die post-ppi-Ära, wird reflux...
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Die Post-PPI-Ära, wird Reflux
unterschätzt?
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Patientin 71 jährig
Jetziges Leiden
Hausarztwechsel
saures Aufstossen seit Jahren
verträgt Saures nicht
«nichts hilft»
Schlafstörung, immer obstipiert
Keine B-Symptome
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Patientin 71 jährig
Persönliche Anamnese
Depression und Messy Syndrom,
teilweise psychotisch
durch Spitex betreut
schlechte Medikamentencompliance
Colon irritabile
2002 Gastroskopie-> Hiatushernie, Refluxkrankheit
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Patientin 71 jährig
Medikamente
Pantozol 40mg 1-0-0
Risperidon 1mg 1-0-0
Venlafaxin 75mg 1-0-0
Movicol 1-1-0
Surmontil Tropfen 4% 00-0-15
Vitamin D3 45000E/mt
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Patientin 71 jährig
Status
normaler Habitus, BD 110/60mmHg, Puls 90/’ reglm,
Mundwinkelrhagaden, enoral gerötet
epigastrische Druckdolenz, leicht geblähtes
Abdomen mit lebhaften Darmgeräuschen
Labor: leichte Niereninsuff., sonst bland
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
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Reflux ?
Abklärung ?
H. pylori ?
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2013
Symptome ohne Alarmzeichen
Suggestiv für Refluxkrankheit
In Hausarztpraxis (Primärversorgung)
Standardisierte Reflux-Fragen
Brennen, Regurgitation vs Schmerz und Nausea
Geringe
Wahrscheinlichkeit
einer Refluxkrankheit
Diagnostik erwägen
Aufgrund des
Symptomenkomplexes
Hohe
Wahrscheinlichkeit
einer Refluxkrankheit
Therapie mit PPI
Keine Diagnostik
Mässige
Wahrscheinlichkeit einer
Refluxkrankheit
Klinische Beurteilung:
PPI-Test oder Diagnostik
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Mögliche Reflux-Symptome
Endoskopie
Ambulante pH-Impedanz- Messung
mit/ ohne PPI
Erfolg:GERD wahrscheinlich
Endoskopie bei Rezidiv
Persistierende Symptome:
Saurer Reflux mit Symptomen: 10%
Nichtsaurer Reflux 35-40% Kein Reflux: funktionell
50-55% der Pat mit PPI
Probe-Therapie mit PPI 14d doppeltdosiert (2 x 40 mg)
oder 4 Wochen 1x40 mg
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
24 h pH - Impedanzmessung
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
24 h pH - Impedanzmessung
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H. Pylori ?
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Malfertheiner P: Management of H. pylori (Maastricht IV/ Florence Consensus) Gut 2012; 61: 646
Helicobacter pylori Eradikation
Gesicherte Indikationen (hohe Evidenz)
Peptisches Ulcus (ventriculi oder duodeni)
Anamnestisch gesichertes peptisches Ulkus
(nicht zuvor behandelt)
MALT-Lymphom des Magens
Resektion eines Magenkarzinoms mit Restmagen
Atrophe Gastritis
Erstgradig Verwandte von Patienten mit
Magenkarzinom
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Geringere Evidenz:
Dyspepsie ohne peptisches Ulkus
Therapie mit NSAR oder ASS
(vor allem vor Beginn der Therapie)
Patientenwunsch
PPI-Langzeittherapie
Populationen mit hohem Risiko für Magenkarzinom
Idiopathische thrombozytopenische Purpura
Eisenmangelanamie unklarer Genese
Helicobacter pylori Eradikation
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Malfertheiner P: Management of H. pylori (Maastricht IV/ Florence Consensus) Gut 2012; 61: 646
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Verlauf 71 jährige Patientin
Ad Gastroenterologe
Gastroskopie
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Sicherung der Diagnose
Erkennen von Komplikationen
Abklärung von Therapieversagern
Patienten mit Dysphagie (Alarmsymptom)
Indikation für andere Alarmsymptome nicht etabliert
aber sinnvoll bei Anämie, Gewichtsverlust etc.
Nichtansprechen auf doppelte Dosis von PPI
Indikationen zur Endoskopie
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chronischen Refluxbeschwerden und
mind. 3 Risikofaktoren
Alter>50
weisse Rasse
männlich
Adipositas
Familienangehörige ersten Grades mit
Barrett-Ösophagus
Adenokarzinom des Ösophagus
Karzinom-Screening bei Reflux
Fitzgerald RC, et al. Gut 2014;63:7–42.
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Verlauf – Diagnose Patientin
Gastroskopie:
grosse gemischte paraösophageale und axiale
Hiatushernie
leichte Refluxösophagitis (Erosion <5mm, Los Angeles A)
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Bei Intoleranz und mangelnder Wirkung der PPI-Therapie
Fortbestehende Symptome unter PPI-Therapie mit
Regurgitationen (Volumenreflux, nichtsaurer Reflux)
Grosse Hiatusgleithernien, paraösophageale und
gemischte Hiatushernien mit Reflux, Dysphagie und
Anämie
Medikamentenmüdigkeit va bei jüngeren Patienten mit
körperlich belastenden Berufen (Bauarbeiter, Landwirt)
Abwägen der NW: Dysphagie, Flatulenz, schwieriges
Aufstossen, postoperative Darmsymptome
Indikationen zur Antireflux-OP
Gastroenterology 2008;1383
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Formen der Hiatushernie
www.medizinwelt.elsiewer.com
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Operationstechniken
Quelle: www.achalasie.info
77% laparoskopisch
23% offen
49%
19%
87%
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Resultate der Antirefluxchirurgie
80% beschwerdefrei (median 6.1 Jahre) 85% gutes-sehr gutes Ergebnis
15% unzufrieden
29% p.o.PPI
«Gas bloat» Symptome 7,5%
Reoperationsrate 10%
(Rezidivhernie, Manschettendislokation, Teleskopphänomen,
Dsphagie) 91% asymptomatisch
Glaser et al., 2001; Hempen et al., Kongressband
D124. Kongress Dt. Gesellschaft für Chirurgie 2007
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
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Resultate der Antirefluxchirurgie
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Fein et al., Chirurgie 2011
Symptom
Nie
Selten
Wöchent-
lich
Täglich
Sodbrennen 70 % 16% 6% 7%
Regurgitation 79 % 16% 2% 3%
Dysphagie 70 % 23% 3% 4%
Epigastrische Sz 54 % 34% 8% 4%
Völlegefühl 40 % 37% 13% 12%
Blähungen 20 % 30% 17% 34%
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Komplikationen
Morbidität 7,7 % chirurgisch 5,7%
Pleuraverletzung 2,2%
Milz 0.6%
Ösophagusperforation 0.6%
u.a.
Mortalität 0.1% Lungenembolie
Chirurgisch
Rezidivrate 9,3%, 3,8% symptomatisch radiologisch ≤ 40% (korreliert mit Klinik in ca. 10-25%)
Hohle et al., n= 2540, Dissertation München 2009
Hashemi et al, 2000, Daiz et al, 2003, Adujar et al, 2004
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Therapieversager was nun?
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Reoperation?
Umstellung PPI oder alternative Verfahren
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Zu häufig verschieben
Oft unkritisch / falsch indiziert
Säurefilm als Grund für Versagen?
Langzeit-Therapie: Regelmässig hinterfragen
Überprüfung des klinischen Nutzen
Nebenwirkungen vs Nutzen abwägen
Reisemediziner empfehlen PPIs abzusetzen
Absetzversuche jeglicher PPI-Therapie ist sinnvoll!
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:458–464
PPI-Therapie- Empfehlung :
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Säure liegt auf Mahlzeit, ungepuffert
Am J Gastroenterol 2013; 108:1058–1064
EGJ
Gas
Säurebelag
Nahrung
Magen
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Neue Therapieansätze
Am J Gastroenterol 2013; 108:1058–1064
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Diskussion
Trotz PPI Reflux
Trotz PPI, mehr Ösophagus Ca
Dank PPI → Osteoporose
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05.11.2015 Bauchgefühle – Post-PPI Ära, wird Reflux unterschätzt?
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Talley & Ford, NEJM, 5. November 2015
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Gallensteine, immer der
Sündenbock?
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
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68 jähriger Patient
Anamnese
Notfallaufnahme am 13.6.2015
Druckartige Schmerzen im Oberbauch 45 Minuten nach
Genuss eines Brötchens
Vor 2-3 Wochen 2 Episoden mit Präsynkopen
Blutdruckabfall bis 66 mm Hg
Medikamente: Marcoumar 3 mg
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
68 jähriger Patient
Persönliche Anamnese
St. n. segmentalen Lungenembolien 2013 bei:
2-Etagen-TVT Unterschenkel links (ED 2013)
Thrombophilie-Syndrom (ED 2014) mit:
COPD GOLD 2 mit:
Arterielle Hypertonie
Normochrome normozytäre Anämie
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
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68 jähriger Patient
Status
172 cm, 60 kg, BMI 20.3 kg/m2, BD 192/96 mmHg Puls
75/ min rhythmisch, SaO2 96%, T 37.7oC
Guter Allgemein-und Ernährungszustand, keine
Herzgeräusche, normale AG
Abdomen: weich, Druckdolenz epigastrisch
Spärliche Darmgeräusche, Nierenlogen indolent
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
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Labor
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Gallenblasenleiden ?
Klinik: Differentialdiagnose
Labor: CRP zuverlässig ?
Bilddiagnostik: US oder CT ?
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Differentialdiagnose/ Aetiologie
Choledocholithiasis mit Cholangitis (~85%)
Cholestatische Hepatitis versch. Aetiologie
Maligne biliäre Obstruktion
Hepatischer Abszess
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Sehr hohe
Wahrscheinlichkeit
Choledochussteine im Ultraschall
1 Parameter = hoch Klinische Cholangitis
Bilirubinanstieg >68 µmol/l
Hohe Wahrscheinlichkeit Dilatierter Choledochus im US
(>6 mm bei Gallenblase in situ)
2 Parameter= hoch Bilirubin Spiegel 30-68 µmol/l
Mässige
Wahrscheinlichkeit
Andere Leberparametererhöhung als Bilirubin
1 Parameter= intermediär Alter >55 Jahre
Klinisch biliäre Pankreatitis
Risikostratifizierung für Choledocholithiasis
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
The role of endoscopy in the evaluation of suspected
choledocholithiasis 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
68 jähriger Patient
Sonografie Abdomen
8mm wandverdickte hydropische Gallenblase 107 x
32mm, geschichtet, wenig Flüssigkeit perivesikulär
Multiple bis 2 cm Konkremente
Zentrale intrahepatische Stauung der Gallenwege,
Choledocholithiasis: DHC 14 mm, mehrere
Konkremente
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US-Abdomen
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KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Stationär – ambulant?
notfallmässig – geplant?
Einweisung?
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Management bei fraglicher Choledocholithiasis
Symptomatische Patienten mit
Cholezystolithiasis
Wahrscheinlichkeit einer klinischen
Choledocholithiasis (Bilirubin, Dilatation
der Gallenwege, Cholangitis, biliäre
Pancreatitis)
tief intermediär hoch
Laparaskopische
Cholezystektomie
Keine
Cholangiographie
Intraoperative
Cholangiographie /US
oder
Präoperative EUS oder
MRCP
Präoperative ERCP
The role of endoscopy in the evaluation of suspected
choledocholithiasis 2010 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Wie dringend, kann man abwarten ?
ERCP nötig ?
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Indikationen für eine frühe ERCP (<72h,
bei septischem Schock <24h))
Verdacht auf Choledocholithiasis bei:
Schwerer biliärer Pankreatitis
Cholangitis (Fieber, Ikterus, Sepsis)
Biliäre Obstruktion (konjugiertes Bilirubin >86 µmol/l
Klinische Verschlechterung (Schmerz, Lc↑, Vitalzeichen↓)
Fogel EL, Sherman S. N Engl J Med 2014;370:150-157
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Kontraindikationen für eine frühe ERCP (<72h)
Absolute Kontraindikationen
Instabile medizinische Situation (Sedation nicht möglich)
Patient willigt nicht ein
Relative Kontraindikationen
Anatomische Veränderungen mit Verhinderung der Papillotomie
(lange Y-Roux-Schlinge: Ballonenteroskopie und ERCP)
Koagulopathie: Stenteinlage ohne Papillotomie möglich
Fogel EL, Sherman S. N Engl J Med 2014;370:150-157
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
ERCP
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
Labor im Verlauf
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Wieso nicht gleich jetzt OP?
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Operationsindikationen
Gallensteine
symptomatisch
Schwangere I. und II. Trimenon
intraoperativ
Polypen
Polypen
> 1 cm
< 1 cm mit biliären Symptomen oder Risikofaktoren
(Alter > 50, solitäre Polypen, Gallensteine)
Krebsrisiko
Porzellangallenblase
asymptomatisch; aber Mann ø > 3 cm S3 Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Gallesteinen 2007
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05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Operationsindikation der akuten Cholezystitis
Prinzipiell gegeben
frühelektiv < 72 hrs nach Symptombeginn
Kontraindikationen:
Risikopatienten (z.B. >ASA III), ältere Patienten
perkutane Drainage
Signifikante Vorteile:
Morbidität halbiert, nicht höher als bei elektivem Eingriff
Spitalaufenthalt 5.4 vs. 10 Tage
Kosten halbiert
Gutt et al., Ann Surg 2013
49
05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
68 jähriger Patient
Laparaskopische Cholezystektomie am 4.8.2015
ERCP am 6.8.2015
Doppelpigtailentfernung ohne Nachweis weiterer Steine
Entlassung beschwerdefrei mit reizlosen
Wundverhältnissen
50
05.11.2015 Gallensteine, immer der Sündenbock?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert 51
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Ziehen im Unterbauch,
ein Alarmzeichen?
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
71 jähriger Patient
Anamnese seit Monaten rezidivierende linksseitige Unterbauchschmerzen
gelegentlich Schleim- und Blutabgänge ab ano
Diagnostik Labor: CRP 0, Lk 9600, BSR 8
Koloskopie: rektosigmoidale segmentale Kolitis ca. 8cm, multiple
Divertikelöffnungen mit Pus
Histo: Divertikelassozierte chron. Kolitis DD IBD Typ Colitis ulcerosa
CT: Segmentale Wandverdickung bei Divertikulose, kein Abzess
Empfehlung Co Amoxcillin über 12d, Calprotectinbestimmung
53
05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Verlauf
Co Amoxicillin → keine Wirkung
Calprotectin undulierend 1140 bis 3000mcg/l
CRP 0-1mg/l
Partielles Ansprechen auf 5 ASA und Steroidstoss
Flagyl und Ciproxin → keine Wirkung
Sonografisch ca. 8cm lange Kokarde, Mucosa 7-8mm
Patient gegenüber Operation eher ablehnend
54
71 jähriger Patient
05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Verlauf nach >12 Mten, rezidivierenden Kontrollen
Patient meldet sich!
mehr Unterbauchschmerzen li
CRP 55mg/l , Lk 11 G/l
Sono: Kokarde ca. 8cm lang, rectosigmoidal,
Schleimhaut 7.8mm
AZ gut, kardiopulmonal stabil
55
71 jähriger Patient
05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Helfen mir CRP, Calprotectin, BSR bei der Diagnose?
Diagnose? DD
Wie weiter?
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Biomarker bei Divertikulitis
Biomarker Divertikulitis
unkompl.
Divertikulitis
kompl.
IBD
aktiv Reizdarm
CRP>150 - ++ (+) -
CRP<150 ++ (+) ++ -
BSR/Lc + ++ + -
Calpro>200 (+) ++ ++ -
Calpro<200 (+) - (-) ++
Serologie - - + -
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
DD Divertikulitis
IBD: M. Crohn, Colitis ulcerosa
Segmentale Kolitis assoziert mit Divertikulose
Infektiöse Kolitis
Ischämische Kolitis
Adenokarzinom
Endometriose
NSAR-bedingte Mukosaschäden
Calprotectin sollte nicht routinemäßig zur
Differentialdiagnose eingesetzt werden (DGVS 2014)
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Überweisung Spital
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Stationäre Abklärung
Computertomografie
Befunde: Sigmadivertikulose mit Wandverdickung
Perifokale Fettimbibierung des Mesosigmas
2,7x3,3 cm messender Abszess nach dorsal
Perifokale Lymphadenopathie bis 9 mm
Diagnose:
Gedeckt perforierte, abszedierende
Sigmadivertikulitis Hansen-Stock IIb
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Bildgebung akute Divertikulitis
Kruis, W.,DGVS S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Digestion 90, 190–207 (2014)
Sonographie in Primär- und Verlaufsdiagnostik
Computertomographie imperativ bei:
Distanzabszessen (weit mesenterial)
tief liegenden Divertikulitiden im unteren Sigma
Klassifikation nicht möglich
Konsequente Verminderung der Strahlenexposition
Kolonkontrasteinlauf obsolet
MRI-Untersuchungen nicht routinemäßig
61
05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Procedere H.S. 71j
i.v. Antibiose Tienam 3x500mg/7d
klinische Verlaufsbeurteilung
Elektrolytausgleich, Kostaufbau
Entlassung nach 8 Tagen
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Wie weiter?
Erneute Koloskopie?
Wann kommt die Sigmaresektion?
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Koloskopie bei Divertikulitis
Zur Diagnose: keine Koloskopie
Indikation nach Ausheilung der Divertikulitis (i. d. R. nach 4-6
Wochen) großzügig stellen
Bei Stenose vor elektiver Operation zum Ausschluss relevanter
Pathologien (min.<5 Jahre)
Prävalenz an kolorektalen Karzinomen bei 2,1 % (95 % CI
1,2 - 3,2 %) deutlich über der erwarteten Prävalenz (0,68 %)
Kruis, W.,DGVS S2k-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis. Digestion 90, 190–207 (2014)
Sai VF; Radiology 2012; 263: 383–390
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Klassifikation Divertikulitis (n. Hansen-Stock)
Jurovich et al., der Chirurg 2014
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
Stadium Befund
Stadium 0 Divertikulose
Stadium I Akute unkomplizierte Divertikulitis
Stadium II
Akute komplizierte Divertikulitis a) Peridivertikulitis
b) Abszess, gedeckte
Perforation
c) akutes Abdomen
Intervention
Elektiv-OP
Notfall-OP
Stadium III Chronisch rezidivierende Divertikulitis Elektiv-OP
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Operationsindikationen I
Voraussetzung:
Exakte Klassifikation
Individuelle Entscheidung:
Risikofaktoren, Beschwerdebild, Lebensumstände,
Lebensalter, Schweregrad der Schübe, Komorbiditäten
smoldering diverticulitis
Hansen-Stock IIb + IIIb: Beschwerden, Schmerzen
Cave: Anzahl Schübe irrelevant!
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
KlinFor 2015 – Bauchgefühle gemeinsam diskutiert
Operationsindikationen II
Komplikation:
Abszess, Fistel, gedeckte Perforation
Sonderfälle:
Immunsuppression
Kollagenosen
Vaskulitiden
Divertikelblutung (> 6 Ek`s)
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
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Operation 16 Mte nach 1. Kolo
Single-Port laparoskopische Sigmaresektion,
transrektale Bergung
Histologie: mässiggradige Divertikulose mit fokal
entzündlichen Divertikeln mit chronischer, teils
aktiver Entzündung, Resektionsränder
Divertikel- und Entzündungsfrei
Entlassung 6. postoperativer Tag
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
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Wann konservatives Vorgehen?
Rolle der Antibiotika?
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
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Konservatives Vorgehen
Hansen-Stock I:
Nutzen der Antibiotika nicht bewiesen, kein Unterschied bei:
Krankenhausaufenthalt
Perforationsrate, Rezidivrisiko
Notwendigkeit einer erneuten stationären Behandlung
Fazit:
Ambulante überwachende Behandlung
Ausnahme: deutlich erhöhtes CRP und Lc, Fieber >38,5,
dann Antibiotikagabe
Chinolone mit Metronidazol
Amoxicillin mit Clavulansäure
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05.11.2015 Ziehen im Unterbauch, ein Alarmzeichen?
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