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Optimale Herzinsuffizienztherapie: Fazit für die Praxis Prof. Dr. Stefan Kääb Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München Medizinische Klinik und Poliklinik I Essenz der neuen ESC-Leitlinien für den praktischen Alltag

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Optimale Herzinsuffizienztherapie:

Fazit für die Praxis

Prof. Dr. Stefan KääbKlinikum der

Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMedizinische Klinik und Poliklinik I

Essenz der neuen ESC-Leitlinien für den praktischen Alltag

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Kääb 11/16

1. Dickstein, et al. Eur Heart J 2008:29:2388-442

2. Go et al. Circulation 2013:127:e6-e245

3. Allender et al. Coronary Heart Disease Statistics 2008. BrHF

4. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009:53:e1-90

5. Kearney et al. Lancet 2005: 365:217-23

Herzinsuffizienz ist ein großes und weiter zunehmendes

Problem im öffentlichen Gesundheitswesen

HF

PRÄVALENZVerbessertesÜberlebennach MI 4

SteigendePrävalenz

von Risiko-Faktoren 4,5

AlterndeBevölkerung 4

PRÄVALENZ 1 ZUNAHME4

~2%

der europäischen Bevölkerung

(~ 15 Millionen)leiden an einer HF 1

nahezu jeder Fünfte in der Altersgruppe

der 70- bis 80-Jährigen hat eine HF 1

INZIDENZ2–3

(neue Fälle pro 100.000 Einwohner

und Jahr)

219 130

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Kääb 09/16

Die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffi zienz

verstirbt innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestell ung (?)

• 1-Jahres-Sterberate: 20,2% (95%CI, 18,7% -21,8%)

• 5-Jahres-Sterberate: 52,6% (95%CI, 50,6% -54,5%)

Gesamtmortalität in PARADIGM Studie über eine Beoba chtungszeit von

27 Monaten (Median): 20% (unter 2x10 mg Enalapril)

(1 Jahresmortalität: 9%)

Gesamtmortalität in DANish-ICD Studie (nicht-ischäm ische

Kardiomyopathie) über eine Beobachtungszeit von 68 Monaten

(Median): 22 vs 23% (unter OMT)

(1 Jahresmortalität: 4%)

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Kääb 11/16

®

Hospitalisierungen tragen den größten Anteil der durchHerzinsuffizienz verursachten Kosten

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.

6%5%

18%

69%

2%

Primary Care

ambulante Überweisungen

Arzneimittelkosten

Kosten für ambulante Besuche nachEntlassung

Krankenhauseinweisungen

Wiederholte Krankenhauseinweisungen

durch chronische Herzinsuffizienz:

Reduzierte Lebensqualität und erhöhte Kosten

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Kääb 11/16

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

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Kääb 02/16

®

• Tachykardie

• Bradykardie

1. Änderungen der Hämodynamik

• Herzklappeninsuffizienz

• Rechts-Links-Shunt

- Angeb. Herzfehler

- Gefäßmissbildungen

• Herzklappenstenose

• Arterielle Hypertonie

• Pulmonale Hypertonie

Druckbelastung Volumenbelastung Abnorme HF

Genese der Herzinsuffizienz

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Kääb 11/16

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

ESC Guidelines 2016: Neue Terminologie

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Kääb 11/16

Diastolische Herzinsuffizienz (HF-PEF) - Pathogenese

Therapie (kein Mortalitätsvorteil !):Ausdauersport (aerob!)Aldactone 50 mg/d

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Kääb 11/16

Medikamentöse Standard -Therapie bei HF -REF

ACE-Hemmer

Betablocker

Aldosteron-antagonisten

Symptome + Mortalität

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Kääb 11/16

Patienten:• NYHA II-IV

• EF ≤ 35%• Herzfrequenz ≥ 75/Min.

Vortherapie mit u.a.• Diuretika (84%)• Digitalis (24%)• RAAS-Blocker (90%)• Betablocker (88%)• MRA (62%)

Datenlage verschiedenerHerzinsuffizienz-Therapeutika (HFrEF )

- 17%

Reduktion der Gesamtmortalität in der Herzinsuffizienz

- 16%

Ivabradinp=0,0109n= 4.150

Enalaprilp=0,0039n= 2.569

SOLVD

Patienten:• NYHA I-IV

(90% II und III)• EF ≤ 35%

Vortherapie mit u.a.• Diuretika (85%)• Digitalis (68%)

MERIT-HF

Metoprololp=0·0062n = 3.991

- 34%

Patienten:• NYHA II-IV

• EF ≤ 40%

Vortherapie mit u.a.• Diuretika (90%)• Digitalis (63%)gitalis (63%)• RAAS-Blocker (95%)• MRA (7%)

EMPHASIS-HF

Patienten:• NYHA II

• EF ≤ 35%

Vortherapie mit u.a.• Diuretika (85%)• Digitalis (27%)• RAAS-Blocker(93%)• Betablocker (87%)

- 24%

Eplerenonp=0.008n= 2.737

SHIFT(1991) (2000) (2011) (2013)

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Kääb 06/16

Überaktivierung von RAAS und SNS ist bei HFrEFPathomechanismus und Basis

bisheriger Behandlungsstrategien

SNS

RAAS

VasokonstriktionBlutdruck

SympathikotonusAldosteron

HypertrophieFibrose

Ang II AT1R

AdrenalinNoradrenalin

α1, β1, β2Rezeptoren

VasokonstriktionRAAS-Aktivität

VasopressinHerzfrequenzKontraktilität

RAAS-Hemmer (ACEI, ARB, MRA)

β-Blocker

Natriuretisches Peptid-system

VasodilatationBlutdruckSympathikotonusNatriurese/DiureseVasopressinAldosteronFibroseHypertrophie

NPRs NPs

� Die kritische Bedeutung des RAAS wird durch die günstigen Wirkungen von ACEI, ARB und MRA gestützt� Nutzen von β-Blockern weist darauf hin, dass das SNS ebenfalls eine Schlüsselrolle spielt� Die kritische Bedeutung des RAAS wird durch die günstigen Wirkungen von ACEI, ARB und MRA gestützt� Nutzen von β-Blockern weist darauf hin, dass das SNS ebenfalls eine Schlüsselrolle spielt

HFrEF-SYMPTOME &

PROGRESSION

mod. Nach McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847

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Kääb 11/16

Randomisierung

n=8442

PARADIGM-HF: Studiendesign

2 Wochen 1-2 Wochen 2-4 Wochen

Einfach blinde aktiveRun-in-Phase

Doppelblinde Behandlungsphase

Zusätzlich zur HFrEF-Standardtherapie (ausgenommen AC EI und ARB)

Follow-up median 27 Monate

LCZ696 200 mg BID ‡

LCZ696 100 mg BID †

Enalapril 10 mg BID*

Enalapril 10 mg BID §

LCZ696 200 mg BID ‡

Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determi ne Impact on

Global Mortality and morbidity in Heart Failure tri al (PARADIGM -HF)

McMurray et al. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004

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Kääb 11/16

McMurray JJV, Eur J Heart Fail 2015

Clinical Outcomes in PARADIGM -HF trial

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Kääb 11/16Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus

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Absoluter & funktioneller Eisenmangel – Definitionen

1. Absoluter Eisenmangel(Abnahme Eisenspeicher)

• Ursachen: chronischer Blutverlust (Aspirin), Malnutrition, Malabsorption

• Diagnose: niedriges Serum Ferritin <30 µg/L

2. Functioneller Eisenmangel(gestörter Eisenmetabolismus; Eisenspeicher =/ ↓)

• Ursachen: chronische Entzündung und Niereninsuffizienz

• Diagnose: Serum Ferritin 30–99 µg/L oderSerum Ferritin 100–299 µg/L and TSAT<20%

1. Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4–8. 2. Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009;15:4617–26.

Anämie(Hb <12 g/dL)

EM-Anämie

Eisenmangel (EM)(ohne Anämie)

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Functional Iron Deficiency = poor Prognosisdefinition: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20%

0 100 200 300 400 500 600 700

Endpoint:Death & HF hospitalisation

Follow-up (days)

ID (n=64)

Non-ID (n=103)

HR 2.9 (95%CI: 1.6-5.1)P<0.001

0

20

40

60

80

100Prevalence of ID in CHF patients

20

40

60

79 / 182(43%)

22 / 36(61%)

% of CHF pts

Non-anaemics Anaemics(Hb ≤ 12 g /dL)

Jankowska et al., EHJ 2010Grzeslo A et al. (abstract at HFA 2006)

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Kääb 11/16Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

ESC Guidelines 2016: TherapiealgorithmusEmpfehlung zur Diagnostik

eines Eisenmangels (I A)

Empfehlung zur Eisensubstitution

(Eisencarboxymaltose) (i.v.) bei

symptomatischen HFrEF Patienten

wenn Serum Ferritin < 100 µg/L,

oder Ferritin 100-299 µg/l und

Transferrinsättigung < 20% (II A)

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Kääb 05/16

CRT improves survival in CHF patients with NYHA ≥ 2 andcomplete LBBB

Goldenberg I, et al. N Engl J Med 2014

mit komplettem LSB ohne LSBLBBB

Ruwald AC, et al. EHJ 2015

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Kääb 11/16

Kardiale Resynchronisation bei HFrEF

NYHA ≥ II, Sinusrhythmus, LBBB mit QRS ≥ 130, EF ≤ 35, trotz OMT

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

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Kääb 11/16

Komorbidität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizien z

erkennen und behandeln

• arterielle Hypertonie, KHK / Ischämie

• Diabetes mellitus & Metabolisches Syndrom

• COPD

• Schlaf Apnoe

• Depression / andere neurologische Erkrankungen

• Niereninsuffizienz

• Anämie und Eisenmangel

• Magen- Darmerkrankungen & Leberinsuffizienz

• Kachexie & Muskelschwund

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Kääb 02/16

Erhebliche Einschränkung der Belastungsfähigkeit• bei Wohlbefinden in Ruhe• bei leichter Belastung Dyspnoe und vorzeitige

Erschöpfung• Funktionseinschränkung (EF 20-30%)

Uneingeschränkte Belastungsfähigkeit• Keine Symptome• Objektive kardiale Funktionseinschränkung (EF >40%)

Leichte Einschränkung der Belastungsfähigkeit• Bei Wohlbefinden in Ruhe• Bei normaler Belastung Dyspnoe und vorzeitige

Erschöpfung• Funktionseinschränkung (EF 30-40%)

Unfähigkeit irgendeine körperliche Aktivität durchzu führen• Symptome der Herzinsuffizienz in Ruhe vorhanden• bei jeder körperlichen Belastung verstärken sich di e Beschwerden • Funktionseinschränkung (EF <20%)

I

II

III

IV

Herzinsuffizienz: NYHA -Klassifikation

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Kääb 11/16

Medikamentöse Stufentherapie der Herzinsuffizienz

• Differenzierte und regelmäßig wiederholte Betrachtu ng und

Überprüfung (Diagnostik) von Ursachen, Pathophysiol ogie,

Klassifikation (Symptomatik, NYHA-Klassifikation, E KG,

Eisenmangel)

• Differenzierte medikamentöse Stufentherapie als Bas is der

Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ACE-Hemmer/A T1-

Blocker/ARNI, Aldosteronantagonisten, (zur Symptomk ontrolle

Diuretika)

• Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz

(≥ NYHA 2) unter OMT (inkl. ACE-Hemmer/AT1-Blocker) w ird die

Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose empfohlen wenn ein

Eisenmangel im Rahmen der systolischen Herzinsuffiz ienz

diagnostiziert wurde

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Kääb 11/16

Differenzierte Behandlungsstrategien bei Herzinsuffizi enz

• Differenzierte Betrachtung der Ursachen und der

Pathophysiologie

• Differenzierte Klassifikation und Diagnostik

(Symptomatik, NYHA -Klassifikation)

• Differenzierte medikamentöse Therapie

• Differenzierter Einsatz invasiver Therapieverfahren

Differenziertes Betreuungskonzept!

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Kääb 11/16

Herzinsuffizienztherapie im Interdisziplinären Team

Kriterien für die Entlassung von Patienten mit Herz insuffizienz

• hämodynamisch stabil, ausgeglichener Volumenstatus, orale Medikation (OMT), stabile Nierenfunktion für ≥ 24 Stunden

• ausführliche Patientenaufklärung und Strategie für Patientenselbstmanagement

• Einschluss in DMP, klare Kommunikation mit Hausarzt (!)

• Vorstellung beim Hausarzt innerhalb 1 Woche nach Entlassung

• Wiedervorstellung bei klinischem Herzinsuffizienzspezialist innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung

Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016

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Kääb 11/16

Interdisziplinäre Stufentherapie

Patient

Hausarzt &Internist

Herz-insuffizienzSpezialist

Interventionalist &Elektrophysiologe

Herz-Chirurg

Interdisziplinäre Herzinsuffizienz-Ambulanz der LMU

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Kääb 11/16

Herzlichen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit !

Neubau LMU-Klinikum Innenstadt2015-2019