteiligung des beauftragten Labors anentsprechenden internen und externen Qua-litätssicherungsmaßnahmen.

4.2. Spezifische therapeutische Verfahren

4.2.1. AllgemeinesFür therapeutische Verfahren sind aus-schließlich geeignete, wissenschaftlich abge-sicherte Methoden zu verwenden.

4.2.2. Allergenkarenz(1) Die Allergenkarenz, d.h. die Meidungdes die allergische Reaktion hervorrufendenAllergens, stellt den ersten Schritt einer anti-allergischen Therapie dar.(2) Es ist ärztliche Pflicht, gegebenenfalls auf


Ein Defibrillator gehörtnach dem hier veröf-fentlichten Entwurf zurMindestausstattung beider Behandlung anaphylaktischerReaktionen.


die Möglichkeit und Notwendigkeit einer Ka-renz hinzuweisen, auch wenn diese nur un-vollständig durchführbar ist.

4.2.3. Diät(1) Therapeutische Diäten dienen zur Elimi-nation eines spezifischen Allergens oder zurEinhaltung einer additivafreien Diät. Voraus-setzung für eine therapeutische Diät ist in je-dem Fall der Nachweis einer allergischen

oder pseudoallergischen Unverträglichkeit.(2) Jede Diätempfehlung sollte beachten,daß eine im Hinblick auf die essentiellen undnichtessentiellen Nährstoffe qualitativ undquantitativ ausreichende Ernährung gewähr-leistet sein muß.

4.2.4. Hyposensibilisierung(1) Risiken: Die Injektion von Allergenen,gegen die ein Patient IgE-Antikörper gebildethat, kann verschiedene und unterschiedlichschwere Arten von lokalen und systemischenNebenwirkungen – bis hin zum anaphylakti-schen Schock – auslösen (s. Tabelle). Ne-benwirkungen der spezifischen Hyposensibi-lisierung können im Verlauf der Behandlungzu jedem Zeitpunkt auftreten. LokalisierteReaktionen auf die Injektion (Schwellung,Rötung, Juckreiz etc.) sind unvermeidlich.

Systemische Reaktionen (wie Rhinitis, Ur-tikaria, Asthma, Angioödem), die überwie-gend innerhalb von 30 Minuten nach Injekti-

on einsetzen, können auf eine beginnendeAnaphylaxie hinweisen. Nach jeder Allergen-Applikation ist deshalb Überwachung des be-handelten Patienten für die Dauer von min-destens einer halben Stunde indiziert (soge-nannte Wartezeit).(2) Systemische Nebenwirkungen der Hypo-sensibilisierungen sind als unerwünschteArzneimittelwirkungen – entsprechend denberufsrechtlichen Regelungen – der Arznei-

mittelkommission derDeutschen Ärzteschaftzu melden.(3) Die Indikationsstel-lung und Rezeptur jederArt der Hyposensibilisie-rungstherapie ist demallergologisch weiterge-bildeten Arzt vorbehal-ten. Hierbei sind dieentsprechenden Leitlini-en der Bundesärztekam-mer zu berücksichtigen.Die Entscheidung füroder gegen eine Hypo-sensibilisierungsbe-handlung und über dieDauer der Therapiemuß vom Allergiker aufder Grundlage einersorgfältigen Beratungdurch den behandeln-den Allergologen indivi-duell getroffen werden.(4) Bezüglich der Kon-traindikationen zur Hy-posensibilisierungsbe-

handlung sind die entsprechenden Leitliniender Bundesärztekammer zu berücksichtigen.(5) Ebenso wie die Indikationsstellung zurHyposensibilisierung ist die Erstbehandlungallergologisch weitergebildeten Ärztinnenund Ärzten vorbehalten. Die Weiterführungder Hyposensibilisierungsbehandlung kanngrundsätzlich durch jeden Arzt – in Abspra-che mit dem Erstbehandelnden – erfolgen.(6) Der Arzt ist nach den Vorgaben derBerufsordnung verpflichtet, die ihm im Rah-men einer Hyposensibilisierungstherapie be-kanntwerdenden unerwünschten Arzneimit-telwirkungen der Arzneimittelkommissionder deutschen Ärzteschaft mitzuteilen.

4.2.5. Patienteninformation, Patien-tenschulung(1) Umfassende Information des Allergikersund seiner Angehörigen über alle Aspekteder Allergie, ihrer Prävention, Diagnostik,Therapie und über Techniken zur Bewältigung

des Leidens ist integraler Bestandteil des aller-gologischen Therapiekonzeptes.(2) Die Informationen müssen fachlich qualifi-ziert vermittelt werden, und zwar unter Berück-sichtigung des Alters, der individuellen Situati-on und der Aufnahmefähigkeit des Patienten.(3) Sofern vorhanden, sollte die Beratungauf der Basis strukturierter und evaluierterPatientenschulungsprogramme erfolgen.

5. Maßnahmen zur Sicherung derErgebnisqualität

5.1. AllergiepaßAllergien und Pseudoallergien sollten in aus-gewählten Fällen (Arzneimittel, Nahrungs-mittel, Kontaktallergien, Insekten) mit Anga-be der Nachweismethoden und ggf. Angabenzur klinischen Symptomatik in einem Aller-giepaß dem Patienten bescheinigt werden.

5.2. Dokumentation(1) Eine sorgfältige allergologische Doku-mentation hat u.a. folgende Inhalte zuberücksichtigen:� Indikationsstellung zur Hyposensibilisierung� Formen, Termine und Effekte von Hypo-

sensibilisierungsbehandlungen� unerwünschte Arzneimittelwirkungen

nach Hyposensibilisierung inklusive Anga-be des(r) verwendeten Allergens(e), der Symptome und Behandlung sowie des Ver-laufs

(2) Der allergologisch tätige Arzt muß in derLage sein, seine Dokumentation zum Zweckder Qualitätssicherung der für ihn zuständi-gen Ärztekammer vorlegen zu können.

ANLAGE 1:

Mindestausstattung zur Behandlung anaphy-laktischer Reaktionen

1. Medikamente- Adrenalin- Antihistaminika- Kortikosteroide- Beta-2-Mimetikum als Dosieraerosol und zur

intravenösen Injektion- Theophyllin-Präparat zur Injektion oder

Infusion- Infusionslösungen: Vollelektrolytlösung, Iso-

tonische Kochsalzlösung, Plasmaexpander

2. Geräte- Stethoskop und Blutdruckapparat- Infusionsbesteck, großlumige Verweil-

kanülen, Verweilkatheter, Infusionsständer- Intubationsbesteck und Beatmungsmöglichkeit- Absaugvorrichtung, Sauerstoffversorgung- EKG (Monitor) und Defibrillator

Systemische Nebenwirkungen von Hyposensibilisierungen

Schweregrad° Symptome Klinische Zeichen°°

0 keine

1 unspezifische: Unwohlsein, Kopfschmerzen, Arthralgien, Nervosität

2 leichte systemische Milde Rhinitis, geringe asthma-Reaktionen: tische Beschwerden (gut therapierbar)

3 schwere, nicht Urtikaria, Angioödem oderlebensbedrohliche schweres Asthma (therapierbar)systemische Reaktion:

4 Anaphylaktischer Schock Schnelle Entwicklung von Juck-reiz, Flush, Erythem, Bronchial-obstruktion etc. (Intensivbehand-lung notwendig)

°Schweregrad entsprechend den Symptomen innerhalb der ersten 30 Minuten nach Al-lergenapplikation.°°Typ der systematischen Reaktion im Zeitraum 30 Minuten bis 48 Stunden nach Aller-genapplikation: Unspezifische Symptome (US), Urtikaria (U), Ekzem (E), Rhinokonjunk-tivitis (RK), Angioödem (AO), Asthma (A)

Nachdem – wie wohl jedem inzwischenbekannt – die Vertreterversammlung(VV) der Kassenärztlichen Bundesverei-nigung (KBV) mit einer Stimme Mehrheitdie Vorlage der KBV zur EBM-Reform1999 (Stichwort: Leistungskomplexe)abgelehnt hat, reagierte der Vorsitzendeder KBV, Dr. med. Schorre, »sichtlichbetroffen« (Deutsches Ärzteblatt 95, Heft22, 29. Mai 1998 (17) ) und beklagtedie Handlungsunfähigkeit der ärztlichenSelbstverwaltung.

Aus der Sicht eines kinderallergolo-gisch und -pneumologisch tätigen Kin-derarztes kann man über dieses vernünf-tige Votum der VV nur dankbar sein.

Die Verhandlungen mit den KBV-Mit-arbeitern, Dr. med. Köhler und Dr. rer.nat. Ennenbach, der inzwischen dasHandtuch geworfen hat und zum 1.9.98zur Techniker Krankenkasse wechselt(!), zeichneten sich durch hektische Be-triebsamkeit (Termine wurden regel-mäßig wenige Tage vor der Sitzung be-kanntgegeben) und durch den mangeln-den Willen aus, eine langfristige, solideGebührenordnung zu schaffen. Diesesollte sich an medizinisch Notwendigemund Sinnvollem orientieren. Statt dessenmußten sich die Vertreter des Honorar-ausschusses des Berufsverbandes derÄrzte für Kinder- und Jugendmedizin unddie begleitenden Vertreter der »Arbeits-gemeinschaft niedergelassener Kinder-pneumologen« und der GPA Belehrun-gen von sachunkundigen KBV-Mitarbei-tern anhören: »Wenn ein pädiatrischer

Facharzt, zum Beispiel ein Kinderpneu-mologe, davon allein nicht existierenkann, dann ist offensichtlich kein Bedarfam Markt« (Dr. Ennenbach).

Die Kinderallergologen und -pneumo-logen haben in den letzten Monaten inenger Kooperation mit dem Berufsver-band der Ärzte für Kinder- und Jugend-medizin (Dr. Hartmann) ein Konzept fürdie entsprechenden Kapitel der EBM-Re-form 1999 erarbeitet. Es hätte zum einendie Möglichkeit beinhaltet, daß der all-gemeinpädiatrisch tätige Kinderarzt dieerbrachten Leistungen aus dem Bereichder pädiatrischen Allergologie undPneumologie abrechnet (Beispiel: Aller-giediagnostik, Spirometrie), und zumanderen geholfen, den vor allem in die-sem Schwerpunkt tätigen Kollegen daswirtschaftliche Überleben ihrer Praxenzu sichern (teilweise haben sich Kollegenjetzt schon als fachärztliche Kinderärzteeinstufen lassen, um weiterhin kinder-pneumologisch und -allergologisch tätigsein zu können). Diese Vorschläge wur-den, wie viele andere auch, von den »Ex-perten« der EBM-Reform 1999 nicht ein-mal diskutiert! Statt dessen wurde einemit heißer Nadel gestrickte EBM-Reformvorgelegt, die nicht ohne Witz ist: Mit derZiffer 4036 soll zum Beispiel die »Photo-therapie eines Neugeborenen« im Kapitel30 »Physikalische Therapie« vergütetwerden. Aber nur, wenn man »einen ent-sprechend qualifizierten nichtärztlichenMitarbeiter (staatlich geprüften Mas-seur,...) angestellt hat (...)«.

Dr. Hartmann faßt das zusam-men, was gegen die Vorlage derKBV spricht:

� Sie schafft leistungsfeindliche Fall-pauschalen (siehe Ziffer 2244: Kardio-angio-pneumologischer Diagnostikkom-plex, Anmerkung des Autors).

� Sie wirkt sich qualitätsminderndaus (hin zur Barfußmedizin).

� Sie führt zu einer fehlenden Dar-stellung des Leistungsgeschehens undder Leistungsanforderungen durch diePatienten in den Praxen.

Zu den Gebieten Pneumologie und Al-lergologie im einzelnen sah die geschei-terte Reform unter anderem folgendesvor:

� Das Kapitel IV (Arztgruppenüber-greifende qualifikationsgebundene Lei-stungen) enthält unter Punkt 30 (»Ver-sorgungsschwerpunkte Allergologie«)Ziffern zur allergologischen Diagnostikund Therapie (siehe Kasten). Nach demWillen der EBM-Reform-Autoren solltendiese Leistungen Kinderärzten ohne Zu-satzbezeichnung »Allergologie« nichtmehr offenstehen. Als Ersatz hierfür soll-te der hausärztlich tätige Kinderarztohne Zusatzbezeichnung die Grundpau-schale seines Kapitels akzeptieren. Ange-sichts der Tatsache, daß inzwischen über30% unserer kinderärztlichen Patienten

Standpunkt:

Gescheiterte EBM-Reform 1999Ein weiser Beschluß der VV - was wäre sonst für die Kinderärzte in Bezug auf die Kinderallergologie und -pneumologie herausgekommen?

von Frank Friedrichs


Atopiker sind, zeugt eine solche Rege-lung von ausgesprochener Ignoranz. Esliegt im Interesse der Kinderallergolo-gen, daß die flächendeckende Versor-gung atopischer Kinder durch infachärztlicher Weiterbildung und berufs-begleitender Fortbildung ausgebildeteKinderärzte sichergestellt wird (primäreund sekundäre Prävention). Die Koope-ration mit einem schwerpunktmäßig täti-gen Kinderallergologen/-pneumologenin Praxis oder Klinik führt darüber hin-aus zur Verbesserung der Versorgungssi-tuation der Patienten (tertiäre Präventi-on) und stärkt die Pädiatrie insgesamt.

� Im Kapitel 11 (Pneumologie) fällterfreulicherweise auf, daß erstmals dieKinderpneumologen berücksichtigt wer-den (siehe Kasten)! Daß ein Kinderarzt,der kinderpneumologisch tätig ist, dannaber »in mindestens 70% aller kurativ-ambulanten Fälle eine ganzkörper-plethysmographische Untersuchung«durchführen muß, leuchtet nicht ein.Soll denn auch der Kinderpneumologedie Eltern von Säuglingen und Kleinkin-dern mit rezividierenden obstruktivenBronchitiden und Asthma vor die Türsetzen, wie die internistischen Pneumo-logen das so gerne tun – nur, weil diesePatienten keiner Apparatemedizin zu-gänglich sind?

Diese EBM-Reform 1999 war eine ex-trem unreife Frühgeburt, die auch mitmodernster Medizintechnik nicht le-bensfähig gewesen wäre. Daß einer derbeiden Väter dieser »Reform« gleich zurTechniker Kasse wechselte, macht die fa-miliäre Situation im Haus der KBV sichernicht leichter. Hoffen wir, daß die nunauszuarbeitende Vorlage in Ruhe und mitSachverstand entwickelt werden kannund zu einer wirklichen Reform desEBM, und damit der Ablösung der Bud-gets, führt.

2244Kardio-angio-pneumologischer Diagnostikkom-plex für hausärztliche Kinderärzte, die die appara-tiven Voraussetzungen zur Erbringung von minde-stens einer der nachfolgend aufgeführten - nach § 135 Abs. 2 SGB V genehmigungspflichtigen -Leistungen nachweisen können und nach § 9 desVertrages über die hausärztliche Versorgung Lei-stungen der Liste nach § 6 desselben Vertragesbis zum 31.12.2002 berechnen dürfen:Überprüfung des Batteriezustandes eines Herz-schrittmachers oder eines implantierten Kardiover-ters bzw. Defibrillators, Funktionsanalysen vonEin- oder Zweikammerschrittmachern oder implan-tierten Kardiovertern bzw. Defibrillatoren, Mikro-herzkatheteruntersuchungen oder temporäretransvenöse Elektrostimulation des Herzens, Auf-zeichnung eines Langzeit-EKGs von mindestens18 Stunden Dauer, Messungen des Arterien-drucks, zentralen Venendrucks, Herzzeitvolumensund/oder Kreislaufzeiten mittels Indikatorverdün-nungsmethoden, Messung der Compliance mittelsÖsophaguskatheter, ergospirometrische Untersu-chung(en), Bestimmung der Diffusionskapazität,Blutgasanalyse.Die Leistungen nach den Nrn. 2243 und 2244 sindim Behandlungsfall nicht nebeneinander berech-nungsfähig.

11.I. Pneumologie

Die in diesem Abschnitt aufgeführten Leistungenkönnen ausschließlich von fachärztlichen Interni-sten mit dem Schwerpunkt Pneumologie berech-net werden.Die mit der Berechnung der Zuschläge verbunde-nen Behandlungsleitlinien sind in Anhang 3 zumEBM aufgeführt.Fachärztlichen Internisten ohne Schwerpunktund/oder fachärztlich tätigen Ärzten für Kinderheil-kunde ist auf einen entsprechenden Antrag bei ih-rer zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung hindie Berechnung der Leistungen dieses Abschnitteszu ermöglichen. Nach Erteilung der Genehmigungkönnen diese Vertragsärzte Leistungen aus ande-ren Abschnitten der Kapitel 11 und 12 nicht be-rechnen.Der fachärztliche Internist ohne Schwerpunktund/oder der fachärztliche Kinderarzt muß in sei-nem Antrag nachweisen, daß er in mindestens70% aller kurativ-ambulanten Fälle eine ganzkör-perplethysmographische Untersuchung durchge-führt hat.Grundpauschale für fachärztliche Internisten mitdem Schwerpunkt Pneumologie, die einen Über-weisungsanteil von mindestens 70% und in minde-stens 70% aller Behandlungsfälle eine ärztlicheMitteilung nach den Nrn. 1030 bis 1032 erstellt ha-ben, einschl. aller nicht in arztgruppenübergreifen-den und nicht in diesem Kapitel aufgeführten dia-gnostischen und therapeutischen Maßnahmen,auch zur Behandlung akuter Lungenerkrankungenund/oder zum differentialdiagnostischen Ausschlußnicht pulmonaler Erkrankungen.

IV. Arztgruppenübergreifende qua-lifikationsgebundene Leistungen30. Versorgungsschwerpunkte

A. Allergologie

4000Allergologisch-diagnostischer Komplex für Ver-tragsärzte mit der Gebietsbezeichnung Dermatolo-gie, HNO-Heilkunde, Internisten mit der Schwer-punktbezeichnung Pneumologie, Kinderärzteund/oder Lungenärzte, die die ZusatzbezeichnungAllergologie führen, einschl. aller notwendigenTestverfahren, einmal im Behandlungsfall.

4001Allergologisch-diagnostischer Komplex für Ver-tragsärzte mit der Gebietsbezeichnung Dermatolo-gie, HNO-Heilkunde, Internisten mit der Schwer-punktbezeichnung Pneumologie, Kinderärzteund/oder Lungenärzte oder für Vertragsärzte mitanderen Gebietsbezeichnungen, die die Zusatzbe-zeichnung Allergologie führen, einschl. aller not-wendigen Testverfahren, einmal im Behandlungs-fall.

4002Konjunktivaler, nasaler oder subkutaner Provokati-onstest, in mindestens 3 Stufen (Leerwert, Koch-salz, Allergen), ggf. beidseitig, zum Aktualitäts-nachweis von Allergenen, mit Einzel- oder Grup-penextrakt, ggf. in unterschiedlichen Konzentratio-nen, je Test (höchstens zwei Tests pro Tag)...

4003Bronchialer Provokationstest in mindestens 3 Stu-fen (Leerwert, Kochsalz, Allergen) zum Aktualitäts-nachweis von Allergenen, mit Einzel- oder Grup-penextrakt, ggf. in unterschiedlichen Konzentratio-nen, einschl. mindestens zweier ganzbodyplethys-mographischer Untersuchungen, Nachbeobach-tung von mindestens 3 Stunden Dauer, je Test(höchstens ein Test pro Tag).Die Leistung nach der Nr. 4003 ist nicht neben denLeistungen nach den Nrn. 2166 bis 2168 berech-nungsfähig.

4004Oraler Provokationstest in mindestens 2 Stufen(Leerwert oder Trägersubstanz, Allergen) zur Er-mittlung von allergischen oder pseudoallergischenReaktionen auf nutritive Allergene oder Arzneimit-tel, je Test (höchstens ein Test pro Tag).

4005Hyposensibilisierungsbehandlung (Desensibilisie-rung) durch subkutane Allergeninjektion(en), ein-schl. Nachbeobachtung von mindestens 30 Minu-ten Dauer, je Sitzung.Voraussetzung für die Berechnung der Leistungennach den Nrn. 4002 bis 4005 ist die Erfüllung derin der Präambel zu Kapitel 25 genannten notwen-digen sachlichen und personellen Bedingungen füreine ggf. erforderliche Schockbehandlung. (Evtl.Streichung nach Maßgabe ÄZQ.)

Auszüge aus der Vorlage der KBV



AUS DEN AGs

Vom 08. bis 10. Mai 1998 tagte inNeubrandenburg zum achten Maldie Arbeitsgemeinschaft für Pä-diatrische Pneumologie und Aller-gologie (APPA).

Der Eröffnungsabend stand im Zeichendes 750. Gründungstags von Neubran-denburg, der in diesem Jahr gefeiertwird. Cornelia Nenz nahm dies zum An-laß, über die Stadtgeschichte und beson-ders über den großen niederdeutschenDichter Fritz Reuter zu berichten, der inNeubrandenburg seine glücklichsten undschaffensreichsten Tage verbrachte.

Der Tradition entsprechenderhielten die Teilnehmer derAPPA eine Grafik. Diesmalhatte Wolfgang Lässig denMaler und GrafikerHans-Joachim Triebschgewonnen, eine Radie-rung mit berühmten hal-leschen Ärzten anzufertigen. Ein interes-sierter Teil der Kollegen hatte die Mög-lichkeit, den Künstler zu seinem Lebenund Werk zu befragen.

Im fachlichen Teil standen die Nah-rungsmittelallergie und die atopischeDermatitis als Hauptthemen auf demProgramm.

B. Niggemann (Berlin) gab eine Über-sicht über diagnostisches Vorgehen undTherapie bei atopischer Dermatitis. Erwies auf die unterschiedliche Vorgehens-weise und Aussagefähigkeit ambulanterund stationärer Diagnostik hin. WährendFrühreaktionen meist einem bestimmtenNahrungsmittel zuzuordnen sind, gibt esbei Spätreaktionen oft diagnostischeProbleme. Die orale, titrierte, doppel-blinde und placebo-kontrollierte Nah-rungsmittelprovokation ist bei unklarenReaktionen sicher nur unter stationärenBedingungen möglich. Sie ist aber not-

wendig, um unsinnige Diäten zu verhin-dern. Abzulehnen sind in jedem FallDiätempfehlungen, die auf alleinigerGrundlage von Haut- bzw. In-vitro-Te-stungen ausgesprochen werden.

R. Szczepanski (Osnabrück) wies an-hand von Fallbeispielen auf die Schwie-rigkeiten der Differentialdiagnostik vonNahrungsmittelallergien hin und W. Re-bien (Hamburg) versuchte, Licht in dasKapitel der Pseudoallergien zu bringen.Während die Anzahl vermuteter pseudo-allergischer Reaktionen mit 17 % relativhoch ist, kann durch Provokation nur in

0,3 % die vermutete Substanz alsAuslöser einer Pseudoallergie

verantwortlich gemacht wer-den.

Doris Staab (Berlin)referierte über die Epide-miologie und Pathogene-se der atopischen Der-matitis. Die genetische

Disposition und dabei vor allem die hohePrävalenz (70 %) bei gleicher allergi-scher Symptomatik der Eltern sei beson-ders auffällig. Als Triggerfaktoren sindneben Nahrungsmitteln (Milch, Ei) in er-ster Linie Superinfektion der Haut mitStaphylokokken bzw. Kontakt zu Umwelt-allergenen (Hausstaubmilbe, Tierepithe-lien) verantwortlich. Sie wies darauf hin,daß die klinische Aktualität einer Sensi-bilisierung nur durch gezielte Provokati-on nachweisbar ist. Da sich bei 60 % dieatopische Dermatitis bereits im erstenLebensjahr manifestiert, hob Doris Staabnochmals die Bedeutung des Stillenshervor und der damit möglichen Präven-tionen. Bei Stillunfähigkeit empfiehlt dieReferentin bei ausgeprägter atopischerDermatitis die Therapie mit hochhydro-lysierten Säuglingsnahrungen.

R. Stachow (Fachklinik Sylt) und SilkeHerold (Schloß Friedensburg, Leuten-

berg) trugen zwei unterschiedliche The-rapiekonzepte bei stationär betreutenKindern mit atopischer Dermatitis vor.Während R. Stachow sehr umfangreicheTherapieschemata zur lokalen Behand-

8. Jahrestagung der APPA in Neubrandenburg

Schwerpunkte: Nahrungsmittelallergie undAtopische Dermatitis

WAPA-Seminartagung: Management der atopischen

Dermatitis in derkinderärztlichen

PraxisKaum eine Erkrankung aus dem atopi-schen Formenkreis stellt in der kinderärztli-chen Praxis eine höhere Herausforderungdar als die atopische Dermatitis. Schon ander Zahl der synonymen Bezeichnungenahnt man, welche Vielzahl von Erklärungs-modellen und vor allem Therapieansätzenes hierzu gibt.In der Seminartagung werden Übersichts-vorträge, Diskussionsrunden, Kleingrup-penarbeit mit zwölf Teilnehmern, Falldis-kussionen und vieles mehr angeboten. Eswurden die Schwerpunkte Grundlagen,Diagnostik, Patientenführung, Ernährung,Externatherapie, Scores und Einzelfallbe-sprechungen ausgewählt. Die Referentensind in der Behandlung von Kindern undJugendlichen mit atopischer Dermatitisund der Betreuung ihrer Eltern erfahreneKinderärzte, Psychologen undErnährungsberater. Eine Produktpräsenta-tion der Firmen wird in den Pausen zurVerfügung stehen.

Der nächste Kurs:

19./20.09.1998 Bad Neuenahr

Informationen: Ditext, Frank und Heidi DigelGregor-Vosen-Straße 4650374 Erftstadt-BliesheimTel. 02235-922494, Fax 02235-922495


Im Herbst 1997 hat die AGPAS an derKinderfachklinik in Gaißach den erstenKurs »Hyposensibilisierung und Not-fallmanagement« für niedergelasseneKinderärzte mit und ohne Zusatzbezeich-nung »Allergologie« durchgeführt.

Nach den einführenden Vorträgen vonProf. C. P. Bauer konnten die 20 am Kursteilnehmenden kinderärztlichen, nieder-gelassenen Kollegen am Samstagvormit-tag ausführlich über Probleme der Indi-

kation und Durch-führung von Hypo-sensibilisierungs-behandlungenauch in Bezug aufInsektengiftaller-gien diskutieren.

Die neuerliche intensi-ve Beschäftigung mit dem Problem Hypo-sensibilisierung und auch Notfallmanage-ment ist sowohl für den Kinderarzt mit

Zusatzbezeichnung »Allergolo-gie« (ca. 10% der niedergelas-senen Kinderärzte) als auch fürden Kollegen ohne diese Zusatz-bezeichnung aufgrund der neuenRichtlinien zur Qualitätssiche-rung notwendig geworden. DieserEntwurf »Richtlinien zur Qua-litätssicherung in der Allergolo-

gie« bedeutet zwar nicht, daß der Kinder-arzt ohne Zusatzbezeichnung »Allergolo-

Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd

Allergiekurs mitNotfallübungen

lung der verschiedenen Formen der Neu-rodermitis vertrat, ohne dabei die Not-wendigkeit der Schulung von Patientenund deren Eltern sowie Streßbewälti-gungsstrategien und Entspannungstech-niken außer Acht zu lassen, betonte SilkeHerold besonders die ganzheitsmedizini-sche Ausrichtung ihrer Klinik und damitdie Möglichkeit des vollständigen Ver-zichts auf kortisonhaltige Externa undInterna sowie weitestgehend auch aufAntihistaminika. Als Fazit blieb, daß sehrindividuelle, zeitaufwendige und oft vonRezidiven begleitete Therapiemaßnah-men notwendig sind. Dabei sollten Pä-diater und Dermatologen eng zusam-menarbeiten.

Über die Bedeutung des erhöhten Li-nolsäureverbrauchs (in Margarine undPflanzenölen) in den hochindustriali-sierten Ländern als mögliche Ursache ei-ner Zunahme der Prävalenz von Asthmaund anderen allergischen Krankheitensprach Th. Hirsch (Dresden). Aus Linol-säure entsteht Arachidonsäure und dieseist wiederum Ausgangspunkt für Prosta-glandine und Leukotriene, zwei potenteMediatoren der allergischen Entzün-dungsreaktion.

Elke Köhler (Magdeburg) schlußfol-gerte aus Urinkonzentrationsbestimmun-gen bei Kindern, daß die in den Dosier-aerosolen enthaltene Dosis von 2 mgDNCG für eine effektive Therapie desAsthma bronchiale zu gering ist und plä-dierte für eine Erhöhung der Cromogli-cinsäure auf 5 bis 10 mg in den Dosier-aerosolen, wie es auch in anderen eu-ropäischen Ländern üblich ist.

Marielle Hering (Dresden) berichtete,daß nach der Sanierung von Plattenbau-ten in Dresden und der damit einherge-henden Veränderung des Raumklimasein signifikanter Anstieg der Milbenkon-zentrationen in Matratzen und Teppichenzu verzeichnen war. Die Deutsche Scha-be sei kein Hauptrisikofaktor für die Ent-stehung bzw. das Auslösen von Asthmaund allergischer Rhinitis in der Dresde-ner Region, referierte Chr. Stappenbeck(Dresden).

D. Baumgartner (Dresden) reihte sichmit seinen Untersuchungen in die Reihederer ein, die für das Ketotifen bei vor-wiegend allergisch bedingter Obstrukti-on dreijähriger Kinder eine Bedeutungbei der Asthmaprophylaxe nachwiesen.

H.-J. Smith (Berlin) stellte mit der Im-

puls-Oszillometrie ein neues Verfahrenzur Lungenfunktionsuntersuchung vor,das keine wesentliche Kooperationbenötigt und deshalb bereits bei kleine-ren Patienten (besser als die üblicher-weise verwendete, forcierte Spirometrie)einsetzbar ist. Das Verfahren erlaubt dieDifferenzierung in zentrale und periphe-re pulmonale Veränderung. Insgesamtwird es als eine ideale Ergänzung zurSpirometrie gesehen. Beim Nachweis desGÖR als Ursache bronchopulmonaler Er-krankungen kann die Sonographie, v.a.beim älteren Kind, falsche negative Ergeb-nisse bringen und muß deshalb durch diepH-Metrie ergänzt werden, erklärte JanaLorenz (Greifswald).

U. Kragl (Berlin) berichtete von Kin-dern mit pulmonalen Nitrofurantoin-Ne-benwirkungen. S. M. Schmidt (Greifswald)wies auf die Kontinuitätsnotwendigkeit vonSporttherapie bei Asthmapatienten hin.

Abgerundet wurden die Vorträge durchFallbeispiele zur tuberkulösen Meningitis,zum akuten Lungenödem nach Aspirationvon zitronensäurehaltigem Instantpulver,zur Aspergillose-Infektion der Lunge beiCF und zur Asthmaschulung von Lehrernund Eltern.

AUS DEN AGs


gie« diese Therapie nicht mehr durch-führen darf; er muß aber die fachlichenKenntnisse, auch in der Notfallbehand-lung, nachweisen. Aus diesem Grundschloß sich auch am Nachmittag eineFortbildung über »Notfallmaßnahmen inder kinderärztlichen Fachpraxis« an. EinTeam von Rettungssanitätern informierteüber Sofortmaßnahmen und stellte dieMöglichkeit zu praktischen Übungen si-cher.

Die AGPAS möchte im Rahmen dieserSeminare die Gelegenheit bieten, Fach-wissen über Hyposensibilisierung undNotfälle und deren Management zu ver-tiefen. Sie wird aus diesem Grund weite-re Veranstaltungen anbieten: Am 10. Ok-tober 1998 in Gaißach (Prof. C. P. Bau-

er), am 6. Dezember 1998 in Donau-eschingen (Prof. J. Forster, Dr. Bulle).

Die AGPAS führt außerdem am 17./18.und am 24./25. Oktober 1998 ihren er-sten »Allergologie Grundkurs« in Mün-chen durch. Dieser Kurs bietet sowohlÄrzten in der Klinik, als auch niederge-lassenen Kollegen die Möglichkeit, sichauf dem Gebiet der Allergologie umfas-send zu informieren und Probleme zudiskutieren. Der Kurs umfaßt 40 Stundenund wird an zwei Wochenenden durch-geführt. Er ist so konzipiert, daß nachtheoretischen Einführungen sehr viel Zeitfür praktische Übungen, sowohl auf demGebiet der Allergentests, als auch z.B. fürÜbungen zur Lungenfunktionsprüfungoder zur praktischen Durchführung vonProvokationstests, bleibt. Die Teilneh-merzahl ist aus diesem Grund auf 40 be-schränkt. Dieser Kurs kann natürlichnicht die zweijährige Weiterbildung Al-lergologie ersetzen, er ist jedoch Gele-genheit zum Erwerb spezifischen Wis-sens.

Anfragen oder Voranmeldungen zudiesen Kursen können unter der Fax-Nr.0751/17286 (Praxis Dr. Bulle) erfolgen.

Praktische Übungen sind wichtiger Bestandteilder Allergiekurse.

Die erste Jah-restagung derGesellschaftfür pädiatri-sche Allergo-logie wird die-ses Jahr zu-sammen mitdem 16. Allergiesymposium für Kinderärz-te stattfinden. Tagungspräsidenten sindProf. Dr. Frank Riedel und Dr. WolfgangRebien. Der Kongreß wird vom 04. bis 05.09. 1998 im Radisson Hotel Hamburg statt-finden.Zu den Hauptthemen gehören Allergieent-stehung und Prävention, neue Therapie-

ansätze beim Asthma,neue Erkenntnisse bei derHyposensibilisierung unddie Qualitätssicherung inder Allergologie. Am Frei-tag wird Fortbildung in pra-

xisorientierten Arbeitsgruppen angeboten;die Hauptvorträge am Samstag werdenvon namhaften Referenten aus Deutsch-land, Österreich und Dänemark gehalten.Weitere Auskunft über die Tagung erteiltSCC Seeland, Christel Seeland, Förster-weg 3, 22889 Tangstedt, Tel. 04109/64 27,Fax 04109/1919.

1. Jahrestagung der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie (GPA)


Es ist unumstritten, daß Allergene dieentscheidenden Auslöser allergischerErkrankungen sind. Ebenso eindeutig,wenn auch in der Art und Weise unge-klärt, ist der Einfluß der genetischenPrädisposition auf das Erscheinen derAllergien. Weniger verstanden, aber häu-fig klinisch eindeutig, ist die Bedeutungder sogenannten unspezifischen Fakto-ren, die da sind: Infektionen, hormonel-le Faktoren, Umweltschadstoffe, psychi-sche Einflüsse.

Abb.1: Schematische Darstellung der Interak-tion zwischen Allergenexposition, nichtspezifi-schen, sogenannten „adjuvanten“ Faktoren undder genetischen Prädisposition gegenüber aller-gischen Erkrankungen (modifiziert nach B.Björksten).

Vor diesem sich ständig neu formie-renden, komplexen Hintergrund mußder tätige Arzt seine diagnostischen undtherapeutischen Werkzeuge immer wie-der hinterfragen. Er wird von einer un-glaublichen Menge an Informationenüberhäuft und hat dabei das Problem,die Datenflut so zu sortieren, daß er zumNutzen des Patienten handlungsfähigbleibt.

Die in diesem Heft begonnene Seriemit dem Thema »Allergenkunde« hat

sich vorgenommen, demärztlichen Bedürfnis zufolgen und die wichtig-sten Begriffe, Informatio-nen, Hintergründe undneueren wissenschaftli-chen Entwicklungen rundum die Allergene vorzu-tragen und auf ihre prak-tische Bedeutsamkeit hinzu filtrieren. Dabei sinddie Allergene oder Aller-genextrakte deshalb sowichtig, weil das spezifi-sche Allergen natürlichbei der Diagnose der Er-krankung eine entschei-dende Rolle spielt, undweil das therapeutischeVorgehen davon abhän-gig ist, in welchem Maße

die Symptome eines Patienten auf einspezifisches Allergenmolekül zurückzu-führen sind. Das Allergen wird sich alsoals Leitfaden durch diese Serie hindurch-ziehen.

Den thematischen Bogen kann manam folgenden Inhaltsverzeichnis erken-

nen, welches versucht, eine gewisse Sy-stematik einzuhalten:

Die Kapitel der Serie im einzelnen:

Namen und Kürzel – Die Nomenklatur

Das kleine Allergenlatinum – Herkunftund Extraktionsverfahren

Die allergene Relativität – Standardisie-rungsverfahren für Allergenextrakte

Die Grenze zum IgE und zum T-Zell Re-zeptor – Was ist ein Epitop ?

Wer ist denn nun eigentlich schuld ? -Die Kreuzreaktivität

Allergene mit 3-D-Brille – Müssen wir dieAllergenstruktur kennen ?

Gentechnische und synthetische Aller-gene – Nutzen für Diagnostik und Thera-pie ?

Schöne Zeit, Pollenzeit ! – Die Pollen-allergene.

Je mehr Haus, desto mehr Allergen. – Indoorallergene: Tierhaare und Milben

Sie sticht mich, sie sticht mich nicht. – Insektengiftallergene

Die schwierigen Allergene – Pilze, Nahrungsmittel

Die Chemie stimmt nicht – Arzneimittel-allergene und sonstige Haptene

Cave Allergene! – Die Allergenkarenz

Die heilsame Spritze – Die spezifischeImmuntherapie und ihre Möglichkeiten

Die Soziologie der Allergene – Zur Pathophysiologie der spezifischen aller-gischen Antwort.

Schlußbetrachtungen

Serie Allergenkunde (1):

Begriffe, Infos, HintergründeA. Bufe

Unspezifische Faktoren

Allergene

Genetische Prädisposition

Interaktion

34

Mastzelle

Quaddel

AllergenIgE

IgE-Rezeptor

Histamine

Allergengruppen

I

Isoo1

Isoo2

Isoo3

Isoo1

Isoo2

Isoo3

Isoo1

Isoo2

Isoo3

II III IV V(35 kDa) (13 kDa) (14 kDa) (62 kDa) (29 kDa)

Nun mußt die Gruppe Du verwalten.Nimm doch dazu die Kilodalton.Damit kannst Du die Größe seh’nVon Deiner Gruppe, Allergen !Wenn ich die Brüder hier erwähne.Sag ich nur: Isoallergene.Willst Du die Isoform benennen.Mußt’ die Aminosäuren kennen.Mit 2 von 3 soll’n sie sich gleichen.Das ist das Isoformenzeichen.

Bist nun getauft mit Deinem Namen.Allergologen sagen Amen.

So einfach ist in der NaturaDie Allergen-Nomenclatura.

1

2

Einmal von IgE erkannt.Wirst Du ein Allergen genannt.Soll Allergenität erwachenMußt Du auch eine Quaddel machen.

Majorallergen

Minorallergen

Mehr als 50% allerPatienten erkennen

das Allergen mit ihrenIgE-Körpern

Weniger als 50% allerPatienten erkennen

das Allergen mit ihrenIgE-Körpern

Genus + Spezies + Gruppe

Lolium perenne Gruppe 1

Gen s X

Lol p 1

Willst Du Major1 sein, sei’s bewußtDie Mehrheit Du an Dich binden mußt.Könn’ Dich nur wenig Bodies sehnBist Du ein Minorallergen.


Du wirst nun bestens unterschiedenNach taxonomischem Belieben:Der Genus trägt die ersten dreiBuchstaben zu dem Namen bei.Die Species hängt Dir sodannIhr‘n ersten Letter hinten dran.Als Zahl wird nun zu guter LetztDie Gruppennummer zugesetzt.Ein Gen aus Lolium perenneich deshalb Lol p 1 benenne.Die Biene Apis meliferaHeißt Api m, spricht hier der Lehra.


DISA

Stellungnahme der Dokumentations- und Infor-mationsstelle für Allergiefragen im Kindes- undJugendalter DISA.Schriftleitung: Sabine Schmidt; unter Mitarbeitvon Mitgliedern des wissenschaftlichen Forumsder DISA: A. Bufe, D. Bulle, J. Forster, G. Frey,W. Lässig, Th. Lob-Corzilius, H. Müsken, W. Re-bien, E. Rietschel, A. Schuster, J. Seidenberg,R. Szczepanski, Th. Zimmermann.

Teebaumöl wird aus den Blättern des aus-tralischen Teebaums (Melaleuca alterni-folia) gewonnen. Es ist ein ätherisches Öl,das in sehr unterschiedlicher Zusammen-setzung hergestellt wird. Ein AustralischerQualitätsstandard (AS 2782) von 1985 fürTeebaumöle sieht vor, daß ein solches Ölnicht mehr als 15% Cineol und nicht we-niger als 30% Terpinen-4-ol enthaltendarf. Neben den genannten, enthält Tee-baumöl eine Vielzahl weiterer Terpene,wie z.B. α-Pinen oder α-Terpinolen, γ-Terpinen, α-Terpinen, Limonen. Danebenauch Sesquiterpene.

Die Zusammensetzung des Öls variiertvon Plantage zu Plantage sehr stark, aberauch Ernten einer Plantage können un-terschiedlich ausfallen. Dies ist von Kli-mafaktoren und dem Erntezeitpunkt ab-hängig.

Der Inhalt an Terpenen begründet dieantibakterielle und fungizide Wirkungdes Öls, das von den Aborigines und spä-ter von den Engländern zur Behandlungvon Hautinfektionen verwendet wurdeund wird.

In Deutschland gibt es bisher nochkein zugelassenes oder registriertes Arz-neimittel mit Teebaumöl. Die in Reform-häusern und Naturkostläden angebote-nen Präparate können verkauft werden,wenn die rechtlichen Auflagen eingehal-ten werden und damit ein Verkauf alsKosmetikum möglich bleibt (33). Überdas Internet können ebenfalls zahlreichePräparate bestellt werden, die zur

äußerlichen Anwendung (z.B. zur Akne-behandlung (2), als Shampoo zur Thera-pie gegen Kopfhautschuppen oder alsMundwasser zur Beseitigung von Mund-geruch, aber auch zur innerlichen An-wendung als Tee zur Behandlung von Er-kältungskrankheiten dienen. Auch 100%reines Öl wird angeboten. Teebaumölwird in Listen pflanzlicher Präparate ge-führt, die in der »unkonventionellen«Therapie des Asthmas wirken sollen. An-wendung findet es ebenfalls in der Aro-matherapie.

Vergleichsuntersuchungen zur Wir-kung von Teebaumöl und anderen an-timykotischen und antibakteriellen Zu-bereitungen erbrachten zwar keine ein-heitlich positiven Ergebnisse (z.B.16,19), das Öl zeigte sich aber zum Bei-spiel bei der Behandlung von Onychomy-kosen gleich wirksam wie ein Antimyko-tikum (5).

Immer mehr Eltern interessieren sichfür Teebaumöl – gibt es Bedenken ausallergologischer Sicht?

Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter

Aktuelles aus der DISAIm Jahr 1996 ist die Akademie für Kinderheilkunde und Jugendmedizin e.V. vom Bundesgesundheitsministerium in einemModellprojekt mit dem Aufbau einer „Dokumentations- und Informationsstelle für Allergiefragen im Kindesalter“ beauftragtworden. Sie hat die praktische Durchführung des Projekts an Dr. Sabine Schmidt, Prof. K. E. v. Mühlendahl und die aller-gologische Abteilung des Kinderhospitals Osnabrück (Dr. R. Szczepanski, Dr. Th. Lob-Corzilius) übertragen. Die Aufgaben der DISA: Sie soll den jeweiligen wissenschaftlichen Stand zu allergologischen Themen im Kindes- und Jugend-alter erfassen, zusammenfassen und ggf. kommentiert verfügbar machen; sie soll Anfragen schnell und kompetent beantwor-ten; sie soll mit bestehenden Informationsangeboten von pädiatrischen Fachgesellschaften und Selbsthilfeorganisationen ko-operieren; sie soll Auskunftsuchende schnell an kompetente Angebote weiterverweisen. In dieser Rubrik werden Sie regelmäßig aktuelle, von der DISA erarbeitete Statements lesen können und Hinweise auf aktu-elle Literatur erhalten. Außerdem werden interessante Anfragen an die DISA abgedruckt. Anfragen und Antworten sind inder Mailbox der DISA, dem ALLINFO, jederzeit abrufbar. Dort können auch Fragen gestellt werden. Nähere Informationen:Dr. Sabine Schmidt, DISA, Iburger Straße 200, 49082 Osnabrück, Tel.: 0541-5848621, Fax: 0541-5848621e-mail: [email protected]

Frage an die DISA


Die keimwachstumshemmende Wir-kung konnte ebenfalls wissenschaftlichin Laborversuchen nachgewiesen werden(7,10,18,19,28,29). Klinische Untersu-chungen zur Effektivität in der Akne- (2),Vaginitis- (4), Tinea pedis-Behandlung(34) sowie anderer Onychomykosen (5)waren erfolgreich.

Auf der anderen Seite stehen Berichteüber toxische Wirkungen (9,32,36) undVergiftungsfälle bei Ingestion größererMengen des Öls (11,21). Als sehr lipo-philes ätherisches Öl, wird das Tee-baumöl sehr gut und schnell resorbiertund kann systemische toxische Wirkun-gen entfalten. Die akut toxische Dosis(LD 50 dermale Toxizität Kaninchen undLC 50 orale Toxizität Ratten) für diehauptsächlichen Terpene des Öls liegtzwischen 2-5 g/kg Körpergewicht. DieseToxizität wird als mäßig eingestuft und istmit der von Terpentinöl vergleichbar.

Weiterhin sind mehrere Fälle von Kon-taktdermatitiden und -allergien nach An-wendung insbesondere des reinen Ölsbeschrieben worden (1,3,13,14,23,24,30,35). Auslöser waren unterschiedlicheKomponenten des Öls. Eine Kreuzreagibi-lität zu Colophonium und Perubalsam be-steht (30). Reaktionen auf andere Ölemit gleichen Inhaltsstoffen sind ebenfallszu erwarten (20). Als Allergene könneneinige der Inhaltsstoffe wirken. Je nachUntersuchung oder beschriebenem Fallwurden verschiedene verantwortliche Al-lergene identifiziert (35). Knight undHausen (22) konnten in ihrer Untersu-chung an sieben sensibilisierten Patientend-Limonen als Hauptallergen feststellen.Auch 1,8-Cineol und α-Terpinen besitzeneine sensibilisierende Wirkung (20).

In den meisten Fällen wird eine An-wendung in den empfohlenen Dosierun-gen oder Verdünnungen ohne Gefahrmöglich sein. Für atopisch belastete Pati-enten ist aber, wie bei vielen anderenätherischen Ölen, mit einem höheren Ri-siko der Sensibilisierung zu rechnen.Kinder, insbesondere Säuglinge, sindebenfalls aufgrund der toxischen Wir-kungen und guten Resorbierbarkeit ge-fährdet; die Anwendung sollte hier nichtunkritisch erfolgen.

Insgesamt ist die Häufigkeit von allergi-

schen Kontaktallergien noch gering. Beianhaltender Popularität und regelmäßi-geren Testungen, wird die Zahl der Fälleaber sehr wahrscheinlich zunehmen (20).

»Terpene sind zwar ’evolutionär ge-prüfte‘ Naturstoffe, zugleich aber auchorganische Chemikalien mit nachgewie-senermaßen toxischen Wirkungen. Dies

sollte uns gelegentlich den allzu akribi-schen Umgang (’Nullemission!‘) mit an-deren uns umgebenden Verbindungen imSinne des viel beschworenen und auchhier zitierten Arztes, Naturforschers undPhilosophen, genannt Paracelsus, er-leichtern: ’die Menge macht’s!‘« (Zitataus 26).

DISA

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aacchhtteenn ssoollllttee!!Fundsache aus den

Aachener Nachrichten vom 18.7.1998, Seite 21

Nach Allergie-Test in Panik geraten

Aachen/Düren (hl) - Bei einem Allergietestwurden einer überzeugten Vegetarierinauch Fleischsubstanzen unter die Haut ge-ritzt. Nun fürchtet die Dürenerin, an BSEzu erkranken und verklagte ihren Hautarztauf Schmerzensgeld.Die Patientin hatte sich zu ihrem Hautarztbegeben, um endlich Klarheit über den Ur-sprung ihres Leidens zu gewinnen. DerSchock war groß, als die Frau später inder Palette der verabreichten Substanzenauch solche vom Schaf und vom Rind ent-deckte. Der Arzt habe doch genau gewußt,daß sie strenge Vegetarierin sei, empörtesich die Patientin. Zudem sah sie sich nunder potentiellen Gefahr ausgesetzt, anBSE zu erkranken. Auf eigene Faustforschte sie nach und ermittelte einenViehbetrieb in Schleswig-Holstein als Lie-feranten für das Fleisch. Doch die veräng-stigte Frau blieb skeptisch. Der Händlerkönne seine Tiere letztendlich ja auch ausEngland bezogen haben, argumentiertesie. Ihr Leben habe sich durch den Test völligverändert, so die Frau. Sie zog vor die 11.Zivilkammer des Aachener Landgerichtsund verklagte ihren Hautarzt auf die Zah-lung eines Schmerzensgelds. Die Richterschätzten den Streitwert auf 4.000 Markund verwiesen die Sache weiter an die Zivilabteilung des Dürener Amtsgerichts.

Allergologie im Internet

Der online-Dienst multimedica und das Unter-nehmen Synthelabo Arzneimittel haben unterder Internet-Adresse http://www.multimedi-ca.de eine neue Infoline zum Thema »Allergi-en« eingerichtet. Angeboten werden Basisinformationen zu allergologischen Erkrankungen und neuenTherapiemöglichkeiten, Kongreßmeldungensowie Pollenflugwettervorhersagen. Kompli-zierte Krankheitsfälle können in einem Dis-kussionsforum mit Experten besprochen wer-den. Volltextausgaben deutschsprachigerFachzeitschriften stehen ebenfalls zur Verfü-gung. Nähere Informationen erhält man unterder E-mail-Anschrift: [email protected].

1. Deutscher Lungentag im September

Zum erstenmal findet am 26. September ein Deutscher Lungentag statt. Im Mittelpunkt wird die chronische Bronchitis mit ihren Folgeschäden stehen. Sie zählt inDeutschland mit sechs Millionen Betroffenen zu den häufigsten Erkrankungen.Da viele Patienten, zu 90 % Raucher, wenig überihre Krankheit wissen und oft auch nicht ausrei-chend behandelt sind, will der erste Deutsche Lun-gentag mit mehr als 100 bundesweiten Veranstal-tungen Informationen und praktische Tips anbie-ten. Die Betroffenen, ihre Familienmitglieder undInteressierte sollen lernen, die Symptome derchronischen Bronchitis zu erkennen und für eineregelmäßige Therapie gewonnen werden.Der Lungentag steht unter der Schirmherrschaftvon Christiane Herzog und wird von sechs ge-meinnützigen Organisationen, der DeutschenGesellschaft für Pneumologie, der Atemwegsli-ga, dem Bundesverband der Pneumologen,der Christiane Herzog Stiftung, der Gesell-schaft für Pädiatrische Pneumologie und derDeutschen Lungenstiftung gemeinsam veran-staltet. Wie der Pneumologie und AllergologeProf. Karl-Christian Bergmann, Bad Lipp-springe, Mitglied des Koordinationsaus-schusses der Veranstaltung mitteilte, sollder Deutsche Lungentag künftig jährlichstattfinden.

Bencard erwirbt SmithKline-Geschäftsbereich

Das Unternehmen SmithKline BeechamPharma GmbH teilt mit, daß das Manage-mentteam von Bencard in Deutschland unterder Leitung von Dr. Klaus Limburg den BEN-CARD-Geschäftsbereich von SmithKlineBeecham erworben hat. Das neue Unternehmen firmiert als »BencardAllergie GmbH« und ist in die in London an-sässige »Allergy Therapeutics Ltd« eingebun-den. Weitere Informationen kann man unterder Telefonnummer 089 / 360 441 33 erhal-ten.

Allergopharma Fastjekt-Spritzen wieder verfügbar

Das Unternehmen »Allergopharma JoachimGanzer KG«, Reinbek bei Hamburg, teilt mit,daß die Fastjekt - (Adrenalin) Notfallspritzen,von denen die Chargennummern 7C8381 so-wie 7C8381/1 zurückgerufen wurden, wiederzur Verfügung stehen.

Glaxo erweitert seineProduktpalette

Mit der Einführung des Flutide® mite 100Diskus und des Flutide® forte 500 Diskus hatGlaxo Wellcome seine Asthma-Produkt-palette komplettiert. Das Programm erlaubtsomit die Asthma-Behandlung von Kindernab dem 4. Lebensjahr (Flutide® junior Diskusund Flutide® mite Diskus bis 200 µg/Tag)sowie von leichtem, mittelschwerem undschwerem Asthma.

MAGAZIN

An dieGeschäftsstelle der GPAHerrn Dr. Frank FriedrichsRathausstraße 1A52072 Aachen

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� Bitte hier ausschneiden und im Fensterumschlag senden

Antrag auf MitgliedschaftIch möchte Mitglied werden in der� Arbeitsgemeinschaft allergologisch tätiger Kinderärzte e.V.

� Westdeutschen Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Allergologie e. V.

� Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V.

� Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Allergologie Süd e.V.

Arbeitsgemeinschaft allergologisch tätiger Kinderärzte e.V.Vorsitzender: Prof. Dr. J. Seidenberg, Elisabeth-Kinderkran-kenhaus, Klinik für Kinder und Jugendliche, CloppenburgerStraße 363, 26133 Oldenburg

Westdeutsche Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Allergologie e. V.(WAPA) Vorsitzender: Dr. Ernst Rietschel, Universitäts-KinderklinikKöln, Joseph-Stelzmann-Straße 9, 50927 Köln

Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Pneumologie und Allergologie e.V.(APPA)Vorsitzender: Prof. Dr. Wolfgang Leupold, Universitäts-Kinderklinik, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden

Arbeitsgemeinschaft PädiatrischeAllergologie Süd e.V.Vorsitzender: Prof. Dr. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach derLVA Obb. 83674 Gaißach b. Bad Tölz u. Kinderklinik Schwa-bing der TU München, Kölner Platz 1, 80804 München

Die Mitgliedschaft in einer der vier AGsbeinhaltet die kostenlose Mitgliedschaftin der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie e.V. (GPA).

Die pädiatrisch-allergologischenArbeitsgemeinschaften

BRANDENBURGPotsdam

München

BAYERN

BERLIN

HAMBURG

BREMEN

BADEN-WÜRTTEMBERG

Stuttgart

RHEINLAND-PFALZ

Mainz

HESSEN

Wiesbaden

THÜRINGEN

Erfurt

SACHSEN-ANHALT

Magdeburg

SCHLESWIG-�HOLSTEIN

NIEDERSACHSEN

Hannover

NORDRHEIN-WESTFALEN

Düsseldorf

Bonn

MECKLENBURG-VORPOMMERN

Schwerin

SACHSEN

Dresden

SAARLANDSaarbrücken

SCHLESWIG-HOLSTEIN

Kiel

�


Therapielexikon Dermatologie und AllergologieP. Altmeyer, Universität Bochum

Unter Mitarbeit von M. Bacharach-Buhles, K.Hoffmann, S. Jahn, M. Kerscher, H. Luther

1998. XVI, 1081 S., 5 Abb., 456 Tab., Geb.,DM 98,-; ÖS 716,-; SFr 89,50ISBN 3-540-61932-1

Mit der Therapie von Haut-krankheiten werden auch Ärz-te nicht-dermatologischerFachrichtungen konfrontiert.Der Rückgriff auf ein aktuel-les Nachschlagewerk ist da-her unerläßlich. In diesemTherapielexikon werdenalle wichtigen Therapiever-fahren systematisch undprägnant dargestellt. DerDermatologe erhält mitdiesem Buch ein prakti-sches Nachschlagewerk,

der Praktiker und niederge-lassene Arzt anderer Fachrichtungen einenausführlichen Ratgeber.

AllergologieW. Heppt, Karlsruhe, H. Renz, Humboldt-Universität Berlin, M. Röcken, München (Hrsg.)

1998. XVI, 310 S., 145 z. Teil farbige Abb., 67Tab., Geb., DM 168,-; ÖS 1227,-; SFr 152,-; ISBN 3-540-61914-3

Allergien verschiedenster Art nehmen zu. Soist es nicht nur unerläßlich, sondern wird über-dies auch immer schwieriger, sich einenÜberblick über die aktuelle Allergologie zuverschaffen. Hier setzt das vorliegende Buch,herausgegeben von HEPPT (HNO), RENZund RÖCKEN (Immunologie, Dermatologie)an: Knapp und prägnant dargestellt, vermitteltes die erweiterten pathophysiologischenKenntnisse und Therapiepläne für alle Gebie-te der Allergologie. Der Leser – gleich welchermedizinischen Fachrichtung – erhält eine um-fassende Allergiedarstellung, die sich durch

Prägnanz und Praxisnähe auszeichnet. Zahl-reiche Illustrationen, Tabellen, Flußdiagrammesowie eine teilwei-se steckbriefartigeDarstellung gebendem Werk denCharakter einesLehrbuchs, dassich zum schnellenNachschlagen glei-chermaßen eignet.Die Kapitel:1. Epidemiologie

allergischer Er-krankungen

2. Genetik allergischer Erkrankungen3. Molekulare und immunologische Grundla-

gen allergischer Erkrankungen4. Allergene5. Diagnostik6. Therapie7. Klinik

Praktische Allergologie Schwerpunkt HNO-Heilkunde W. Heppt, C. Bachert (Hrsg.)

1998. 296 S., 199 Abb., 139 Tab., 28 Farb-taf., Geb., DM 168,-; ÖS 1226,-; SFr 149,-ISBN 3-13-106811-6

Der Schwerpunkt dieses Buches liegt auf derpraktischen Umsetzung von Diagnostik undTherapie allergologischer Erkrankungen in dietägliche Praxis. Der Übersicht über die Epide-miologie und Immunologie schließt sich Aller-genkunde mit ausführlichem Lexikon an. Ab-gerundet wird dieser Beitrag durch eine Über-

sicht über klinischrelevante Kontakt-allergene. Die Dia-gnostik enthält An-gaben zu Anamne-setechnik, Allergie-Identifikation undExtraktherstellung,Provokationstests,In-vitro-Diagnostiksowie Zytologie

und Histologie. Die Therapierichtlinien umfas-sen Angaben zu Allergenkarenz, Medika-mentöser Therapie, Spezifischer Immunthera-pie, Therapie des anaphylaktischen Schocks,Ernährungstherapie, rhinochirurgischen Ein-griffen und komplementären Methoden. Einzentrales Anliegen dieses Buches ist diefächerübergreifende Darstellung allergologi-scher Krankheitsbilder aus den BereichenDermatologie, Gastroenterologie, Hämatolo-gie, Ophtalmologie, Pädiatrie, Pneumologie,Zahn-, Mund-, Kieferheilkunde mit Schwer-punkt HNO-Heilkunde.

Allergische Erkrankungen im KindesalterS. Illing

1997. 370 S., 23 Abb., 40 Tab., Paperback, DM 78,-; ÖS 569,-; SFr 71,-ISBN 3-7773-1192-8

Allergische und atopischeErkrankungen zählen zuden häufigsten Proble-men in der Kinderarztpra-xis, und bei Jugendli-chen zählen sie zu denwichtigsten Gesund-heitsstörungen über-haupt. Dieses Buchenthält aktuelle Infor-mationen zu allen allergischen bzw. atopischen Erkran-kungen, Testverfah-ren, Differentialdiagnostik undTherapie. Sonderprobleme wie Medikamente-nallergien, Impfungen und Operationen bei Al-lergikern, Insektengiftallergie etc. sind abge-handelt. Ein praktischer Leitfaden zur Diagno-stik bei Verdacht auf immunologische Störun-gen fehlt ebenfalls nicht. Kapitel über Umwelt-einflüsse, Alternativmedizin und psychosozia-le Probleme helfen bei der Diskussion dieserkontroversen Themen. Eine klare Gliederung,übersichtliche Tabellen sowie beigefügteMerkblätter für Patienten erhöhen den prakti-schen Nutzen dieses Werkes.

Neues von BuchmarktIn dieser Ausgabe stellen wir Ihnen vier neue bzw. neu aufgelegte Fachbücher zumThemenkreis Allergologie vor. Die Texte basieren auf Verlagsangaben. Ausführliche

Rezensionen dieser und anderer Werke folgen in den nächsten Ausgaben.

BÜCHER

Nesselausschlag – was tun?

ELTERN RATGEBER

Liebe Eltern,

bei Ihrem Kind ist ein Nesselausschlagaufgetreten. Wir möchten Ihnen einigewichtige Informationen über Ursachenund Behandlungsmöglichkeiten geben.

Was ist ein Nesselausschlag?

Ein Nesselausschlag (auch Nesselsuchtoder Urtikaria genannt) kommt meistensplötzlich und unerwartet. Man verstehtdarunter flüchtige, juckende, beetartigeErhebungen der Haut (=Quaddeln), dieaussehen, als sei man in Brennesseln ge-fallen. Die Quaddeln und die umgebendeRötung können stecknadelkopf- bishandtellergroß sein und den Ort raschwechseln. Meist besteht ein ausgeprägterJuckreiz.

Man unterscheidet einen akuten Nes-selausschlag, der plötzlich auftritt und inder Regel nach einigen Tagen wieder ver-schwunden ist von einem chronischenNesselausschlag, der über einen länge-ren Zeitraum immer wieder in Erschei-nung tritt.

Ist ein Nesselausschlag gefährlich?

Ist der Nesselausschlag nur auf die Hautbeschränkt, ist er zwar lästig, aber unge-fährlich. Tritt er jedoch im Rahmen einerAllgemeinreaktion z.B. bei einer Insek-tengift- oder Nahrungsmittelallergie ge-meinsam mit Atemnot, Zungenschwel-lung, Kreislaufschwäche oder anderenbedrohlichen Symptomen auf, ist rascheärztliche Hilfe und Abklärung der Ursa-che unbedingt erforderlich.

Was sind die Ursachen einesNesselausschlags?

Unterschiedliche Auslöser führen durchFreisetzung von Histamin und anderenBotenstoffen zu Ausschlag und Juckreiz.Diese Auslöser können durch direkten

Kontakt mit der Haut oder aber von in-nen heraus wirksam werden. Es kommtauch vor, daß mehrere Faktoren zusam-menwirken müssen, damit sich eine Urti-karia zeigt: z.B. Virusinfekt + Antibioti-kum, körperliche Anstrengung + Nah-rungsmittel. Die wichtigsten Ursachenfür einen Nesselausschlag bei Kindernund Jugendlichen sind:

� Infektausgelöster Nesselausschlag

Dies ist bei Kindern die mit Abstand häu-figste Form. Sie tritt akut im Rahmen vonganz unterschiedlichen Infektionen wiegrippalen Infekten, Mittelohr- oder Ra-chenentzündungen auf und verschwindetmit Ausheilen des Infekts wieder. Oftwerden zu Unrecht Medikamente, diewegen des zugrundeliegenden Infektsgegeben werden, als Auslöser angeschul-digt. Ein Medikament (z.B. ein Antibioti-kum) und ein Infektionserreger könnenjedoch ursächlich zusammenwirken.

� Allergischer NesselausschlagEine Vielzahl von Allergieauslösern kanneinen Nesselausschlag verursachen. InFrage kommen vor allem Nahrungsmit-telallergene wie Kuhmilch oder Hühner-eiweiß, Insektengift-, Arzneimittel-, In-halations-, und Tierallergene.

� Pseudoallergischer (aller-gieähnlicher) Nesselausschlag

Pseudoallergische Reaktionen gibt es vorallem auf Medikamente, Konservierungs-und Farbstoffe.

� Toxischer Nesselausschlagz.B. durch Hautkontakt mit Brennesselnoder Quallen.

� Nesselausschlag durch physikalische Einflüsse

Kratzen, Druck, Wärme, Kälte, Licht u.a.können eine meist chronisch verlaufen-de Nesselsucht auslösen.

� Würmer und andere Parasiten

können einen hartnäckigen Nesselaus-schlag verursachen.

Diagnostische Maßnahmen beiNesselausschlag

Tritt ein Nesselausschlag einmalig imRahmen eines Infektes ohne sonstige Be-gleitsymptome auf und verschwindetnach einigen Tagen wieder, braucht dasKind nicht mit weiteren Untersuchungenbelastet zu werden. Ist ein Nesselaus-schlag jedoch von Symptomen wie Atem-not, Zungenschwellung oder Kreislauf-schwäche begleitet oder treten häufigeSchübe auf, ist eine eingehende Ursa-chenabklärung einschließlich Allergiete-stung erforderlich.

Was kann bei einemNesselausschlag getan werden?

� Bei einem örtlich begrenzten Nes-selausschlag genügt u.U. zur Linderungdas Auflegen eines kühlen, feuchten Tu-ches.

� Bei ausgedehnter Nesselsuchtwerden innerlich einzunehmende Anti-histaminika (z.B. Fenistil®, Lisino®, Ta-vegil®, Telfast®, Zyrtec® u.a.) verab-reicht.

� Bei bekannten Insektengift- oderschweren Nahrungsmittelallergien wirddie vom Arzt verordnete Notfallapothekeangewendet.

� Bei Allgemeinsymptomen (s.o.)muß unverzüglich ärztliche Hilfe in An-spruch genommen werden.

� Bekannte Auslöser müssen natür-lich möglichst streng gemieden werden.

Der Elternratgeber wurde zusammenge-stellt von:Dr.med.Peter J. Fischer, Facharzt für Kinderheilkunde –Allergologie – Umweltmedizin, Mühlbergle 11, 73525 Schwäbisch Gmünd


16. Allergie-Symposium für Kinderärzte und 1. Jahrestagung derGesellschaft für Pädiatrische Allergologie4.-5. September 1998, Hamburg

Informationen: Prof. Dr. Frank Riedel, Altonaer Kinderkrankenhaus, Bleickenal-lee 38, 22763 Hamburg, Tel. 040-88908201Kongreßorganisation: SCC Seeland, Congress+Communication, Försterweg 3,22889 Tangstedt, Tel. 04109-6427, Fax 04109-1919/-6427

25. Kongreß des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen18.-19. September, Göttingen

Informationen: Service Systems, Carin Fresle, Ursula Raab, Blumenstr. 4,63303 Dreieich, Tel. 06103/63657, Fax 06103/67674

WAPA-Seminartagung: Management der atopischen Dermatitis inder kinderärztlichen Praxis19.-20. September 1998, Bad Neuenahr

Informationen: Ditext, Frank und Heidi Digel, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erft-stadt-Bliesheim, Tel. 02235-922494, Fax 02235-922495.

1. Deutscher Lungentag: eine Gemeinschaftsaktion der deutschen Gesellschaft für Pneumologie, derAtemwegsliga, des Bundesverbandes der Pneumologen, der Christiane HerzogStiftung, der Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie und der DeutschenLungenstiftung.26. September 1998 (s. auch Seite 26)

Informationen: Koordinationsausschuß Deutscher Lungentag, Prof. Karl-Christi-an Bergmann, Bad Lippspringe.

Allergiekurs mit Notfallübungen der AG Pädiatrische AllergologieSüd e.V.10.Oktober 1998, Gaißach bei Bad Tölz

Leitung /Information: Prof. Dr. C.P. Bauer, Fachklinik Gaißach, 83674 Gaißachbei Bad Tölz, Tel. 08041/798-221

Grundkurs Pädiatrische Allergologie der AG Pädiatrische Allergolo-gie Süd e.V.17./18. und 24./25. Oktober 1998, München

Information/Leitung: Dr. D. Bulle, Dr. Grübl, Tel. 0751/23750, Fax 0751/17286

5. Jahrestagung der Westdeutschen AG für Pädiatrische Allergolo-gie (WAPA)13.-14. November 1998, Bochum

Wiss. Leitung/Informationen: Prof. Dr. C. Rieger, Kinderklinik St. Josef-Hospital,44721 Bochum, Tel. 0234/5092612

Indikation und Durchführung der Hyposensibilisierung – einschließ-lich Notfallübungen (WAPA)20.-21. November 1998, Schloß Velen, Velen (Westfalen)

Information: Ditext, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erftstadt-Bliesheim, Tel. 02235-922495, Fax 02235-922494

Jahrestagung der AG Pädiatrische Allergologie Süd28./29. November 1998, Ravensburg

Tagungsleitung/Information: Dr. D. Bulle, Tel. 0751/23750, Fax 0751/17286

Grundkurs Pädiatrische Allergologie der WAPA5.-6. Dezember 1998/16.-17. Januar 1999, Hürth (bei Köln)

Information: Ditext, Gregor-Vosen-Str. 46, 50374 Erftstadt-Bliesheim, Tel. 02235-922495, Fax 02235-922494

Allergiekurs mit Notfallübungen der AG Pädiatrische AllergologieSüd 6. Dezember 1998

Leitung: Prof. Dr. J. Forster, Dr. D. BulleInformation: Dr. D. Bulle, Tel. 0751/23750, Fax 0751/17286

21. Jahrestagung der Gesellschaft für PädiatrischePneumologie18.-20. März 1999, Salzburg/Bad Reichenhall

Tagungsleitung/Information: Univ.-Doz. Dr. Josef Riedler, Pädiatrische Pneumolo-gie, Kinderspital, Müllner Hauptstr. 48, Tel. 0043/662/4482-2601, Fax-2604

IN DEUTSCHLAND

Titelthema der nä

chsten Ausgabe:

Asthma

Neuer Asthma-Stu

fenplan

Neue Medikamente

EAACI 99 (XVIIIth Congressof the European Academy ofAllergology and Clinical Immunology) 03.-07. July 1999, Brussels, Belgium

Information:http://www.congrex.com/eacci99,Tel. +46 8 459 66 00;Fax +46 8 661 91 25; CongrexSweden AB,Attn. EAACI ’99, P.O. Box 5619,SE-11486 Stockholm, Sweden

ERS annual meeting19.-23. September 1998,Genf/Schweiz

Information: ERS Paris Office, 60rue de Vaugirard, 75006 Paris,France, Tel. +33 1 45 44 85 84,Fax +33 1 45 44 34 11

IM AUSLAND

TERMINE


gpa 1998 2-98...mastzellen freisetzen und somit urtikari-elle erscheinungen der haut induzieren....

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