sectiotechnik, was ist evidenzbasiert? ktm schneider frauenklinik rechts der isar der tu münchen...
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Sectiotechnik, was ist evidenzbasiert?
KTM SchneiderFrauenklinik rechts der Isar der TU MünchenGyn Allround
Hurghada, 20.2.09 11.10-12.00
Trend-Wende in Deutschland ?
1994 20042007
Sectio 17% 27% 31%Vakuum 5,7% 4,3%Forceps 2,3% 1,0%
SectioratenHaiti 2% Madagaskar 7%Niederlande 17% BRD (2007) 29%USA (2002) 26%Malaysia 27%Thailand 29% Italien (2000) 33%Brasilien (2000) 35%Chile 40%
Derzeit übliche Techniken: Transperitoneal isthmisch
Laparotomie nach J. Pfannenstiel
• Schnitt: 2 QF oberhalb Symphyse
• Faszie im Mittelteil mit dem Skalpell, nach Unterminieren scharf bogenförmig nach lateral
• Abpräparation der Faszie von den Mm. recti, median scharf
• Distanzieren der Mm. Recti
• Eröffnen des Peritoneums mit Skalpell oder Schere
Abpräparieren der Blase
Derzeit übliche Techniken - Blase
Derzeit übliche Techniken: Uterotomie
• isthmisch transvers
• isthmisch längs
(„low classical“)
• korporal längs
(„klassisch“)
• Digitales Erweitern der Uterotomie
• Entwicklung des Kindes
• Entwicklung der Plazenta
Sectio - derzeit übliche Techniken
• Verschluß der Uterotomie (Einzelknopfnähte/fortlaufend)
• Verschluß des viszeralen Peritoneums (fortlaufend)
• Verschluß des parietalen Peritoneums (fortlaufend)
• Annähern der Mm. recti (Einzelknopfnähte)
• Verschluß der Faszie (fortlaufend)
• Subcutan-Nähte / Naht oder Klammerung der Haut
Sectio - derzeit übliche Techniken- schichtweiser Wundverschluss
Neuere Techniken: „Misgav-Ladach“
Historie• Laparotomie nach S. Joel-Cohen (Heinemann Verlag 1972)
• Für Sectio modifiziert (Toledo J 1981, van Dongen PW 1989, Stark M 1994)
• „Misgav-Ladach“-Methode vorgestellt auf FIGO Congress 1994 von Michael Stark
Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“
Technik
• Laparotomie nach S. Joel-Cohen • Schnitt: 3 QF unterhalb Linie zw. Spinae iliacae sup. ant.
• Faszie im Mittelteil scharf, sonst nach Unterminieren stumpf
• Stumpfes Distanzieren der Mm. recti, nur eingeschränkte Präparation der Faszie
• Stumpfes Eröffnen des Peritoneums
Derzeit übliche Techniken: „Misgav-Ladach“
Technik
• Uterotomie quer isthmisch mit Skalpell, Erweitern stumpf
• Uterotomie-Verschluss einschichtig
• kein Peritoneal-Verschluss
• Faszie fortlaufend
• Haut: durchgreifende Matrazennähte/Klammern
Welche Technik ist die beste ?
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Empfehlungsgrad:
A: strenge Empfehlung, Evidenz gut
B: Empfehlung, Evidenz mäßig
C: Empfehlung weder für noch gegen die Maßnahme, da die Ergebnisse sich nicht ausreichend unterscheiden, Evidenz mindestens mäßig
D: Empfehlung, die Maßnahme NICHT durchzuführen, Evidenz mindestens mäßig
I: insuffiziente Evidenz, keine Empfehlung
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Quality of Evidence
Good: konsistente Ergebnisse aus gut strukturierten und durchgeführten Studien in repräsentativen
Populationen
Fair: suffiziente Daten, aber eingeschränkt durch limitierte Anzahl, Qualität oder Konsistenz der vorh. Studien
Poor: insuffiziente Daten, Studien zu klein, schlechtes Design oder inkonsistent
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
LinksseitenlageTechnik: 10-15° Kippen des OP-Tischs
Ziel: Vermeidung Cava-Kompression
Studien: 3 schlecht randomisierte Studien (n=293)Cochrane-Analyse (Wilkinson et al., 2005)
Ergebnis: kein signifikanter Unterschied in APGAR/pH
Empfehlungsgrad: IQuality of evidence: poor
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
HautinzisionTechnik: Längs/Pfannenstiel versus Joel Cohen
Ziel: Heilung/Schmerzen
Studien: 2 randomisierte Studien (n=411)(Franchi M et al., 2002; Mathai M et al, 2002)
Ergebnis: Kürzere OP-Zeit (32 vs 33 min)Kürzere Zeit bis zur Entwicklung (190 vs 240 s)Schmerzen/Blutverlust nur in 1 Studie besser
Empfehlungsgrad: CQuality of evidence: fair
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Uterine InzisionLokalisation: Isthmisch transversal vs. klassisch/isthmisch längs
(Blutverlust!) (B, fair) Empfehlung bei zu kleinem Isthmus (SSW < 28)
oder Myomen
Eröffnung: Scharf (Skalpell) vs stumpf (A, good) Hämatokrit 6.1% vs. 5.5%, p<0.001
postpart. Blutungen 13% vs 9%, RR 1,23 Transfusionsbedarf 2% vs 0.4%, RR 1.65 Verletzungen von Kind und NS, Zeit
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
isthmisch
stumpf
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Antibiotika-ProphylaxeTechnik: Prä-/intraoperative Gabe von AB
Ziel: Reduktion von Infektionen
Studien: mind. 81 randomisierte Studien Cochrane-Metaanalyse (Johanson RB et al., 2005)
Ergebnis: signifikante Reduktion aller Infektionenbei elektiven und sekundären Sectiones
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Antibiotika-Prophylaxe
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Ergebnisse:Endometritis: RR 0.38 (95%CI 0.22-0.64) bei elektiven
RR 0.39 (95%CI 0.34-0.46) bei sekundären
Wundinfektionen: RR 0.73 (95%CI 0.53-0.99) bei elektivenRR 0.36 (95%CI 0.26-0.51) bei sekundären
Ebenso reduziert: Fieber und Harnwegsinfekte
Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good
Prophylaxe
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Antibiotika-Prophylaxe
Medikament: Ampicillin oder Cephalosporin 1. Gen.(A, good)
Applikationsart: Systemisch oder Lavage (A, good)
Anzahl der Gaben: nur 1 Gabe (D, good)
nicht nötig nach intrapartaler AB (I, poor)
Timing: Präoperativ oder nach Abnabeln (I, poor)
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
ß-Lactam-AB
single shot
systemisch
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Prävention uteriner Atonie
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Technik: Uterotonika präventiv
Ziel: Blutverlust / Bedarf therapeutischer Uterotonika
Studien: Cochrane-Metaanalyse für vaginale Entbindung(Elbourne DR et al, 2005)
Ergebnis: Blutverlust reduziertBedarf therapeutischer Uterotonika >40% red.
Oxytocin besser als Ergotamin-Alkaloide
Empfehlungsgrad: IQuality of evidence: poor
?
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Entwicklung der Plazenta
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Technik: spontan (mit sanfter cord-traction) vs. manuell
Ziel: Infektion/Blutverlust
Studien: 6 randomisierte Studien (n>1700)(Notelowitz M 1972, McCurdy CM 1992, Magann EF, 1992, 1995,
Atikinson MW 1996, Lasley DS 1997, Chandra P 2002)
Ergebnis: Endometritis RR 0.62 (95%CI, 0.48-0.80)Wundinfektion RR 0.42 (95%CI, 0.15-1.26)Blutverlust reduziert
Empfehlungsgrad: AQuality of evidence: good
Spontan !!!
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Verschluss des Peritoneums1919 Peritonealdefekt regeneriert sich simultan
(nicht von den Wundwinkeln aus)Hertzler AR, Mosby, 1919
1988 Spontanheilung des Peritoneums nach 5 Tagen, nach Naht nach 2-3 Wochen bei KaninchenMcDonald MN, J Reprod Med 1988
1988 Second look-Laparoskopie nach Laparotomie mit oder ohne Peritonealverschluss: Adhäsionen 22% vs 16% n.s.Tulandi T, AJOG 1988
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Verschluss des Peritoneums
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Technik: Naht viszerales / parietales Peritoneum
Ziel: OP-Zeit / Schmerzen / Adhäsionen
Studien: 9 randomisierte Studien (n=1811)Cochrane-Metaanalyse (Bamigboye AA 2005)
Ergebnis: OP-Zeit verkürzt 7,33 min (95%CI,-8,42;-6,24) postop. Fieber RR 0.62 (95%CI, 0.41-
0.94) postop. Aufenthalt reduziertAnalgetika/Wundinfektion tendenziell weniger
Empfehlungsgrad: DQuality of evidence: good
keine Naht ?
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Verschluss des Peritoneums
Lyell DJ et al, Obstet Gynecol, 2005
Amerikanische Kohorten-Studie:
Beurteilung vorhandener Adhäsionen bei Resectio (n=173)
Verschluss (n=106) vs. Nicht-Verschluss (n=67):
52% vs 73% Adhäsionen
RR 0.2 (95%CI, 0.08-0.49)
?
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert?
Verschluss des Peritoneums
„There is, at present, no evidence to justify the time taken and cost of peritoneal closure.“
Berghella, Baxter, Chauhan, AJOG, 2005
Müttersterblichkeit
* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003
Amtliche Müttersterblichkeit in Deutschland
0
100
200
300
400
500
1900 1920 1940 1960 1980 2000
pro 100.000Lebendgeborene
Mortalität
Vaginale Entbindung 1:27.000
Sectio 1:3.500
Risiken der SectioMütterliche Komplikationen in einem Niedrig-Risiko-Kollektiv
Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12
Risiken der SectioNeonatale Komplikationen
Schneider KTM. Gyn Geb Rundsch 2002;42(1):12
Risiken der SectioNeonatale Komplikationen
MacDorman, Birth 33 (2006): 175-82
Neonatale Mortalität im Niedrig-Risiko-Kollektiv
Risiken der Sectio
Entbindung bei Z. n. Sectio
19 Zentren, Einlingsschwangerschaften, Z.n. Sectio
15.801 Frauen mit elektiver Re-Sectio
17.898 Frauen mit vaginalem Entbindungsversuch, davon 73,4% erfolgreich
Landon M et al, NEJM (2004) 351;25
Maternale Komplikationen
Landon M et al, NEJM (2004) 351;25
Entbindung bei Z. n. Sectio
Entbindung bei Z. n. SectioPerinatales Outcome reifer Neugeborener
Landon M et al, NEJM (2004) 351;25
Risiken bei Z. n. SectioErhöhte Rate intrauteriner Fruchttode !
Smith GC et al, Lancet (2003) 362;1779
Empfehlungen zur Technik
Einzelschritte: Was ist evidenz-basiert? Nicht die Mm. Recti durchtrennen, vertikales Entfalten quere isthmische Uterotomie, stumpf erweitern Antibiotkaprophylaxe bei primärer wie sekundärer Sectio Spontane Plazentalösung unter cord traction Fortlaufende Naht der Uterotomie Kein Verschluss des Peritoneums, Rectus, Subcutis Ausnahme: subcutanes Gewebe > 2 cm