allgemeines krankenhaus der stadt wien die menschliche größe qualitätssicherung an einer abt. f....

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DER STADT WIENDie menschliche Größe

Qualitätssicherung an einer Qualitätssicherung an einer Abt. f. gyn. EndoskopieAbt. f. gyn. Endoskopie

C TempferC Tempfer

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FehlerforschungFehlerforschung

1) Menschen machen FehlerMenschen machen Fehler

2) Fehler sind immer zu Fehler sind immer zu erwartenerwarten

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300

29

1 Katastrophe

Unfall

Zwischenfall

Heinrich, H. W. 1941 Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach, 2d ed. New York: McGraw-Hill

Heinrich‘sche ZahlHeinrich‘sche Zahl

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Schweizer Käse-ModellSchweizer Käse-Modell

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KrankenhausKrankenhaus1. Harvard Medical Practice Study (NEJM 1991;324:370-6)

° In 3.7% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten

Zwischenfällen

° 13.6% sind fatal

2. Utah/Colorado (Inquiry 1999; 36:255-64)

° In 2% aller Krankehausaufenthalte kommt es zu ernsten

Zwischenfällen

° 8.8% sind fatal

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PrinzipienPrinzipien

Etablierung und Durchsetzung eines permanenten Programms zu Identifikation, Analyse und

Verhinderung von Risiken

Die Vermeidung von Unfällen ist ein lang anhaltender Prozess

Berichten aller Ereignisse, Zwischenfälle und Beinahe-Unfälle, denen ein Lernpotential

zugeschrieben werden kann

Zwischenfallberichte (Incident Reporting) werden als der wesentliche Faktor zur Lernstrategie des

Unternehmens angesehen. Unfälle sind nur die “Spitze des Eisbergs”

Implementierung eines Reporting-Systems vollständige Immunität

Bei Unfallberichten wird das gesamte Umgebungsgeschehen und der Hergang des Unfalls

berücksichtigt

Die hierzulande herrschende Beschuldigungs-Kultur durch sichere Prozessabläufe und Handlungen

verändern

In den meisten Fällen entstehen Fehler durch ein fehlerhaftes System und nicht durch bewusste

Nachlässigkeiten der handelnden Personen

Auswirkungen der Fehler durch ein System von Redundanz, Standardisierung und Checklisten

Eine fehlerfreie Umgebung gibt es nicht

Anwendung auf die MedizinSicherheitsprinzipien Luftfahrt

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AEMAEM

Adverse event monitoring

• Erfassung von definierten ungünstigen Ereignissen (z.B. Tod,

Vertauschen, Komplikationen)

Sentinel Event Reporting

• Report von Schlüsselereignissen

Critical incident reporting

• Erfassung und Analyse aller Zwischenfälle

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Adverse Event MonitoringAdverse Event Monitoring

– AE – adverse patient outcomes AE – adverse patient outcomes – Gynecologic endoscopy – Minor complications 9 to 26% (Mereu 2007; Sizzi 2007)– Major complications 0.5 to 2% (Malzoni 2006; Laberge

2006)

– Systematic monitoring - challengesSystematic monitoring - challenges– Reluctance to disclose errors– Fear of personal/legal consequences– Poor medical record documentation

AEs

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Adverse Event MonitoringAdverse Event Monitoring

– Systematic monitoringSystematic monitoring– Surgery (Thomas 2000; Kable 2002)

– Obstetrics (Forster 2006), Gynecology (Matsaseng 2005)

– No data on Gynecologic Endoscopy

AEs

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MethodsMethods

– Single-center, prospective cohort study– 12/2005 to 3/2007– Dept. Gyn. Endocrinology & Reproductive

Medicine– All consecutive surgical patients, no

exclusion criteria

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MethodsMethods

– Two training sessionsTwo training sessions– Risk manager– Definition of 11 AEs

– AE sheetAE sheet– Copy in every chart; designated box– Two observers – AE investigation; electronic chart

Training

On-site Monitoring

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Predefined AEsPredefined AEs

Postoperative Fever

Wound Breakdown

Packed Erythrocytes

Surgical Revision

Unplanned Readmission

ICU Transfer

Conversion

Organ Injury

Blood Loss >500ml

Surgery Cancelled

Other AEs

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ResultsResults

– 796 patients796 patients– Age 39.9 (±12.6) yrs – BMI 24.2 (±4.9)– Previous surgery 62%; surgery naive 38%

– Type of Surgery*Type of Surgery*– Laparoscopy 318 (40%)– Hysteroscopy 447 (56%)– Other 187 (23%)*double citations possible

Patients

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Results: AEsResults: AEs

– 60 AEs in 45 patients 60 AEs in 45 patients – Risk 6% (95%CI 1-11%)

– Multiple events in 6 patients Multiple events in 6 patients – Risk 0.8% (95%CI 0-2%)

AEs

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ResultsResultsn

Postoperative Fever

Wound Breakdown

11

Packed Erythrocytes

Surgical Revision

Unplanned Readmission

ICU Transfer

11

66

77

55

11

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ResultsResultsn

Conversion

Organ Injury

88

Blood Loss >500ml

Surgery Cancelled

Other AEs

99

33

1515

44

6060

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ResultsResults

– 41/796 (5%) minor + major 41/796 (5%) minor + major intra-/postop. complicationsintra-/postop. complications

– 10/796 (1%) surgery cancelled10/796 (1%) surgery cancelled

Endoscopic Surgery

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Clinical CharacteristicsClinical Characteristics

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Preventable AEsPreventable AEs

– 48/60 AEs not preventable48/60 AEs not preventable– 12/60 AEs preventable12/60 AEs preventable– most AEs are not preventablemost AEs are not preventable

AEs

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Preventable AEsPreventable AEsPatient

Type of Adverse Event

System Error

Medical Error Preventable Management Outcome

1 Uterine Perforation

No Yes Yes Laparoscopy Uneventful Recovery

2 No Wrist Identification

Band

Yes No Yes Patient Sent Back; Staff Re-Training

Identification, Subsequent

Surgery

3 Surgery Cancelled

Yes No Yes New Date of Surgery Scheduled

Patient Did Not Return

4-12 Surgery Cancelled

Yes No Yes New Date of Surgery Scheduled

Surgery Performed On

New Date

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Medical ErrorsMedical Errors

– 1/60 AEs (0.001%) medical error1/60 AEs (0.001%) medical error– AE due to wrongful medical intervention or decision

– 11/60 AEs (0.01%) system problem11/60 AEs (0.01%) system problem– AE due to defective procedural circumstances

AEs

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Limitations/StrengthsLimitations/Strengths- 1)1) Arbitrarily defined AEsArbitrarily defined AEs

- 2) No screening for triggers2) No screening for triggers

- 3) Applies only to Gyn. Endoscopy3) Applies only to Gyn. Endoscopy

- 4) Lack of association due to number of AEs4) Lack of association due to number of AEs

- 1)1) Prospective designProspective design

- 2) Homogenous cohort2) Homogenous cohort

- 3) Lack of data on AE monitoring in OB/GYN3) Lack of data on AE monitoring in OB/GYN

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ZusammenfassungZusammenfassung

- AEs bei 6% aller Pat. gyn. EndoskopieAEs bei 6% aller Pat. gyn. Endoskopie- OP-Dauer – RisikofaktorOP-Dauer – Risikofaktor- Verm. Fehler: Med. Fehler 1/796Verm. Fehler: Med. Fehler 1/796- Verm. Fehler: Systemfehler 11/796Verm. Fehler: Systemfehler 11/796- Implementierung, AkzeptanzImplementierung, Akzeptanz- Awareness – Kultur Awareness – Kultur - Werkzeug – Prozessqualität gyn. Werkzeug – Prozessqualität gyn.

EndoskopieEndoskopie

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