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Dr. M. Jäger
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Dr. M. Jäger
Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Medizinische Hochschule Hannover
Hauptvorlesung
Hepato-biliäre Chirurgie
http://www.mh-hannover.de/vch-vorlesungen.html
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Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie
Hepato-biliäre Chirurgie
Leber
fokale Läsion
Gallenwege
Tumor
Steinleiden
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Größtes parenchymatöses Organ ca. 1500 g
Synthese Gerinnung
Speicherung
Metabolismus
Ausscheidung Galle
Entgiftung NH3
Regenerationsfähigkeit
Leber
Prometheus-Effekt
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Fokale Leberläsion
benigne
Zyste
Hämangiom
Adenom
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
maligne
primär hepato-celluläres Carcinom (HCC)
cholangio-celluläres Carcinom (CCC) Hepatoblastom Kindesalter
Sarkom
Zystadenokarzinom
sekundär (Metastasen) colorectal neuroendokrin
Mamma
Bronchien
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Leberzyste
Entdachung
laparoskop.
Symptomatik
Druck
Völlegefühl
Schmerz
Zyste
Leber-
Transplantation
Symptomatik
Druck
Völlegefühl
Schmerz
Kachexie
Leberinsuffizienz
Zystenleber
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Echinokokkose
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Fuchsbandwurm
unbehandelt
90 % letal
Echinokokkose
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Echinokokkose Therapie
Serum-Titer, KEINE Punktion der Zyste
Hund E. granulosus / cysticus
Perizystektomie
verdrängend
Antihelminthikum (Albendazol), ggf. hyperosmolare Instillation (NaCl 10%, G40%)
onkologische
Resektion
infiltrierend
Präkanzerose
Fuchs E. multilocularis / alveolaris
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häufigste benigne Leberläsion
CT / Sono art. Phase peripher, noduläres Enhancement
ven. Phase zentripetales Fill-in
Hämangiom
Therapie
bei Beschwerden / Rupturgefahr
Enukleation in meist vorhandener Trennschicht
bei schnellem Wachstum – Entartung ?
Resektion mit Sicherheitsabstand
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2-häufigste benigne Leberläsion
Kontrazeptiva, häufig Zufallsbefund
Spontanruptur kaum
keine Entartung
Sono Doppler Radspeichen-Phänomen
CT, MRT, Szintigraphie
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Therapie
Absetzen der Kontrazeptiva
Verlaufskontrolle
bei Beschwerden o. Unklarheit zu Dignität
Enukleation
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Kontrazeptiva / Östrogene / Androgene
Ruptur / Blutung ca. 30%
maligne Entartung 10 – 15 %
CT / Sono
Leberadenom
Therapie
bei Tumor > 3cm, Wachstumstendenz o. Ruptur
Resektion mit Sicherheitsabstand
bei Adenomatose
Lebertransplantation erwägen
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♀, Jg 1970
Zyto-PE
inflammatorisches Adenom
8 x 4 cm
Verlaufskontrolle
2010 Februar 2011 März
HCC
10 x 8 x 6 cm
pT1,G2,R0
Resektion (S IV-VI)
2012 März
HCC 3x
5 x 3 x 3 cm
2 x 2 x 1 cm
1 x 1 x 1 cm
pT2,L1,V1,G1-2,R0
Hemihep rechts
2012 September
4 Herde mit Progress
4 x 4 cm
3 x 2 cm
2x < 1 cm
trotz TACE (palliativ)
Leberadenom Entartung ?!
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häufigster primärer maligner Lebertumor
Koinzidenz mit Hepatitis B Infektion
häufig Entstehung in Leberzirrhose
besonders häufig in Asien u. Afrika
Sono, CT, MRT in Zirrhose Abgrenzung zu Regenratknoten ?
α-Fetoprotein (AFP) bei 80% positiv beweisend
Therapie
kurativ
Leberresektion o. Leber-Tx (nur bei 10% möglich, Milan-Kriterien)
palliativ
interventionelle, lokal ablative Verfahren (TACE, PEI, RFA, LITT)
Hepato-celluläres Carcinom (HCC)
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Entstehung in nicht-zirrhotischer Leber
kleine Primärläsion
häufig multifokal
häufig zentral in der Leber
Sono, CT, MRT
Cholangiographie
ggf. Ikterus, Pruritus
Therapie
kurativ
Leberresektion (nicht immer möglich)
palliativ
Chemotherapie, bei Galleabflußstörung Stent o. PTCD
Prognose
schlecht
trotz Resektion 5-J-Überleben < 20%
Cholangio-celluläres Carcinom (CCC)
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4-mal häufiger als primäre Leberkarzinome
häufigster Primarius im GI-Trakt, aber auch Mamma, Melanom, Lunge, Schilddrüse, Retroperitoneum
CT, MRT, Sonographie (intraoperativ)
Tumormarker (CEA, CA 19-9)
B-Symptomatik, Druckgefühl, ggf. Ikterus, Pruritus Flush-Symptomatik bei Karzinoid
Therapie kurativ
Leberresektion (nicht immer möglich)
palliativ
Chemotherapie, interventionelle - lokal ablative Verfahren (TACE, PEI, RFA, LITT, SIRT)
Lebermetastasen
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Metastasen Downsizing
nach Chemotherapie Primärbefund
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Lebersegmente nach Couinaud
Leberlappen
rechts links
S V – VIII S I – IV
Lobus caudatus
Leberarterie
a
b
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Segment
atypisch
Leberresektion I
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links-laterale Segmente
S II + III
Leberresektion II
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rechts (S V – VIII) links (S I – IV)
Hemihepatektomie
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Leberresektion Video
Linkslaterale Leberresektion zur Lebendleberspende
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Leberhilus = Pringle-Maneuver
Cave < 45 min
Gefäßokklusion
komplette Okklusion
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Karzinom
D. hepaticus / choledochus
Gallenblase
Steinleiden / Entzündung
Gallenwege Erkrankungen
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typisches Alter 50 – 70 J
Risikofaktoren: PSC, zystische GW-Erkrankungen (Caroli-Syndrom)
1 – 2 Dekaden früher (30 – 60 J)
schmerzloser Ikterus Pruritus
B-Symptomatik
Cholangio-Karzinom
häufig späte Diagnosefindung, da lange symptomlos
jede unerklärte Stenose ist karzinomverdächtig
häufig Diagnose erst intra-op
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Cholangiographie = ERCP MRCP, MRT, CT, Sono
Klassifikation nach Bismuth
Klatskin-Tumor
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Klatskin-Tumor Resektionsgrenzen Hemihepatektomie erweitert
I Trisegmentektomie rechts (S I + IV – VIII)
IV Trisegmentektomie links (S I – IV + V + VIII)
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Klatskin-Tumor Trisegmentektomie
Trisegmentektomie rechts Hepatikusgabelresektion mit BDA
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Biliodigestive Anastomose (Roux-Y)
1
Hepatico-Jejunostomie
2
Fußpunkt-Anastomose End/Seit-Jejuno-Jejunostomie
Dr. M. Jäger
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Risikofaktoren: GB-Polypen, Porzellan-GB, Steine > 3cm
häufig Zufallsbefund bei GB-Entfernung
erst spät Symptome
CT, Sono verdickte GB + Tumorinfiltration in Leber
MRT, ERCP
Therapie
kurativ
Resektion der Gallenblase + angrenzende Lebersegmente + Lymphadenektomie
palliativ
Chemotherapie, Bestrahlung Prognose schlecht
R1/R2 - Resektion 5-J-Ü < 10 %
R0 - Resektion 5-J-Ü 10 – 60 %
Gallenblasenkarzinom
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Cholelithiasis
Prävalenz 10 – 20 % in Mitteleuropa
zunehmend im Alter
Inzidenz 1% pro Jahr
Prädisposition
Die 6 „F“
fertile multipari
fat adipositas
fourty Alter
female ♀ : ♂ 2 : 1
family familiäre Belastung
fair blond
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Einfache Steinkrankheit
asymptomatisch (30 – 70%)
typische Kolik 20 min – 1h nach Essen (fettreich)
wellenartiger, vernichtender Schmerz
Ausstrahlung
Begleitsymptome
Übelkeit / Erbrechen
Klinische Befunde
ggf. Druckdolenz rechter Oberbauch
Sonographie = Goldstandard Gallenblasenwand Dicke / Muster ?
Gallenstein Schallschatten ?
Gallenwege gestaut ?
Schmerzintensität
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Komplizierte Steinkrankheit
akute Cholezystitis Dauerschmerz rechter Oberbauch
Fieber
Peritonismus
Choledocholithiasis = Galleabflußstörung
Ikterus
dunkler Urin / heller Stuhl
Biliäre Pankreatitis
Dauerschmerz
akutes Abdomen
Gallensteinileus
Murphy-Zeichen
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Cholezystektomie
offen laparoskopisch
Standard
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Indikationen zur offenen Cholezystektomie
Mirizzi-Syndrom Stein im Cysticus impaktiert
Karzinomverdacht
Schwerste Cholezystitis
Fisteln
Kardiopulmonale Vorerkrankungen
D. hepaticus com.
D. choledochus
D. cysticus
Konkrement
Mirizzi-Syndrom
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Calot´sches Dreieck
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Lap. CHE Video
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