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Symptommanagement bei onkologischen Wunden

Doris von Siebenthal, MSc, APNLeiterin Wundberatung Kantonsspital Baden AGCo-Präsidentin SAfW

10. März 2016, 8. Lachner Wundsymposium, Lachen

Interessenkonflikte

Aktuell kein Sponsoring durch die IndustrieLetzte: 2011 Übernahme Weiterbildungskosten 3 Tage

Honorare im Rahmen von Referaten

Was ist eine onkologische Wunde?

• Exulzerationen von Tumoren• Kutane Nebenwirkungen von Therapien• Wundheilungsverzögerungen • Graft versus Host Reaktionen• Iatrogene Wunden zB Extravasation• Port à Cath

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…denk daran!

Bei chronischen, nicht heilenden Wunden an Karzinom denken!

Hier Plattenepithelkarzinome

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Symptomprävalenzbei Pat. mit nicht heilbarem Krebs

Teunissen S, Wesker W., Kruitwagen C. et al. (2007) Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic ReviewJournal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1

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Inhalt heute

• Häufige lokale Probleme und (pflegerische) Lösungsansätze

• Einführung zu kutanen Nebenwirkungen von medikamentösen Tumortherapien

Exulzerierende Tumore: Probleme

• Ulzerationen• Geruch• Exsudation• Blutungen• Lokalisation• Perifokale Haut• Schmerz• Infektion• Wundumgebung• Lymphödeme• Emotionaler Stress• Körperliche Integrität• Soziale Beziehungen

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Geruch

Einschätzung

Stark: Geruch beim Eintreten in den Raum bei intaktem Verband

Moderat: Geruch beim Eintreten in den Raum ohne Verband

Leicht: Geruch nahe am Patienten ohne Verband

Kein: Kein Geruch nahe am Patienten und ohne Verband.

Volatile chemische Verbindungen!

Haughton W., Young T., 1995, Common problems in wound care: malodorous wounds. British J of Nursing. 4 (16), 959-60, 962-63

Geruchsverminderung Allgemein

• Intervall der Wundreinigung verkürzen (alle 6-8 Std.)

• Verbandmaterial sofort luftdicht verschliessen(zB Windel-Abfall-System oder Brechbeutel verwenden)

• Zimmer lüften, Ventilator

• Aktivkohlefilter

• Rasierschaum, Gefriergetrockneter Kaffee

• Katzenstreu (Katsan)

• Vorsichtig: Wattetupfer mit desodorierenden Mitteln tränken und im Zimmer aufstellen (Zitrusdüfte, Teebaum, Pfefferminz, Zedernholz, Eukaliptusblätter, „Südwind“ von Farfalla)

• Glycin (Apparative Geruchsneutralisation) zB. Airomex®

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Geruchsverminderung Lokal

Wundreinigung

Ringer Lsg. / NaCl 0,9% oder Trink-Wasser (Filter)

Steralythe / Hypochlore Lsg.

Antiseptika lokal verwenden

Aktivkohle in den Verband integrieren

Metronidazol verabreichen oder applizieren z.B. Rozex Gel anaerobe Keime, resp. deren Stoffwechselprodukte sind verantwortlich für einen Teil der Gerüche,

der andere Teil wird durch Dimethyl Trisulfide (DMTS) verursacht Metronidazol wirkt nicht gegen DMTS!

Durchfeuchten des Verbandes vermeiden

Patient über Blutungsrisiko informieren, um Panik vorzubeugenSicherheit geben durch Handlungsmöglichkeiten

Blutung (Risiko) Quantifizieren

BesprechenTeam, Patient,Angehörige

Hospitalisation?Sedation?Ambulanz?

HochrisikoModerat

Labor+/-(Transfusion?)

Gering

Lokale Wundversorgung

Therapie?(Chirurgie, Radiologie)

Fromantin I., Copel L., 2009

kapillär

http://www.experto.de

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Blutung (in Bezug auf Wunde)• Debridement / Wundreinigung anpassen• Leichter Druck • Hämostatische Auflagen

– Alginate / Kollagene– Tabotamp ® / Spongostan ®– Belassen dieser blutstillenden Produkte beim nächsten VW

• Topisches Adrenalin cave: ischämische Nekrosen durch Vasokonstriktion• Kauterisation oder Ligatur• Orale Antifibrinolytika Tranexamsäure (Cyklokapron®) lokal verwenden*

• Thrombozyten-Kontrolle (http://www.ons.org/Research/PEP/Topics)

• Patient / Angehörige Schulen / Informieren!• Dunkle Wäsche, Licht dimmen, Notfallset bereitgestellt

*Koscielny Jürgen et al. (2008) 1 Tbl à 500mg Cykrokapron in mind 10 ml NaCl 0,9% auflösen bei nicht chir Blutungen im Mund, bei Mucosablutungen bei Thrombopenie, Vascular care 2/2008 Zernikow B: (2008) 5%Lsg 10ml für 2 Min Mund spülen (4tgl), Palliativversorgung bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, 2008, Springer Wannenmacher M. (2006) Zervikale Blutung Tamponade die mit Fibrinolysehemmer (Cyclocapron, Anvitoff, Ugurol) getränkt sind einlegen (auch bei Bestrahlen möglich), Strahlentherapie, Springer

http://www.experto.de

Exsudation

• Wunde• Blutung• Fisteln• Ödeme• Infekt

• Quantität• Qualität

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Infekt?

Bild: www.dermIs.net

Erysipelas CarcinomatosumKutane Lymphangiosis carcinomatosum

Hinweis zu Wundauflagen

• Blutstillend (Alginate / Kollagene)• Absorbierend („Super-Absorber: in grossen Grössen

erhältlich!)• Geruchshemmend (Aktivkohle)• Schmerzreduktion bei VW

(Silikonbeschichtung/ Pflaster-löse-produkte)• Schlauchverbände (Hautschonende Fixation)• Stomamaterial

• Sicherheit geben! • Aussehen beachten!

• KEINE Puder / Salben

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...denk daran

• Auch in palliativer Situation kann Chirurgie lokal Sinn machen!

• Ausgedehnte Tumoren können Indikation für palliative plastisch-chirurgische Resektionen sein

• Der Gewinn an Lebensqualität, resp. die Erleichterung der Pflege für alle Beteiligten rechtfertigen die Vorstellung in einem Zentrum

Vogt P.: Dtsch Arztebl 2010; 107(33): A-1578 / B-1406 / C-1386

Therapiemöglichkeiten (medizinische Ansätze)

http://www.gesundheit-heute.ch/docs/default-source/leaflets/immunonkologie.pdf?sfvrsn=4

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Zielgerichtete-Therapie

– Neue Therapie-Ansätze; neue Nebenwirkungen

Bild: Gutzmer et al. 2012

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Kutane Nebenwirkungen z.B unter Behandlungmit EGFR-Inhibitoren

A Typische Beteiligung der seborrhoischen Areale des oberen Stammes (3. Therapiewoche, Erlotinib).

B Erythematöse Plaques mit follikulären Papeln nach Involution der pustulösen Komponente (3. Therapiewoche, Erlotinib).

C Erosive Dermatitis im oberen Thoraxbereich, 4. Behandlungswoche unter Cetuximab.

D Hypergranulierende EGFR-Paronychie mit dem Bilde eines Granuloma pyogenicum(20. Behandlungswoche, Erlotinib)

E Trichomegalie der Zilien in der 12. Behandlungswoche mit Erlotinib

A B C DE

Lübbe J., Anliker M., Bernier j., Borner M. et al. 2009: Kutane Nebenwirkungen der Therapie mit EGFR-Inhibitoren Klinisce Einteilung und Behandlung, Update, Dermatologika 5. p 19-23 http://dermatologicahelvetica.com/useruploads/publications/5307648751eea.pdf

Nebenwirkung als Biomarker

• Nebenwirkungen (dokumentiert bei Sunitinib) als Hinweis auf effektive Wirkung des Medikamentes. (Schmidinger M., Lerkin J., Ravaud A. (2012) Experience with sunitinib in the treatment of metastatic renal cell carcinoma, Therapeutic Advances in Urology 4 (5), 253-265.

• Vor Therapie vorhandene Hyperkeratose = Prädisposition für HandFussSyndrom (Schmerzen und Funktion) Kollmannnsberger C., Soulieres D., Wong R., Scalera A., Gaspo G., Bjarnason G. (2007) Sunitinib therapy for metastatic renal cell carcinoma: recommendations for management of side effects, Canacian Urological Association Journal CUAj 1, 2 suppl, S41-S54.

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Chronologischer Verlauf – HautveränderungenKutane Nebenwirkung der EGFR-Inhibitoren

Quelle: Van Cutsem, 2006

Zielgerichtete Therapien

Behlendorf T., Lange D., Jordan K.: Sicherung des onkologischen Therapieerfolgs durch Supporttivtherapie, Im Fokus Onkologie, 2012,15, 1-2 http://www.onkosupport.de/e974/e1743/e2190/e3804/ifo1201_56.pdf

http://www.aerzteblatt.de/archiv/123454/Kutane-Nebenwirkungen-von-neuen-medikamentoesen-Tumortherapien-Klinik-und-Management?src=search

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Kutane Nebenwirkungen von neuen Therapieansätzen

Targeted Therapies

• Viele Patienten mit medikamentösen, zielgerichteten Therapien entwickeln kutane Nebenwirkungen

• Wichtig sind Aufklärung, gezielte Prophylaxe und eine engmaschige dermatologische Begleitung.

• Als obsolet geltende Therapieformen werden wieder von internationalen Expertengremien empfohlen für diese Patientengruppe.

Gutzmer R., Hassel J.C., Kähler K.C., Loquai C., Mössner R., Ugurel., Zimmer L.: 2014, Kutane Nebenwirkungen der medikamentösen Tumortherapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren, Der Hautarzt65, 582- 589

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Der erste Schritt für ein sinnvolles Symptom-management ist eine systematische Symptomerfassung und die Definition des Therapie-Ziels

• Aus Sicht des Patienten, ggfs Bezugspersonen

• Aus Sicht des behandelnden Teams

…denk daran!

Fazit

• Ohne wirksame Tumortherapie ist auch bei optimaler Wund-Pflege die Heilung eines malignen Hautinfiltrates nicht zu erwarten. (Margulies, 2011, Haut und -Nagelveränderungen in Margulies et al. Onkologische Krankenpflege)

• Hautveränderungen und exulzerierende Tumoren bedeuten unterschiedliche Problemstellungen und bedingen individuelle Therapieansätze.

• Die neuen zielgerichteten onkologischen Therapien haben teilweise massive kutane Nebenwirkungen, die spezielle und interdisziplinäre /interprofesionelle Therapieansätze verlangen.

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Schlussgedanke

Auf Grund der sich neu etablierenden Therapiekonzepte wird „Krebs“ auch zu einer chronischen Erkrankung.

Wie bei anderen chronischen Erkrankungen sind hier Chronic-Care-Ansätze nötig um den neuen Herausforderungen gewachsen zu sein.

Literaturhinweise

Evidenz der Hautpflege bei Zielgerichteten Therapien:https://www.ons.org/practice-resources/pep/skin-reactions

K. Potthoff, R. Hofheinz, J. C. Hassel, M. Volkenandt, F. Lordick, J. T. Hartmann,M. Karthaus, H. Riess, H. P. Lipp, A. Hauschild, T. Trarbach & A. Wollenberg, (2011) Interdisciplinary management of EGFR-inhibitorinduced skin reactions: a German expert opinion, Annals of Oncology 22, 524-535

Wiedmer S. (2011) Hautreaktionen und Pflegehinweise bei biologischen Antitumortherapie:http://www.onkologiepflege.ch/fileadmin/onkologiepf lege/onkologiepflege_user/pdf/tagungen/DGHO/Hautreaktionen_bei_biologischen_Antitumortherapien_DGH O_def..pdf

Gutzmer, R., Wollenberg, A., Ugurel, S., Homey, B., Ganser, A., Kapp, A. 2012, Kutane Nebenwirkungen von neuen medikamentösen Tumortherapien, deutsches Ärzteblatt, 109, 8, 133-140

J. Lübbe, M. Anliker, J. Bernier, M. Borner, R. Dummer, D. Helbling, D. Hohl, T. Hunziker, P. Itin, D. Köberle, B. Pestalozzi, D. Rauch, C. Surber (2009) Konsensusbericht, Kutane Nebenwirkungen der Therapie mit EGFR-

Inhibitoren Klinische Einteilung und Behandlung, Update