hauptvorlesung hepato-biliäre chirurgie · sono, ct, mrt in zirrhose abgrenzung zu regenratknoten...

Dr. M. Jäger

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Dr. M. Jäger

Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie

Medizinische Hochschule Hannover

Hauptvorlesung

Hepato-biliäre Chirurgie

http://www.mh-hannover.de/vch-vorlesungen.html

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Hepato-biliäre Chirurgie

Leber

fokale Läsion

Gallenwege

Tumor

Steinleiden

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Größtes parenchymatöses Organ ca. 1500 g

Synthese Gerinnung

Speicherung

Metabolismus

Ausscheidung Galle

Entgiftung NH3

Regenerationsfähigkeit

Leber

Prometheus-Effekt

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Fokale Leberläsion

benigne

Zyste

Hämangiom

Adenom

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

maligne

primär hepato-celluläres Carcinom (HCC)

cholangio-celluläres Carcinom (CCC) Hepatoblastom Kindesalter

Sarkom

Zystadenokarzinom

sekundär (Metastasen) colorectal neuroendokrin

Mamma

Bronchien

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Leberzyste

Entdachung

laparoskop.

Symptomatik

Druck

Völlegefühl

Schmerz

Zyste

Leber-

Transplantation

Symptomatik

Druck

Völlegefühl

Schmerz

Kachexie

Leberinsuffizienz

Zystenleber

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Echinokokkose

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Fuchsbandwurm

unbehandelt

90 % letal

Echinokokkose

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Echinokokkose Therapie

Serum-Titer, KEINE Punktion der Zyste

Hund E. granulosus / cysticus

Perizystektomie

verdrängend

Antihelminthikum (Albendazol), ggf. hyperosmolare Instillation (NaCl 10%, G40%)

onkologische

Resektion

infiltrierend

Präkanzerose

Fuchs E. multilocularis / alveolaris

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häufigste benigne Leberläsion

CT / Sono art. Phase peripher, noduläres Enhancement

ven. Phase zentripetales Fill-in

Hämangiom

Therapie

bei Beschwerden / Rupturgefahr

Enukleation in meist vorhandener Trennschicht

bei schnellem Wachstum – Entartung ?

Resektion mit Sicherheitsabstand

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2-häufigste benigne Leberläsion

Kontrazeptiva, häufig Zufallsbefund

Spontanruptur kaum

keine Entartung

Sono Doppler Radspeichen-Phänomen

CT, MRT, Szintigraphie

Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)

Therapie

Absetzen der Kontrazeptiva

Verlaufskontrolle

bei Beschwerden o. Unklarheit zu Dignität

Enukleation

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Kontrazeptiva / Östrogene / Androgene

Ruptur / Blutung ca. 30%

maligne Entartung 10 – 15 %

CT / Sono

Leberadenom

Therapie

bei Tumor > 3cm, Wachstumstendenz o. Ruptur

Resektion mit Sicherheitsabstand

bei Adenomatose

Lebertransplantation erwägen

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♀, Jg 1970

Zyto-PE

inflammatorisches Adenom

8 x 4 cm

Verlaufskontrolle

2010 Februar 2011 März

HCC

10 x 8 x 6 cm

pT1,G2,R0

Resektion (S IV-VI)

2012 März

HCC 3x

5 x 3 x 3 cm

2 x 2 x 1 cm

1 x 1 x 1 cm

pT2,L1,V1,G1-2,R0

Hemihep rechts

2012 September

4 Herde mit Progress

4 x 4 cm

3 x 2 cm

2x < 1 cm

trotz TACE (palliativ)

Leberadenom Entartung ?!

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häufigster primärer maligner Lebertumor

Koinzidenz mit Hepatitis B Infektion

häufig Entstehung in Leberzirrhose

besonders häufig in Asien u. Afrika

Sono, CT, MRT in Zirrhose Abgrenzung zu Regenratknoten ?

α-Fetoprotein (AFP) bei 80% positiv beweisend

Therapie

kurativ

Leberresektion o. Leber-Tx (nur bei 10% möglich, Milan-Kriterien)

palliativ

interventionelle, lokal ablative Verfahren (TACE, PEI, RFA, LITT)

Hepato-celluläres Carcinom (HCC)

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Entstehung in nicht-zirrhotischer Leber

kleine Primärläsion

häufig multifokal

häufig zentral in der Leber

Sono, CT, MRT

Cholangiographie

ggf. Ikterus, Pruritus

Therapie

kurativ

Leberresektion (nicht immer möglich)

palliativ

Chemotherapie, bei Galleabflußstörung Stent o. PTCD

Prognose

schlecht

trotz Resektion 5-J-Überleben < 20%

Cholangio-celluläres Carcinom (CCC)

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4-mal häufiger als primäre Leberkarzinome

häufigster Primarius im GI-Trakt, aber auch Mamma, Melanom, Lunge, Schilddrüse, Retroperitoneum

CT, MRT, Sonographie (intraoperativ)

Tumormarker (CEA, CA 19-9)

B-Symptomatik, Druckgefühl, ggf. Ikterus, Pruritus Flush-Symptomatik bei Karzinoid

Therapie kurativ

Leberresektion (nicht immer möglich)

palliativ

Chemotherapie, interventionelle - lokal ablative Verfahren (TACE, PEI, RFA, LITT, SIRT)

Lebermetastasen

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Metastasen Downsizing

nach Chemotherapie Primärbefund

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Lebersegmente nach Couinaud

Leberlappen

rechts links

S V – VIII S I – IV

Lobus caudatus

Leberarterie

a

b

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Segment

atypisch

Leberresektion I

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links-laterale Segmente

S II + III

Leberresektion II

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rechts (S V – VIII) links (S I – IV)

Hemihepatektomie

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Leberresektion Video

Linkslaterale Leberresektion zur Lebendleberspende

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Leberhilus = Pringle-Maneuver

Cave < 45 min

Gefäßokklusion

komplette Okklusion

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Karzinom

D. hepaticus / choledochus

Gallenblase

Steinleiden / Entzündung

Gallenwege Erkrankungen

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typisches Alter 50 – 70 J

Risikofaktoren: PSC, zystische GW-Erkrankungen (Caroli-Syndrom)

1 – 2 Dekaden früher (30 – 60 J)

schmerzloser Ikterus Pruritus

B-Symptomatik

Cholangio-Karzinom

häufig späte Diagnosefindung, da lange symptomlos

jede unerklärte Stenose ist karzinomverdächtig

häufig Diagnose erst intra-op

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Cholangiographie = ERCP MRCP, MRT, CT, Sono

Klassifikation nach Bismuth

Klatskin-Tumor

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Klatskin-Tumor Resektionsgrenzen Hemihepatektomie erweitert

I Trisegmentektomie rechts (S I + IV – VIII)

IV Trisegmentektomie links (S I – IV + V + VIII)

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Klatskin-Tumor Trisegmentektomie

Trisegmentektomie rechts Hepatikusgabelresektion mit BDA

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Biliodigestive Anastomose (Roux-Y)

1

Hepatico-Jejunostomie

2

Fußpunkt-Anastomose End/Seit-Jejuno-Jejunostomie

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Risikofaktoren: GB-Polypen, Porzellan-GB, Steine > 3cm

häufig Zufallsbefund bei GB-Entfernung

erst spät Symptome

CT, Sono verdickte GB + Tumorinfiltration in Leber

MRT, ERCP

Therapie

kurativ

Resektion der Gallenblase + angrenzende Lebersegmente + Lymphadenektomie

palliativ

Chemotherapie, Bestrahlung Prognose schlecht

R1/R2 - Resektion 5-J-Ü < 10 %

R0 - Resektion 5-J-Ü 10 – 60 %

Gallenblasenkarzinom

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Cholelithiasis

Prävalenz 10 – 20 % in Mitteleuropa

zunehmend im Alter

Inzidenz 1% pro Jahr

Prädisposition

Die 6 „F“

fertile multipari

fat adipositas

fourty Alter

female ♀ : ♂ 2 : 1

family familiäre Belastung

fair blond

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Einfache Steinkrankheit

asymptomatisch (30 – 70%)

typische Kolik 20 min – 1h nach Essen (fettreich)

wellenartiger, vernichtender Schmerz

Ausstrahlung

Begleitsymptome

Übelkeit / Erbrechen

Klinische Befunde

ggf. Druckdolenz rechter Oberbauch

Sonographie = Goldstandard Gallenblasenwand Dicke / Muster ?

Gallenstein Schallschatten ?

Gallenwege gestaut ?

Schmerzintensität

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Komplizierte Steinkrankheit

akute Cholezystitis Dauerschmerz rechter Oberbauch

Fieber

Peritonismus

Choledocholithiasis = Galleabflußstörung

Ikterus

dunkler Urin / heller Stuhl

Biliäre Pankreatitis

Dauerschmerz

akutes Abdomen

Gallensteinileus

Murphy-Zeichen

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Cholezystektomie

offen laparoskopisch

Standard

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Indikationen zur offenen Cholezystektomie

Mirizzi-Syndrom Stein im Cysticus impaktiert

Karzinomverdacht

Schwerste Cholezystitis

Fisteln

Kardiopulmonale Vorerkrankungen

D. hepaticus com.

D. choledochus

D. cysticus

Konkrement

Mirizzi-Syndrom

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Calot´sches Dreieck

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Lap. CHE Video

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