neuropsychologische aspekte der therapie psychischer...
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Neuropsychologische Aspekte derTherapie psychischer Störungen
Istvan TiringerInstitut für
Verhaltenswissenschaften
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• Ziel der kognitiven Neurowissenschaftenist: „die biologische Mechanismen zuverstehen, die psychische Aktivitäterklären”
• Dies hat Bedeutung für diepsychoterapeutische Forschung und Praxis durch zwei neueren Entwicklungen:– Untersuchung komplexer intrapsychischer
Prozesse (Wahrnehmung, Gedächtnis, bildhafte Vorstellungen, Emotions-Regulation) mit neueren bildgebenden Verfahren
– „Rehabilitation” der Affektforschung (LeDoux)
Einführung
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Rolle der Amygdala bei der Furchtentstehung (LeDoux)
• Unkonditionierte emotionale Furchtreaktion
• Schnelle, stereotype Reaktion über thalamo-amygdaläre Verbindungen
• Langsame Rekation über Kortex-Amygdala Verbindungen.
• Die sensorische Information vom Thalamus zur Amygdala ist schemenhaft, die vom Kortex ist präzise.
• Ventromedialer Frontalkortex: Bewegungen
• Cingulum: Aufmerksamkeit
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Einführung
• Entwicklung der Psychopharmaka ab den60-er Jahren – biologische Orientierung inder Psychiatrie ↑.
• Aufspaltung zwischen „somatischen”(medikamentösen) Behandlungsverfahrenund vermeintlich rein „psychologischen”Verfahren – nur subjektive Wirkungangenommen
• Allmähliche Überwindung dieserAufspaltung
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Genetik psychischer Störungen
• Zwei unterschiedliche Funktionen von Genen– „template” Funktion– transkriptorische Funktion– Genexpression wird in hohem Maße durch
Umwelteinflüsse bestimmt• Erhebliche genetische Einflüsse für
schizophrene Erkrankungen, für Sucht, Essstörungen, Persönlichkeitsmerkmale, kognitive Fähigkeiten nachgewiesen
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Verhaltensgenetik• Bei komplexen Persönlichkeitsmerkmalen
tragen multiple Gene mit unterschiedlicherAusprägung bei – Normalverteilung von Merkmalen
• Z.B. Neuigkeitsuche ist mit DRD4 Dopaminrezeptorgen assiziiert – ADHD
• Genetisch bedeutet nicht unabänderlich o. schicksalhaft – Interaktion zwischen genetischenu. Umwelteinflüssen – sekundärepräventiveInterventionen – gezieltes Training beivorliegender Disposition für ADHD
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Verhaltensgenetik 2.• Elterliche Verhaltensweisen unterscheiden sich
von Kind zu Kind – „non shared family environment” (Geschwisterreihe, Temperament des Kindes)
• Neuronale Vernetzungen u. Antwortmöglichkeiten folgen genetischen Vorgaben – Details erfolgen aber erfahrungsabhängig
• Auch nach Abschluss der Reifung kommt es zu adaptiven Modifikationen u. Neuorganisationen von neuronalen Verbindungen
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Frühe Erfahrungen und Hirnentwicklung
• Bindungsforschung von Bowlby –Trennungsreaktion (Tierexperimente)– Anfänglicher Protest und Angst– Phase der Verzweiflung und Rückzug
• Verdeckte Regulatoren (Wärme, Nahrung, taktileStimulation) – lebenslange Regulationsstörunge– Neigung psychosom. zu erkranken.
• 3-6 Stunde lange Trennung von der Mutter führtezur Aktivierung der HHN-Achse →Genexpression von CRF ↑ in Hypoth., Amygdala. Bei erwachsenen Tieren geringe Belastungen →überschießende Kortisolausschüttung.
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• Mütterliche Aufzuchtverhalten (Ablecken, Säubern, Stillen) die Stressreaktion imspäteren Leben beeinflussen –Furchtsamkeit in neuartigen Situationen
• Adoptivtechniken zwischenMäusestämmen
• Genetische Mechanismen („nature”) und Brutpflegeverhalten („nurture”)
Frühe Erfahrungen und Hirnentwicklung
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„Stress-Reaktions-Process” Huether, 1999
• Kontrollierbare Stressoren – Aktivierung des(nor)adrenergen Systems. Bei Aufzucht unterEntwicklungsanreizen kommt es zur Förderungadaptiven Verhaltens und zur verstärktenEntwicklung von neuronalen Vebindungen.
• Unkontrollierbare Stressoren – Aktivierung derHHN-Achse und Destabilisierung neuronalerVerbindungen im limbischen System und imassoziativen Kortex
• Frühkindliche Deprivation – depressive Ströngen
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Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)
• Intrusive, unkontrollierbare Erinnerungen• Erinnerungsfragmente, keine kohärente
Geschichte des Traumas – Folge anhaltender, unkontrollierbarer Stressreaktionen (zeitweilig ↑Kortisolausschüttung) → Schädigung desHippokampus – explizite, episodischeGedächtnis
• Verringertes Volumen des Hippokampus beiPTSD und Borederline Patienten (Kausalität?)
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Gedächtnisforschung - Psychotherapie
• Psychoanalyse - wie frühe Erfahrungenmentale Funktionen beeinflussen, wennwenige Erinerrungen aus der frühenKindheit bleiben ?(„infantile Amnesie – Verdrängung, Freud)
• unterscheidbare Gedächtnissysteme, diesich im unterschiedlichen Tempo in derKindheit entwickeln
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Gedächtnisarten. Hirnregionen, die für die verschiedene Formen von Lernen und Gedächtnis verantwortlich sind
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• Deklaratives Gedächtnis – Episoden, autobiographisches Gedächtnis
• Bewusste Erinnerungen – gegen Ende des Kleinkindalters um 2 Jahre, aber meist können wenige Erinnerungen vor dem 5. Lebensjahr berichtet werden
• Implizite Gedächtnissysteme sind unabhängig von bewusster Erinnerung.
• Wir beginnen kurz nach der Geburt Prozeduren zu lernen, die lebenslang erhalten bleiben.
Gedächtnisforschung - Psychotherapie
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Implizites/prozedurales Gedächtnis
• Fähigkeiten• Gewohnheiten• Priming• Klassische Konditionierung• Nichtassoziatives Lernen – Habituation,
Sensibilisierung
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Implizite Beziehungserfahrungen
• Beziehungsmuster entwickeln sich bereits in den ersten 2-3 Lebensjahren
• Tierexperimente – unzulängliche frühe Beziehungserfahrungen führen zu nachhaltigen Störungen der emotionalen u. physiologischen Selbstregulation
• Defizitäre Beziehungserfahrungen – maladaptive Beziehungsmuster – gestörte Affektregulation
• Implizite Beziehungsprototypen und –regeln• Vor der Ausbildung des Autobiographischen
Gedächtnisses und getrennt von ihm
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Emotionale Bedeutung von Erinnerungen
• Die Aktivierung des Amygdala durch Stresshormone fördert die Konsolidierung emotionaler Erinnerungen in anderen Hirnarealen
• Verfälschbarkeit von Erinnerungen –Fehlerhaftes Wiedererkennen in längeren Wortlisten – falsch positive Fehler bei semantisch verwandten Wörtern
• Konstruktive, adaptive Natur von Gedächtnisvorgängen – rasche Generalisierung aufgrund begrenzter Daten
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Therapeutische Veränderbarkeit von impliziten Beziehungserfahrungen
• Freud – Erinnern und Rekonstruktion →Einsicht, Reintegration unbewusster Aspekte
• Frühe Objektbeziehungen können nicht verbalisiert werden – sie werden inszeniert
• Bedeutung von unbewussten affektiven, mimischen Kommunikation
• Bewusste Bearbeitung vorbewusster und unbewusster Beziehungrepresäntanzen in der Übertragung (paralelle Aktivierung des prozeduralen und des deklarativen Gedächtnisses)
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Funktionelle bildgebende Verfahren („neuroimaging”)
• Nichtinvasive Techniken, die Gehirnaktivität untersuchen – während Symptome spontan auftreten o. affektiven Reaktionen bei psychol. Aufgaben
• Psychische Aktivität – metabolische Aktivität in spez. Hirnregionen
• PET – begrenzte zeitliche Auflösung• fMRT – hämodynamische Reaktion 4-6 s
nach Stimulation
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• Typische Aufgabe – Betrachten eines ängstlichen/neurtralen Gesichtes –Substraktion der Aktivierungsmuster
• Kognitive, affektive Paradigmen –Darbietung von mimischem Ausdruck,affektiv geladenen Bilder, Wortlisten, Imaginationsaufgaben anhand von Skripten traumatischer Erlebnisse, Techniken von Symptomprovokation
Funktionelle bildgebende Verfahren - fMRT
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• Komplexe Fähigkeiten sind in einfache Prozesse zerlegbar (z.B. Wahrnehmung von Objekten –Farbe, Form, Bewegung)
• Die Erzeugung von mentaler Bilder die gleichen Regionen im visuellen Kortex aktivieren wie visuelle Wahrnehmungen
• Komplexe kognitive Aufgaben – Aktivierung von weit auseinanderliegenden Hirnregionen
• Funtionelle bildgebende Verfahren sind „wie eine Luftbildaufnahme einer Großstadt im Nebel”
• Elektrophysiologische Verfahren (EEG, MEG) –zeitliche Auflösung von Millisekunden.
Funktionelle bildgebende Verfahren - fMRT
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Exkurs: Warum Zurückweisung schmerzt?
12 Probanden – während fMRT Untersuchung 1. virtuelles Ballspiel mit 2 weiteren Spielern2. Ausschluss durch einen „Computerfehler”3. Ignorierung von den anderen Mitspielern
Erhöhte Aktivität in den mittelliniennahen Strukturen (dem dors. ant. Cingulum, dACC)
– Die Aktivität korrelierte mit dem berichteten DistressNur in der 3. Gruppe gab es ↑ Aktivität im r.
präfrontalen Kortex (negative Korr. mit der dACC Aktivität) – Regulierung mit kognitiven Prozessen
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Warum Zurückweisung schmerzt ?
• Vergleichbare Aktivität bei physischen Schmerzen• Aktivität von dACC korreliert mit der subjektiven
Bewertung von Schmerz (affektive-motivationale Komponente)
• Rechter Frontalhirn – Schmerzregulation
Eisenberg, 2003
Science
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• Das soziale Bindungssystem baut auf primitive Regulationssysteme auf– Thermoregulation, physische Schmerzsystem
• Sozialer Ausschluss – Überlebensnachteil• Aktivierung des Kampf-, Flucht-,
Erstarrungssystems• Aktivierung des endogenen Opiatsystems mit
Placebo• Personen, die sensitiv gegenüber
Zurückweisung sind, haben auch eine ↓Schwelle gegenüber körperlichen Schmerzen
Warum Zurückweisung schmerzt ?
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Einfluss von Erfahrungen auf das Gehirn
• Lernen und Erfahrung – Organisation u. Struktur des Gehirnes
• Nachhaltige therapeutische Veränderungen – Langzeitgedächtnis, veränderte Genexpression
• Repräsentationen – Gebrauch (Musiker von Saiteninstrumenten – linke 2.-5. Fingerrepräs. – Grenzen der Plastizität)
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• Baxter, 1992 – 9-9 Patienten mit Zwangsstörungen mit Fluoxetin u. Verhaltenstherapie behandelt, 9 gesunde Kontrollp-en.
• Pre-post Vergleich – verringerte Aktivität im rechten Nucleus caudatus in beiden therapeut. Gruppen.
Einfluss von Psychotheapie auf das Gehirn
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• Einzelfallstudie – nach erfolgreicher Behandlungeines Patienten mit PTSD – Aktivität ↑ im l. Frontalhirn (G. Cingulatus), aber keineVeränderung der limbischer Aktivierung(Unterscheidung von realen und imaginiertenBedrohung?)
• Normalisierung der vermindertenSerotoninaufnahme im präfrontalen Kortex beieinem Borderline-Patienten (im Vergleich mit Kontrollpersonen)
• Vergleichbare Normalisierung (↓) der Aktivität impräfrontalen Bereich u. ↑ im temporalen Bereich(paroxetine / IPT).
Einfluss von Psychotheapie auf das Gehirn
Neuropsychologische Aspekte der Therapie psychischer StörungenEinführungRolle der Amygdala bei der Furchtentstehung (LeDoux)EinführungGenetik psychischer StörungenVerhaltensgenetikFrühe Erfahrungen und HirnentwicklungFrühe Erfahrungen und Hirnentwicklung„Stress-Reaktions-Process” Huether, 1999Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD)Gedächtnisforschung - PsychotherapieGedächtnisarten. Hirnregionen, die für die verschiedene Formen von Lernen und Gedächtnis verantwortlich sindGedächtnisforschung - PsychotherapieImplizites/prozedurales GedächtnisImplizite BeziehungserfahrungenEmotionale Bedeutung von ErinnerungenTherapeutische Veränderbarkeit von impliziten BeziehungserfahrungenFunktionelle bildgebende Verfahren („neuroimaging”)Funktionelle bildgebende Verfahren - fMRTFunktionelle bildgebende Verfahren - fMRTExkurs: Warum Zurückweisung schmerzt?Warum Zurückweisung schmerzt ?Warum Zurückweisung schmerzt ?Einfluss von Erfahrungen auf das GehirnEinfluss von Psychotheapie auf das GehirnEinfluss von Psychotheapie auf das Gehirn