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Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht?
Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken
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Inhaltsverzeichnis
• 2 Patientenfälle• Screening & Substitution bei Hypothyreose• subklinische Hypothyreose und Substitution • Schilddrüsensubstitution in der Schwangerschaft• Schilddrüsenhormontherapie bei Depression?• Schilddrüsenhormontherapie bei Fettleibigkeit?• Welche Therapieform (T4-Mono versus Kombination T4/T3)• Welcher TSH-Wert ist unter Substitution anzustreben?• Selensubstitution ja/nein• Zusammenfassung
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2 Patientenfälle
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1. Patientin 1975 - einfach
• Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis , Gewichtszunahme (plus 5kg)
• Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6pmol/l
• Sonographie der Schilddrüse
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Schilddrüsensonographie von Patientin 1
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1. Patientin 1975 - einfach
• Seit 4 Monaten zunehmende Müdigkeit, Adynamie, Kälteintoleranz, Menstruationsstörungen, Heiserkeit, Konzentrationstörungen, Schlafbedürfnis , Gewichtszunahme (plus 5kg)
• Labor: TSH 58 mU/l, fT4 3.2pmol/l, fT3 1.6 pmol/l
• Sonographie der Schilddrüse: Autoimmunthyreopathie
• Anti-TPO-AK 1790 ()
• Diagnose: Hypothyreose bei Autoimmunthyreopathie
• Therapie: Beginn mit L-Thyroxin
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Resultat nach 4 Wochen
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2. Patientin, 1979 – nicht so einfach
• Seit 3 Jahren therapierefraktärer M. Basedow
• Unter Néo-Mercazole 10mg pro Tag nie euthyreot, Patientin fühlt sich fit und gut
• SD-Sonographie: Struma diffusa mit beginnendem knotigen Umbau
totale Thyroidektomie vor 9 Monaten, adäquate SD-Hormonsubstitution
Patientin fühlt sich müde. Sie hat seit der Operation 8kg an Gewicht zugenommen, bereut Operation
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Resultat 9 Monate nach Operation
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Hypothyreose
• Häufige Ursachen
• Bei wem soll ein Screening durchgeführt werden?
• Wie soll substituiert werden?
• Substitution bei subklinischer Hypothyreose ja/nein?
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Häufige Ursachen der Hypothyreose
– Autoimmunthyroiditis (Hashimoto-Thyroiditis)
– Schilddrüsenhormonsynthesestörungen • Jodmangel
• angeboren
– Postoperativ
– Radiojodtherapie
– Medikamente (Amiodarone, Lithium, Iod)
– Passager: subakute Thyroiditis, postpartum Thyroiditis
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Screeening auf Hypothyreose
Wen nicht?- Männer < 40 Jahre
- Schwere extrathyroidale Allgemeinerkrankung- Low T3-Syndrom
- Hospitalisierte Patienten- Gezielte Diagnostik
Wen?- Frauen jeglichen Alters- Alter > 40 Jahre- unspezifische Beschwerden- Geriatrische Patienten- Risikopatienten
-Nach Hyperthyreosetherapie-Nach Schilddrüsenoperation-Kombiniertes Autoimmunsyndrom-Raucher, Medikamente
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Substitution - L-Thyroxinbedarf
• T4-Bedarf bei Kindern und jungen Erwachsenen circa 1.8μg pro kg KG
• T4-Bedarf bei älteren Menschen niedriger, circa 0.5μg pro kg KG
• T4-Bedarf niedriger bei Autoimmunthyreopathien als nach Thyroidektomie
• T4-Bedarf bei milden Ausgangshypothyreosen eher niedriger (circa 0.5μg pro kg KG)
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Wie soll substituiert werden ?
• Keine KHK, Alter < 60– L-T4 0.05mg bis
0.075mg/Tag
• KHK, Alter > 60– L-T4 0.025 bis
0.05mg/Tag
- TSH-Kontrolle alle 4-6 Wochen bis Euthyreose- Bei steady state halb- bis jährliche Kontrollen- Ausnahme: Schwangerschaft, siehe später
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Ursachen von TSH-Anstieg
unter Substitution?• Suboptimale Dosierung• Progressive Abnahme der endogenen Thyroxinproduktion• Verminderte Thyroxinabsorption
– Medikamenteninteraktionen– Gastrointestinale Krankheiten mit Malabsorption– Bariatrische Chirurgie
• Erhöhte Thyroxinclearance– Medikamenteninteraktionen– Schwangerschaft– Systemisches Krankheiten
• Postmenopausale Hormonersatztherapie
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Medikamenteninteraktionen
• Thyroxinabsorption • Eisensulfat
• Kalzium
• Phospatbinder
• Gallesäurebinder
• Antazida
• Sojaprotein
• Thyroxineinnahme mit Kaffe/Espresso
• Thyroxinclearance• Phenytoin
• Carbamazepine
• Phenobarbital
• Rifampicin
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Subklinische HypothyreoseDiagnose: TSH , fT4 , (fT3 )
TSH
fT4fT3
Euthyreose subklinische Hypothyreose manifeste Hypothyreose
Normalwerte
Häufigkeit Hypothyreose 9.5 %
davon subklinisch 7.5 %
Wickham Study 1972/74, Tunbridge 1977, Utiger 1994
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Subklinische Hypothyreose: Subklinische Hypothyreose: Substitution ja/nein?Substitution ja/nein?
Ja NeinTSH >10mU/L
StrumaTPO-Antikörper
RauchenDyslipidämie (LDL-C)Klinische Symptome
Ovulatorische Dysfunktion / InfertilitätSchwangerschaft
FRAGEN SIE DEN PATIENTEN!
Risiko-Stratifizierung
T4-Therapie jährlicher Follow-up
adapted from Cooper DS, NEJM 2001; 345: 260-5
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Vd. a. Hypothyreose: Zulewski-Score
Zulewski H, JCEM 1997
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Schilddrüsenhormonsubstitution
in der Schwangerschaft
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Problematik Schwangerschaft und Schilddrüse
• Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei Hypothyreose in Schwangerschaft
• Erhöhtes Risiko von Minderintelligenz bei Hypothyreose in Schwangerschaft
• Erhöhtes Risiko von Fehl-/Frühgeburten bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie
• Schilddrüsenhormonbedarf in Schwangerschaft um bis zu 50% erhöht
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Schwangerschaft: Welches sind
die Schilddrüsennormwerte ?
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TSH-Referenzwerte in derSchwangerschaft sind
anders
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Schilddrüsenhormonsubstitution
in der Schwangerschaft• Untersubstitution vermeiden!• Sobald Schwangerschaft festgestellt
sofortige Kontrolle von TSH, fT4 bei bekannter substituierter Hypothyreose
• Schilddrüsenhormonbestimmung alle 4-6 Wochen während Schwangerschaft und allenfalls Dosiserhöhung
• Ziel-TSH-Wert: circa 1mU/l (mindestens < 2mU/l)• Laborkontrolle circa 2-3 Monate nach Geburt, eventuell
Thyroxindosisreduktion• Substitution auch bei euthyreoter Autoimmunthyreopathie? Ja!• Vor geplanter Schwangerschaft: TSH-Screening bei Risikopatienten
empfohlen
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Schilddrüsenhormontherapie bei Depression?
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Schilddrüsenhormontherapie bei Depression: Mögliche
Angriffspunkte Beschleunigung des Wirkungseintritts von Antidepressiva
durch Schilddrüsenhormone („Akkzeleration“)
Wirkungsverbesserung der Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone („Augmentation“)
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Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine
Metaanalyse
Altshuler et al, 2001
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Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine
Metaanalyse
Kleine Patientenzahl
Altshuler et al, 2001
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Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine
Metaanalyse
Kleine Patientenzahl
Dosierung: 25g T3/TagAltshuler et al, 2001
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Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine
Metaanalyse
Kleine Patientenzahl
Dosierung: 25g T3/Tag
5/6 Imipramine
Altshuler et al, 2001
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Bewirkt die Verabreichung von T3 eine Akkzeleration? Eine
Metaanalyse
Kleine Patientenzahl
Dosierung: 25g T3/Tag
5/6 Imipramine
5/6 Studien positiv
Altshuler et al, 2001
![Page 32: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/32.jpg)
Wirkungsverbesserung („Augmentation“)von Antidepressiva durch Schilddrüsenhormone?
![Page 33: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/33.jpg)
Resultate/Problematik dieser Studie • Nur Fallauswertung• Niedrige Patientenzahl (n=28)• Schwer depressive Patienten, hospitalisiert• 4-5 verschiedene Antidepressiva/Neuroleptika• Aufdosierung von Thyroxin über 32Tage (9-70)• Durchschnittlich 350g Thyroxin/Tag • Resultate:
– 22% gutes Ansprechen (HAMD-21-Score)– 39% partielles Ansprechen– 39% Therapieabbruch wegen fehlender Wirkung oder
Nebenwirkungen (11-17%)
![Page 34: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/34.jpg)
Fazit Depression und Schilddrüsenhormontherapi
e
• Kein routinemässiger Einsatz von Schilddrüsenhormonen sowohl zur „Akkzeleration“ als auch zur „Augmentation“
• Evidenz einer Wirkung muss durch kontrollierte umfangreichere Studien erhärtet werden
![Page 35: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/35.jpg)
Schilddrüsenhormontherapie zur
Behandlung der Fettleibigkeit
![Page 36: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/36.jpg)
Copyright ©2009 The Endocrine Society
Kaptein, E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab, 2009;94:3663-3675
Einfluss einer T3-Therapie auf Serum-TSH und T4 sowie Gewichtsabnahme bei euthyreoten adipösen Patienten während einer Kalorienreduktionsdiät
Gewichtsabnahme
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Copyright ©2009 The Endocrine Society
Kaptein, E. M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3663-3675
Einfluss einer T3- und T4-Therapie auf Herzfrequenz, cardiac output und Mortalität bei euthyreoten Patienten mit nonthyroidal illnesses
Mortalität
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Fazit
• Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung betreffend Fett- und Muskelabnahme bei übergewichtigen Patienten unter Diät durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 zu machen
• Aktuelle Datenlage reicht nicht aus, eine Beurteilung zur Morbidität und Mortalität durch zusätzliche Gabe von T3 oder T4 bei nonthyroidal illnesses (euthyreot sick syndrom) zu machen
Kein Einsatz von Schilddrüsenhormonen empfohlen
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T4-Monotherapie oder T4/T3-
Kombinationstherapie?
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Copyright ©2006 The Endocrine Society
Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-2599
Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf die Lebensqualität
Kein Unterschied
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Copyright ©2006 The Endocrine Society
Grozinsky-Glasberg, S. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2592-2599
Die Wirkung einer Kombinationstherapie versus Monotherapie auf Müdigkeit
Kein Unterschied
![Page 42: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/42.jpg)
Fazit
• T4-Monotherapie bleibt Standartbehandlung bei Hypothyreose
• T4-T3-Kombinationstherapieversuch in ausgewählten Situationen erlaubt
• Rückwechsel auf T4-Monotherapie bei fehlender klinischer Verbesserung nicht verpassen!
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Welcher TSH-Zielwert ist anzustreben?
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Welcher TSH-Wert? Risikostratifizierung
• Üblicherweise < 2mU/l• Schwangerschaft: 1mU/l • Gut differenziertes Schilddrüsenkarzinom:
– TSH-Suppression erste 2-3 Jahre nach Thyroidektomie und Radiojodablation, danach im untersten Normbereich
• Patienten mit Struma diffusa: unterster Normbereich• Ältere Menschen: Normbereich, subklinische Hyperthyreose
unbedingt vermeiden• Risiko einer subklinischen Hyperthyreose (TSH < 0.1mU/l):
Herzrhythmusstörungen (Vorhofflimmern), osteoporotische Frakturen in der Postmenopause
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Selensupplementation ja oder nein?
![Page 46: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/46.jpg)
Selensupplementation ja oder nein?
• Spurenelement mit wichtiger Funktion in der Schilddrüse
• www.schilddruesen.ch
• Selensupplementation reduziert bei Schwangeren mit Autoimmunthyreopathie das Auftreten einer permanenten Hypothyreose und die Inzidenz einer postpartum-Thyroiditis (Negro et al, 2007)
• Routinemässiger Einsatz nicht empfohlen
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Zusammenfassung
• Screening auf Hypothyreose (Wen? Wen nicht?)• Behandlung subklinische Hypothyreose Wer? Wer nicht?• Beginn mit 0.05- 0.075mg L-Thyroxin pro Tag• T4-Monotherapie, Tabletteneinnahme nüchtern• Interaktionen von T4 mit anderen Medikamenten• TSH-Zielwerte: Risikostratifizierung• Kein Einsatz von T4 oder T3 zur Behandlung der Adipositas• Kein routinemässiger Einsatz von T4 oder T3 bei Depression• Schilddrüsenselbsthilfegruppen, die „alles wissen“
(www.schilddruese.ch)
![Page 48: Schilddrüsenhormone – so einfach wie es aussieht? Daniel Noth, Endokrinologie- Diabetologie, Interlaken](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022062417/55204d7e49795902118cf2ba/html5/thumbnails/48.jpg)