Martin Glatz Oberarzt und Stv. Leiter Allergiestation Universität und UniversitätsSpital Zürich

Urtikaria et al.

Klinische Zeichen der Urtikaria

Quaddel

(Starker) Juckreiz Angioödem

Gelegentliche klinische Zeichen der Urtikaria

•  Fieber („Nesselfieber“)

•  Unwohlsein

•  Müdigkeit

•  Gelenkschmerzen

•  Bauchschmerzen, Durchfall

Grosse Brennnessel (Urtica dioica)

www.wikipedia.org

Die Quaddel

•  Tastbare Rötung

•  Kurvig begrenzt (wie einer Girlande)

•  Oft zentral flach und weiss

•  Verschwindet meist nach 24 Stunden

Eine artefizielle Quaddel durch bestreichen der Haut: Urticaria factitia

Klassifikation der Urtikaria

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.

Chronisch

Akut Urtikaria

Symptome täglich oder fast täglich über ≥ 6 Wochen

Symptome über < 6 Wochen

Die Utikaria ist sehr häufig •  Akute Urtikaria: 20% (bis zu 100%)

•  Chronische Urtikaria: 1-2%

•  Frauen : Männer = 2:1

•  Alle Altersgruppen, Erkrankungsgipfel 20–40. Lj.

•  Kein Unterschied in Bildung, Einkommen, Beruf, Wohnort, Herkunft Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317−30

Szenarien 1, 2, 3 Beschreibung der Klinik Akut versus chronisch?

Die Mastzelle ist zentraler Spieler bei der Urtikaria

Die Aktivierung der Mastzellen führt zu einer Histamin Ausschüttung

Greaves M. J Allergy Clin Immunol 2000;105:664−72; Kaplan AP, Greaves M. Clin Exp Allergy 2009;39:777–87; Metz M, Maurer M. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:406–11.

Allergene - Medikamente - Insektengift - Pollen

IgG Antikörper - Medikamente - Autoimmunerkrankungen (zB Lupus erythematodes)

Histamin und andere Mediatoren lösen Urtikaria aus

Overview of atopy and allergy, http://www.merckmanuals.com Schocket AL. Allergy Asthma Proc 2006;27:90−5; Vonakis and Saini. Curr Opin Immunol 2008;20:709–16.

Juckreiz

Quaddeln

Angioödem

Mastzelle

Aktivierung

Vasodilation

Extravasation

Histamin +

andere Mediatoren

?

?

Ursachen der akuten Urtikaria

Allergene

Ursachen der akuten Urtikaria

Allergene

Nicht-allergische Reaktionen

Szenario 1 Ursachen?

Chronische Urtikaria

Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.

•  Kein spezifischer Auslöser fassbar •  Spezifischer Auslöser fassbar

Ursachen der chronischen Urtikaria

Chronische Urtikaria

Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria

Physikalisch Andere

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.

•  Kein spezifischer Auslöser fassbar •  Spezifischer Auslöser fassbar

•  Kälte •  Wärme

•  Druck, Vibrationen •  Licht

•  Aquagen •  Cholinergisch

•  Kontakt

Ursachen der chronischen Urtikaria

Autoimmunerkrankungen

Auslöser unbekannt

Schilddrüse

Lupus erythematodes

Chronische Urtikaria

Chronische spontane Urtikaria Chronische induzierbare Urtikaria

Physikalisch Andere

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; Zuberbier T, et al. Allergy 2009:64:1417–26.

• Kein spezifischer Auslöser fassbar • Möglich: Autoimmunreaktion

• Grossteil bleibt unklar

•  Spezifischer Auslöser fassbar

•  Kälte •  Wärme

•  Druck, Vibrationen •  Licht

•  Aquagen •  Cholinergisch

•  Kontakt

Ursachen der chronischen Urtikaria

Kälte

Sport (cholinergisch)

Druck

Wärme

UV Licht

Wasser

Die chronische Urtikaria ist keine Allergie!

Szenario 2 Ursachen?

Sport (cholinergisch)

Kleine Quaddeln (0.1-1cm gross)

Szenario 3 Ursachen?

Differentialdiagnosen

Zentrales Ulcus

Läsionen in einer Reihe

Arthropodenstiche (Insektenstiche)

Akute neutrophile Dermatose (Sweet Syndrom)

Blasen oder Pusteln •  Fieber •  Leukozytose •  Reduzierter Allgemeinzustand •  Sehr selte bei Säuglingen

•  Chronisch •  Tritt langsam auf •  Meist kein Juckreiz •  Auch bei Jugendlichen

•  Harter Randwall •  Leichte Schuppung

Erythema anulare centrifugum

•  Quaddeln bleiben > 24 h bestehen •  Manchmal kleine Einlutungen

Leukozytoklastische Vaskulitis Kann Hinweis auf Autoimmun-erkrankung sein (zB Lupus)

Entzündung der Gefässwand

Polymorphe Schwangerschaftsdermatose

•  Frauen •  Am Ende der Schwangerschaft

Diagnostik bei Urtikaria

•  Anamnese •  Dauer der Urtikaria, einer Quaddel

•  Begleitsymptome (B Symptomatik, Gelenkschmerzen)

•  Ansprechen auf bisherige Therapie •  Medikamentenanamnese

•  Labor

•  Physikalische Tests

Zuberbier T. et al, Allergy 2013;69:868

Labortests und Co. bei Urtikaria

Szenarien 1, 2 und 3 Diagnostik

Therapie der akuten Urtikaria

•  Antihistaminika

•  Steroide

•  Adrenalin-Autoinjektor

Im Anschluss: Antihistaminika (und Steroide) für 3(-5) Tage, da Urtikaria nach 24h nochmals einen Schub machen kann

Verlauf der chronischen Urtikaria

Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317–30; Beltrani VS. Clin Rev Allergy Immunol 2002;23:147–69.

Jahre seit der Diagnose

50 % Abheilung <6 Mon

20 % Abheilung <3 a

20 % Abheilung <10a

<2 % Abheilung <25a

Jahr 1 Jahr 2 Jahr 5 Jahr 3 Jahr 10 Jahr 25

15

Die chronische Urtikaria beeinträchtigt die Lebensqualität

Kang MJ, et al. Ann Dermatol 2009;21:226–9; Silvares MRC, et al. Rev Assoc Med Bras 2011;57:577−82.

Urtikaria

Alltag

Freizeit

Selbstwahrnehmung

Therapiebedingte Einschränkungen

Psychischer Status

Soziale Funktionen

Körperliche Aktivität Hausarbeit

Essen Konzentration

Schlaf

Einschränkung bei der Wahl der Kleidung

Begrenzung von Hobbys Vermeidung von Sonnenexposition

Einsamkeit Auffälligkeit

Zukunftsangst Gefühl mangelnder Hygiene

Einfluss auf Alltagsaktivitäten Finanzielle Belastung

Unbehagen

Müde Gestresst

Überfordert Ängstlich

Auswirkungen auf Beziehungen Auswirkungen auf die Sexualität

18

Therapiealgorithmus der chronischen Urtikaria

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.

Wenn die Symptome nach 2 Wochen persistieren

Wenn die Symptome nach weiteren 1-4 Wochen persistieren

1. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation (z.B. 1 – 2 mal täglich)

2. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation in der

bis zu 4-fach erhöhten Dosis

3. Stufe Zur 1. oder 2. Stude hinzufügen: Omalizumab, Cyclosporin oder

Montelukast Schübe: kurzer Zyklus (maximal 10 Tage) von Corticosteroiden

40

Antihistaminika der zweiten Generation

1. Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87; 2. Zuberbier T, et al. Allergy 2009;64:1427–1443; 3. Church M, et al. Allergy 2010;65:459–466; 4. Zuberbier T and Maurer M. Chapter 7 in Histamine in Inflammation. 2010 Landes Bioscience and Springer Science+Business Media.

42

•  Gut verträglich •  Wenig sedierend

•  Häufigste Nebenwirkungen: •  Müdigkeit

•  (Gewichtszunahme)

Therapiealgorithmus der chronischen Urtikaria

Zuberbier T, et al. Allergy 2014;69:868–87.

Wenn die Symptome nach 2 Wochen persistieren

Wenn die Symptome nach weiteren 1-4 Wochen persistieren

1. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation (z.B. 1 – 2 mal täglich)

2. Stufe H1-Antihistaminika der zweiten Generation in der

bis zu 4-fach erhöhten Dosis

3. Stufe Zur 1. oder 2. Stude hinzufügen: Omalizumab, Cyclosporin oder

Montelukast Schübe: kurzer Zyklus (maximal 10 Tage) von Corticosteroiden

40

Omalizumab ist ein humanisierter monoklonaler IgG-Antikörper gegen IgE

Murine Anteile (5 % des Moleküls)

IgG1-kappa humanes

Grundgerüst (95 % des Moleküls)

59

Omalizumab bindet IgE und verhindert Mastzellaktivierung

Commins SP, et al. Anaphylaxis and Hypersensitivity Reactions 2011;345-354

Omalizumab

Omalizumab/ FcɛRI-Rezeptor-

bindungsort

IgE

60

Nebenwirkungen von Omalizumab

•  Hypotonie •  Müdigkeit

•  Im Allgemeinen sehr gut verträglich

Szenarien 1, 2 und 3 Therapie

Pause

Klinische Zeichen der Urtikaria

Quaddel

(Starker) Juckreiz Angioödem

Das Angioödem

•  Weiche Schwellung

•  Entsteht innerhalb weniger Minuten

•  Dauer <3-5 Tage

•  Gesicht, Hals, Hände/Füsse

•  Gelegentlich Schmerzen, Juckreiz

Szenario 4 Diagnose Differentialdiagnose

•  Rezidivierende bis persistierende Schwellungen

•  Fazialisparese •  Lingua plicata

Melkersson-Rosenthal Syndrom

•  Schwellungen dauern viele Tage bis Wochen

•  Oft nach Traumen •  Nie Quaddeln •  Keine Besserung unter

Antihistaminika/Steroiden

Verdacht auf Bradykinin-vermitteltes Angioödem (früher: heriditäres Angioödem)

Diagnostik des Angioödems

•  Anamnese

•  Dauer der Schwellung (1-2 Tage versus 3-5 Tage)

•  Ansprechen auf Antihistaminika

•  Medikamente (ACE Hemmer, AT2 Hemmer)

•  Klinik

•  Quaddeln ja/nein

•  Lingua plicata, Fazialisparese

•  Labor

•  C1 Esterase Inhibitor (Funktion, Quantität)

•  Faktor XII Mutation

Therapie des Angioödems

•  Histamin-vermitteltes Angioödem (Urtikaria)

•  Antihistaminika

•  Steroide

•  Bradykinin-vermitteltes Angioödem

•  Bradykinin Rezeptor Blocker, C1 Esterase Inhibitor

•  Stoppen von Medikamenten (ACE Hemmer, AT2 Blocker)

Keine Empfehlung vor 18 Jahren Ab 6 Jahren

Kein Alterslimit

Szenario 5 Klinik Diagnose

Quaddeln schwellen durch Reibung an und werden rot

Urtikaria pigmentosa (Mastozytose)

Mastozytom

•  Meist einer oder wenige Läsionen

•  Ab Geburt oder in den ersten Lebensmonaten

Xanthogranulom

•  Meist einer oder wenige Läsionen

•  Meist im Gesicht

•  Im Verlauf eher gelblich

Diagnostik der Mastozytose

•  Anamnese

•  Bisherige schwere allergische Reaktionen (Biene, Wespe)

•  Alle „seltsamen“ Symptome

•  Klinik

•  Haut

•  Gastrointestinaltrakt, Kopfschmerzen, etc.

•  Labor

•  Tryptase im Serum

•  Differentialblutbild

Therapie der Mastozytose

•  Bei Kindern oft selbstlimitierend

•  Bei allergischen/anaphylaktischen Reaktionen:

•  Antihistaminika

•  Mastzellstabilisatioren (z.B. Nalcrom)

•  Regelmässige Kontrollen

•  z.B. Tryptase 1x pro Jahr

Take home messages

•  Urtikaria und Angioödeme sind häufig, aber meist nicht gefährlich

•  Jede Urtikaria/Angioödem die länger als 6 Wochen andauern (chronisch) sollten weiter abgeklärt werden

•  Hinter einer Urtikaria/Angioödem können sich auch andere Erkrankungen verbergen (Mastozytose, Bradykinin-vermitteltes Angioödem)

•  Die wichtigste Therapie der Urtikaria/des Angioödems sind Antihistaminika