physikalische urtikaria: klinik, diagnostik und therapie · die physikalische urtikaria zeigt eine...

Einteilung

Wie in der früheren Übersichtsarbeit in dieserZeitschrift dargelegt wurde, ist die Urtikaria sowohl aufgrund der Ätiopathogenese als auchdes Verlaufs ein heterogenes Krankheitsbild [1]. Die verschiedenen Urtikariaformen werdenin vier Hauptgruppen unterteilt [2–4]: in dieakute, die chronische und die physikalische Ur-tikaria sowie in eine Gruppe mit anderen, nichtin dieses Schema passenden Urtikariaformen(Tab. 1 p). Bei der physikalischen Urtikaria wer-den die Quaddeln durch exogene physikalischeFaktoren (Druck, Kälte, Wärme, Licht, Vibration)verursacht, wobei häufig zwei oder mehrere Urtikariaformen nebeneinander bestehen kön-nen; so ist zum Beispiel die Urticaria factitia oder die Druckurtikaria oft mit einer chroni-schen Urtikaria assoziiert. Neben diesen reinphysikalisch ausgelösten Urtikariaformen wer-den in diesem Artikel noch die cholinergische Urtikaria (früher als Anstrengungs- oder Schwitz-urtikaria bezeichnet), die sehr seltene adrener-gische Form und die aquagene Urtikaria bespro-chen.

C U R R I C U L U M Schweiz Med Forum 2006;6:215–224 215

Physikalische Urtikaria: Klinik, Diagnostikund TherapieBrunello Wüthricha, Günther Hofbauerb, Thomas Kündigc

a Spital Zollikerberg, b Dermatologische Klinik UniversitätsSpital Zürich, c Experimentelle Allergologie, UniversitätsSpital Zürich

Quintessenz

� Die physikalische Urtikaria ist definiert als Nesselfieber, das durch äussereEinflüsse zustande kommt.

� Der Anteil der physikalischen Urtikariaformen an der Gesamtheit der Urti-karia beträgt ungefähr 15–20%.

� Mechanische Reize führen zu Urticaria factitia, verzögerter Druckurtikariaund dem vibratorischen Angioödem. Thermische Reize liegen der Kälte- undWärmeurtikaria zugrunde. Elektromagnetische Wellen führen zur Lichturtika-ria. Die cholinergische Urtikaria hingegen entsteht endogen durch eine Erhö-hung der Kerntemperatur.

� Die Urticaria factitia, die sich durch eine Prüfung des Dermographismus aus-lösen lässt, stellt mit einem Anteil von etwa 7–9% die häufigste Urtikariaform dar.Sie ist auch häufig mit einer chronischen idiopathischen Urtikaria assoziiert.

� Beim früher durchgeführten Prausnitz-Küstner-Test wird lgE enthaltendesSerum des Patienten in die Haut (d.h. in die Mastzellen) von gesunden Perso-nen injiziert. Bei diesen lassen sich dann durch die entsprechenden mechani-schen Reize ebenfalls Quaddeln induzieren.

� Die passive Übertragung lässt sich bei bis zu 69% der Patienten mit Urticariafactitia, bei ungefähr einem Drittel der Patienten mit Kälteurtikaria und bei Patien-ten mit Lichturtikaria im UVB- und im 400–500-nm-Wellenbereich nachweisen.

� Die Druckurtikaria vom verzögerten Typ ist histologisch gekennzeichnetdurch ein Entzündungsinfiltrat mit eosinophilen und neutrophilen Granulozy-ten sowie eine leichte Vaskulitis. Als isolierte Form tritt die Druckurtikaria miteinem Anteil von <1% aller Urtikariaformen nur selten auf; meist ist sie – wieauch die Urticaria factitia – mit einer chronischen Urtikaria assoziiert und zeigtoftmals einen langjährigen Verlauf.

� Die Kälteurtikaria entsteht durch eine Abkühlung der Haut oder der zentra-len Körpertemperatur (Temperaturabnahme), wobei die absolute Temperaturzweitrangig ist. Bei etwa 95% der Patienten mit Kälteurtikaria handelt es sichum eine idiopathische Form. In den anderen Fällen werden Assoziationen zuInfekten (Lues, Borreliose, Masern, Varizellen, Hepatitis, Mononukleose, HIV),Neoplasien oder Autoimmunerkrankungen beschrieben.

� Bei der Lichturtikaria scheinen IgE-abhängige Photomechanismen eine Rollezu spielen. Es wird ein bis heute nicht identifiziertes Allergen vermutet, dasunter Lichteinfluss zu einem aktiven Photoallergen wird, welches durch IgE erkannt werden kann.

� Die aquagene Urtikaria wird durch direkten Wasserkontakt ausgelöst. Differentialdiagnostisch muss hier der aquagene Pruritus abgegrenzt werden.

� Die physikalische Urtikaria zeigt eine deutlich niedrigere spontane Remissi-onsrate (16,4% nach einem Jahr) als die idiopathische Urtikaria (47,4%).

� Die Behandlung der physikalischen Urtikaria beginnt mit der Vermeidungder Auslöser und wird unterstützt durch eine medikamentöse Therapie, meistdurch Antihistaminika in ausreichend hoher Dosierung.

CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 205 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.

Tabelle 1. Klassifikation der Urtikaria (nach [2–4]).

1. Akute Urtikaria

2. Chronische Urtikaria

Chronisch rezidivierende Urtikaria (hier wird auchdie früher als chronisch intermittierende Formsubsumiert)

Chronisch kontinuierliche Urtikaria

3. Physikalische Urtikaria

Urticaria factitia (dermographische Urtikaria)

Verzögerte Druckurtikaria

Kälteurtikaria

Wärmeurtikaria

Lichturtikaria

Vibrationsurtikaria/Vibrationsangioödem

4. Andere Formen der Urtikaria

Cholinergische Urtikaria

Adrenergische Urtikaria

Nichtphysikalische Kontakturtikaria

Aquagene Urtikaria

Pathogenese

Obwohl die Ätiologie der physikalischen Urtika-ria wohl definiert ist (Abb. 1 x), ist deren Pathogenese noch nicht genauer bekannt [10].Durch den passiven Transfer im Prausnitz-Küstner-Test hat man schon früher Hinweise erhalten, dass Faktoren im Serum des Patientensich an die Haut (d.h. die Mastzellen) gesunderProbanden binden. Bei diesen lassen sich danndurch die entsprechenden mechanischen Reizeebenfalls Quaddeln induzieren. Die passiveÜbertragung – heute weiss man, dass der über-tragbare Serumfaktor zu den IgE-Immunglobu-linen gehört – lässt sich bei bis zu 69% der Patienten mit Urticaria factitia, bei ungefähreinem Drittel der Patienten mit Kälteurtikariaund bei Patienten mit Lichturtikaria im UVB- undim 400–500-nm-Wellenbereich nachweisen [11].


Häufigkeit

Gemäss verschiedenen Statistiken hat sich in denletzten Jahrzehnten der Anteil der physikalischenUrtikariaformen an der Gesamtheit der Urtikariamit ungefähr 15–20% als ziemlich konstant erwie-sen (Tab. 2 p) [5–9]. Bemerkenswert an diesenStatistiken ist weiterhin die Tatsache, dass der An-teil der chronischen idiopathischen Urtikaria –trotz der Fortschritte der Immunologie und derAllergiediagnostik – mit etwa 70 bis 80% ebenfallskonstant geblieben ist und dass der Anteil der all-ergischen Urtikariaformen mit etwa nur 3% sehrtief liegt, und dies im Gegensatz zur häufigen Mei-nung, dass die Urtikaria eine allergische Krank-heit sei (vgl. Wüthrich [1]).

SummaryPhysical urticaria: clinical findings, diagnosis and therapy� Physical urticaria is defined as a type of urticaria triggered by physical stimuli.

� It accounts for some 15–20% of all urticaria cases.

� Mechanical stimuli provoke dermographism, pressure urticaria and vibra-tory angiooedema. Thermal stimuli induce cold and heat urticaria. Electromag-netic waves may trigger solar urticaria. Raising of the body core temperaturecauses cholinergic urticaria.

� Urticaria factitia, which can be elicited by dermographism, represents themost frequent form of urticaria, with an incidence of 7–9%. Urticaria factitiais also frequently associated with chronic idiopathic urticaria.

� If IgE in the serum of urticaria patients is passively transferred to healthyvolunteers by the so-called Prausnitz-Küstner test, the relevant mechanicalstimuli may also induce hives in the serum recipient.

� Such passive transfer of “hypersensitivity” to physical stimuli is observedin up to 69% of patients with urticaria factitia and in about a third with coldurticaria. It may also be observed in patients with light urticaria to UVB at awavelength of 400–500 nm.

� Delayed pressure urticaria is characterised histologically by an inflamma-tory infiltrate consisting of eosinophils, neutrophils and moderate vasculitis.Delayed pressure urticaria alone represents less than 1% of all urticariacauses. Delayed pressure urticaria is more frequently associated with chronicurticaria similar to urticaria factitia, and follows a prolonged course spanningyears.

� Cold urticaria is provoked by cooling of the skin or body core temperatureand does not necessarily depend on the absolute temperatures. Some 95% ofall cold urticaria cases are idiopathic. The other forms are associated with infection (syphilis, borreliosis, measles, varicella, hepatitis, mononucleosis,HIV) and with neoplasms or autoimmune diseases.

� Light urticaria appears to be caused by IgE-dependent photomechanisms.The current hypothesis is that light modifies an as yet unidentified antigen tobecome an active photoallergen binding to IgE.

� Aquagenic urticaria is induced by contact with water. The condition must bedistinguished from aquagenic pruritus.

� Physical urticaria tends to follow a longer disease course than chronic idiopathic urticaria. In physical urticaria the rate of spontaneous remission is16,4% after a year, compared with 47,4% after a year for chronic idiopathicurticaria.

� Treatment of physical urticaria relies on the avoidance of triggers. Antihis-tamines may afford relief but must be prescribed in sufficiently high doses.

Neben der durch exogene Reize induzierten Frei-setzung von Histamin und anderen Mediatorenaus den kutanen Mastzellen werden heute auchnoch weitere Mediatoren diskutiert. So findetsich bei der Urticaria factitia eine vermehrte Expression von P-Selektin, einem endothelialenAdhäsionsmolekül. Bei der verzögerten Druck-urtikaria lassen sich reduzierte lokale und systemische Spiegel des Mastzellwachstumsfak-tors stem cell factor (SCF) und von p75NGFR,einem Rezeptor für den Mastzellwachstums-faktor nerve growth factor (NGF), feststellen. DieDruckurtikaria vom verzögerten Typ ist gekenn-zeichnet durch ein Entzündungsinfiltrat mit eosinophilen und neutrophilen Granulozytensowie T-Zellen und Monozyten. Nachgewiesenwurden auch proinflammatorische Zytokine wieTNF-a, Interleukin-3, Interleukin-6 sowie dievermehrte Expression der AdhäsionsmoleküleVCAM-1, ELAM-1 und ICAM-1 an den Gefäss-wänden. Diese Befunde entsprechen einer IgE-vermittelten Spätreaktion [12–14]. Bei der Lichturtikaria wiederum scheinen IgE-abhän-gige Photomechanismen eine Rolle zu spielen. Eswird ein bis heute nicht identifiziertes Allergenvermutet, das wahrscheinlich unter Lichteinflusszu einem aktiven Photoallergen wird, welches

Abbildung 1Die physikalische Urtikaria wird ausgelöst durch exogene und – im Fall der cholinergischen Urtikaria –durch endogene Stimuli.

Physikalische Urtikaria

Mechanische Reize

Erhöhung der Kerntemperatur

Thermische Reize

ElektromagnetischeWellen

mographismus feststellt, kann man sich eineweitgehende Labordiagnostik sparen, ausser beientsprechenden anamnestischen oder klini-schen Hinweisen. Die Urticaria factitia ist miteinem Anteil von etwa 7–9% (Tab. 2) die häufig-


durch IgE erkannt werden kann. Die Lichturti-karia kann durch den Transfer von Patienten-serum auf normale Personen übertragen werden[15, 16].

Klinik, Diagnose und Therapie der physikalischen Urtikaria

Urticaria factitia (dermographische Urtikaria)Die Urticaria factitia (dermographische Urtika-ria) entsteht durch Scherkraft, die innerhalb weniger Minuten zum Auftreten von Quaddelnmit Juckreiz an der betroffenen Hautstelle führt(Abb. 2 x). Dieses Phänomen macht sich der beider ärztlichen Untersuchung erhobene Dermo-graphismus zunutze, der statt der üblichen Befunde «ruber» bei der Mehrheit der Bevölke-rung oder «albus» bei Patienten mit atopischemEkzem (Neurodermitis) «ruber et elevatus», alsourtikariell, ausfällt. Der Befund eines urtikariel-len Dermographismus ist pathognomonisch füreine Urticaria factitia und hinreichende Bedin-gung zur Diagnosestellung (Abb. 2). Betroffensind typischerweise junge Erwachsene, diedurchschnittliche Dauer der Beschwerden liegtbei 6,5 Jahren. Anamnestisch ist auch bedeut-sam, dass die Urticaria factitia – im Gegensatzzur chronischen idiopathischen Urtikaria – nienachts auftritt. Erst der wahrgenommene Juck-reiz im Wachzustand führt zum Kratzen unddamit zur Auslösung der urtikariellen Efflo-reszenzen. Wenn man einen urtikariellen Der-

Tabelle 2. Häufigkeit der verschiedenen Urtikariaformen (U) bei konsekutiven Urtikariapatienten über einen bestimmten Zeitraum.1

Krankengut: Champion et al. 1969 [5] Wüthrich et al. 1980 [6] Champion 1988 [7] Nettis et al. 2002 [8]Beobachtungszeit: n = 554 n = 316 n = 2310 n = 562* bzw. 482**

Hospitalisiert Ambulant Hospitalisiert Ambulant12 Jahre 3 Jahre 32 Jahre 4 Jahre

Idiopathische Urtikaria 438 (79,1%) 227 (71,8%) 1657 (72%) 394** (81,7%)

Physikalische Urtikaria 94 (17%) 48 (15,2%) 458 (20%) 80* (14,2%)

Davon: dermographische U (UF) 47 (8,5%) 22 (7%) 200 (8,7%) 50 (8,9%)

cholinergische U 28 (5,1%) 7 (2,2%) 88 (3,8%) 4 (0,7%)

Kälteurtikaria 14 (2,5%) 7 (2,2%) 46 (2%) 6 (1,1%)

Lichturtikaria 3 (0,5%) 2 (0,6%) 6 (0,3%) 1 (0,2%)

Druckurtikaria 2 (0,4%) 5 (1,6%) 12 (0,6%) 17 (3%)

Druckurtikaria und UF 2 (0,6%) 2 (0,1%) 1 (0,2%)

Druckurtikaria und 1 (0,3%) –cholinergische U

UF und cholinergische U 8 (0,4%)

Wärmeurtikaria 1 (0,3%) 4 (0,2%)

Druck-, cholinergische und 1 (0,3%) Wärmeurtikaria

Allergische U (IgE) 17 (3,1%) 9 (2,8%) 79 (3,4%) 38** (3,9%)

Andere Ursachen (Medikamente, Additiva, 3 (0,5%) 31 (9,8%) 54 (2,3%) 29** (6%) Infekte, Würmer, endokrine Ursachen usw.)

Aquagene Urtikaria 0 6 (0,3%) 1* (0,2%)1 Heute nicht mehr zur Urtikaria gezählte Krankheitsbilder wie das hereditäre Angioödem (C1-Inhibitormangel) oder die Urtikariavaskulitis werden

hier nicht ausgeführt, so dass die Gesamtzahl der Fälle in den verschiedenen Spalten nicht ganz derjenigen von n entspricht.

Abbildung 2A) Die Urticaria factitia zeigt rasch auftretende Quaddeln am Ort der Scherkraftanwendung.B) Der urtikarielle Dermographismus, ausgelöst zum Beispiel mit einem Holzspatel, ist pathognomo-nisch für die Urticaria factitia als alleinige oder als Begleiterscheinung einer chronischen Urtikaria.

B

A

nika sind von belegter Wirksamkeit. Ebenfallswerden Leukotrienantagonisten und/oder nicht-steroidale Antirheumatika sowie ebenfalls Dap-son bei diesem Krankheitsbild empfohlen [1, 4,9]. Steroide sind hilfreich, sollten aber nur kurz-fristig (Stosstherapie anlässlich eines Schubes)bzw. möglichst niederdosiert gegeben werden,und zwar immer in Kombination mit Antihist-aminika. Kürzlich wurde in Einzelfällen eine er-folgreiche Therapie mit hochdosierten intra-venösen Immunglobulinen (2 g/kg Körpergewichtfür zwei bis drei Tage) [17] bzw. mit Methotrexate(15 mg/Woche) [18] beschrieben.


ste Urtikariaform. Sie ist auch oft mit einer chro-nischen idiopathischen Urtikaria assoziiert.Therapeutisch kommen Antihistaminika derzweiten Generation zur Anwendung, deren Wirk-samkeit in Studien belegt werden konnte. Wichtigist hier, dass in ausreichend hoher Dosierung behandelt wird. Nicht selten müssen Antihist-aminika in einer Dosis gegeben werden, welchedie empfohlene und auf Heuschnupfen abzielendeDosierung bis um das Vierfache übersteigt. Beistarkem Juckreiz und Nervosität hat sich dasleicht sedierende Hydroxyzin (Atarax®) in der Dosierung von 10–20 (30) mg pro Tag bewährt. ZurVermeidung einer starken Sedation in der Ange-wöhnungsphase soll die Therapie einschleichend(z.B. während der ersten Woche 0,5 Tabl. à 10 mgvor dem Schlafengehen, danach während einerWoche 1 Tabl. abends, bei ungenügender Wirk-samkeit zusätzlich dann in der dritten und viertenWoche 0,5–1 Tabl. morgens) begonnen werden.

Verzögerte DruckurtikariaDie verzögerte Druckurtikaria (delayed pressureurticaria) führt nach Druckbelastung (konstan-ter, senkrecht einwirkender Druck) mit vier bisacht Stunden Verzögerung zur Ausbildung tief-liegender, oft schmerzhafter Schwellungen, diezwischen 8 und 48 Stunden persistieren können.Klinisch kann eine Druckurtikaria mit Malaise,Gliederschmerzen und leichter Temperaturerhö-hung einhergehen. Als isolierte Form tritt dieDruckurtikaria mit einem Anteil von <1% allerUrtikariaformen nur selten auf, meist ist sie – wieauch die Urticaria factitia – mit einer chroni-schen Urtikaria assoziiert und zeigt oftmalseinen langjährigen Verlauf [1–5]. Histologischgeht die Druckurtikaria mit einem Entzündungs-infiltrat aus Eosinophilen, Neutrophilen, Lym-phozyten und Monozyten, das sich tief in die Sub-kutis ausdehnen kann, und mit Zeichen einerVaskulitis einher. Nachgewiesen wurden proin-flammatorische Zytokine wie TNF-a, IL-3 undIL-6 und die Expression von Adhäsionsmolekü-len (VCAM-1, ELAM-1, ICAM-1) auf den Gefäss-wänden [12–14]. Es kommt zur Ablagerung derEosinophilenprodukte ECP (eosinophil cationicprotein) und MBP (major basic protein) und neutrophiler Elastase im Gewebe. Prädilektions-stellen sind Körperstellen mit Druckbelastungwie Palmae, Plantae, Nates und Rücken. Männersind doppelt so häufig wie Frauen betroffen. DerAltersgipfel liegt bei 30 Jahren. Die Dauer bis zurSpontanremission beträgt sechs bis neun Jahre.Die Diagnostik umfasst in erster Linie den Druck-test, der sofort und mit sechs Stunden Verzöge-rung abgelesen wird (Abb. 3 x).Therapeutisch empfiehlt sich die Verteilung desGewichts auf eine grössere Fläche, um so denDruck zu reduzieren. Kanten sollten daher ver-mieden werden. Auch kann durch besondereSchuheinlagen Patienten mit Beschwerden plan-tar geholfen werden. Hochdosierte Antihistami-

Abbildung 3A und B) Klinik: persistierende Schwellungen nachDruckeinwirkung (z.B. durch einen Rucksack). C und D) Der Drucktest wird sofort, nach zehn Minuten und nach sechs Stunden abgelesen. Eine Quaddelbildung bei der Spätablesung findet sichbei der verzögerten Druckurtikaria.

A

B

C

D

Die Diagnostik stützt sich auf den Kältetest, dermit einem Eiswürfel (Abb. 5 x) oder mit kaltemWasser durchgeführt werden kann. Kaltluft lässtsich mit einem Ventilator zuführen. Zur Beurtei-lung des Spontanverlaufs und der Wirksamkeiteiner ärztlich verordneten Behandlung empfiehltsich die Bestimmung der Temperaturschwelle.Eine Kryoglobulinämie sollte durch eine Kryo-globulinbestimmung ausgeschlossen, Entzün-dungsparameter bei entsprechender Anamneseeruiert werden.Therapeutisch empfehlen sich Antihistaminikain ausreichend hoher Dosierung. In der älterenLiteratur wurden in Kasuistiken Erfolge mit demspeziellen Penicillinpräparat Benzylpenicillin-clemizol (Megacillin®, ein Kombinationspräparataus Penicillin und einem Antihistaminikum) be-richtet, welches täglich intramuskulär oder in-travenös über zwei bis drei Wochen zu verabrei-chen ist [20]. Megacillin® ist allerdings auf demSchweizer Markt nicht mehr erhältlich, undwegen der starken Allergenizität des Penicillinsund der umständlichen Applikation wird dieseTherapie kaum mehr praktiziert. Bei einigen Pa-tienten kann unter stationären Bedingungen undunter Antihistaminikaschutz durch tägliche Kalt-wasserexposition mit ansteigender Expositions-fläche und Expositionsdauer sowie absteigendenTemperaturen eine Kältetoleranz induziert wer-den [21]. Während der Induktionsphase der Kältetoleranz kann es jedoch, trotz Vorsichts-massnahmen, wiederholt zu generalisierten all-ergischen Reaktionen bis zur Schocksymptoma-tik kommen. Leukotrienantagonisten stellen eineweitere Option dar [1]. Wichtig ist die Aufklärungder Patienten, das unbegleitete Schwimmen be-sonders in freien Gewässern zu unterlassen, umnicht durch die Ganzkörperimmersion eine mas-


Vibrationsurtikaria/Vibratorisches AngioödemDie vibratorische Urtikaria (multilokulär auftre-tend) bzw. das vibratorische Angioödem (loka-lisiert) entstehen bei sehr starken Vibrationenwie zum Beispiel bei der Verwendung einesPresslufthammers (Abb. 4 x). Die Anamnese istmeist eindeutig. Dieses Krankheitsbild wird sel-ten beobachtet, was aber daran liegen mag, dassnur ein kleiner Teil der Bevölkerung überhauptderart starken Vibrationen ausgesetzt ist, so dassnur ein kleiner Teil der Prädisponierten erkanntwird. Aufgrund der klaren kausalen Zusammen-hänge ist in diesem Fall eine Vermeidung derauslösenden Faktoren die Behandlung der Wahl.

Abbildung 4Quaddelbildung im Bereich der lateralen Handkantenach der Einwirkung starker Vibrationen beim vibratorischen Angioödem.

Abbildung 5Der Eiswürfeltest eignet sich zur Provokationstestungder Kälteurtikaria.

KälteurtikariaBei der Kälteurtikaria reagieren Haut undSchleimhäute wenige Minuten nach einer Kälte-exposition. Die Auslösung erfolgt durch den Kontakt mit kalten Flüssigkeiten, festen, kaltenGegenständen oder kalter Luft. Die Kälteurtika-ria entsteht durch eine Abkühlung der Haut oderder zentralen Körpertemperatur (Temperatur-abnahme), wobei die absolute Temperaturzweitrangig ist [19]. Patienten berichten daheroft über Beschwerden bei Abkühlung zum Bei-spiel beim Schwimmen, ohne dass absolute Kälteauftritt. Meist lösen feste kalte Stoffe die Be-schwerden aus (Kältekontakturtikaria); im Fallder seltenen Kaltlufturtikaria genügt kalte Luft.Die Reaktionen sind meist an kälteexponiertenStellen wie Nase, Ohren und Händen zu beob-achten und können sekundär zur Generalisie-rung führen (Kälteurtikaria vom Reflextyp). Wie-derum sind junge Erwachsene betroffen, Frauendabei häufiger als Männer. Die Spontanremis-sion erfolgt im Schnitt nach 4,2 Jahren. Bei etwa95% der Patienten mit Kälteurtikaria handelt essich um eine idiopathische Form. In den ande-ren Fällen werden Assoziationen zu Infekten(Lues, Borreliose, Masern, Varizellen, Hepatitis,Mononukleose, HIV), Neoplasien oder Autoim-munerkrankungen beschrieben. Wahrscheinlichwirken hier abnormale, durch Kälte verändertekörpereigene Proteine als Antigene.

wie bei der Kälteurtikaria fortgesetzt durchge-führt werden, um ihre Wirkung zu erhalten.Die prophylaktische, langdauernde, symptoma-tische Therapie mit modernen Antihistaminikaist meistens erfolgreich.

LichturtikariaDie Lichturtikaria wird meist durch sichtbaresLicht, seltener durch ultraviolettes langwelliges(UVA) und selten durch kurzwelliges (UVB) ausgelöst (Abb. 7 x). Junge Erwachsene, meistFrauen, sind betroffen. Diskutiert werden IgE-abhängige Photoallergene mit noch unklarer


sive Mastzelldegranulation auszulösen, die beieinem guten Teil der unklaren Badeunfälle alsTodesursache vermutet wird.

Familiäre Kälteurtikaria oder familiäres kälteautoinflammatorisches SyndromBeim sehr seltenen familiären kälteautoinflam-matorischen Syndrom (family cold autoinflam-matory syndrome, FACS) treten die nicht immerurtikariellen Hautläsionen etwa eineinhalb Stun-den nach einer Kälteexposition auf und gehenmit Fieber, Arthralgien und Leukozytose einher[22]. Nach der neueren Einteilung der Urtikaria-formen [1–4] wird dieses Krankheitsbild nichtmehr zur Urtikaria, sondern zu den periodischenFiebern gezählt [22].

WärmeurtikariaDie Wärmekontakturtikaria ist das Pendant zurKältekontakturtikaria, jedoch viel seltener [23].Auslöser sind warme Gegenstände oder warmeLuft. Die kritische Temperatur ist individuell ver-schieden und liegt zwischen 38 und 50 °C. Erwäh-nenswert ist eine Refraktärzeit von bis zu 24 Stun-den, die therapeutisch genutzt werden kann.Diagnostisch ist der Provokationstest als Warm-wasserarmbad oder Wasserflaschentest, dermeist bei 42 °C beginnt (Abb. 6 x). Auch hier isteine Schwellentemperaturbestimmung als Ver-laufsparameter sinnvoll. Die Refraktärzeit kannzur Wärmehärtung genutzt werden, muss aber

Abbildung 6Der Wärmetest zeigt eine Quaddelbildung bei derSchwellentemperatur, die, individuell verschieden, zwischen 38 und 50 °C liegt.

Abbildung 7A) Die Lichturtikaria zeigt typischerweise eine Quaddelbildung an den weniger sonnenexponiertenArealen wie dem Dekolleté, an den Oberarmen oder dem Rumpf. B) Die Auslösung (abhängig von der Wellenlänge) erfolgtdurch eine Lichtprovokation mittels Monochromator.

A

B

Adrenergische (adrenerge) UrtikariaDiese sehr seltene physikalische Urtikariaformwurde erstmals 1985 beschrieben [28]. Sie trittunter emotionalem Stress auf und geht mit er-höhten Serumspiegeln von Adrenalin, Noradre-nalin und Prolaktin einher. Das klinische Bild istdemjenigen der cholinergischen Urtikaria sehrähnlich. Die Hautveränderungen können durchdie intradermale Injektion von Adrenalin undNoradrenalin provoziert und durch die Gabeeines Betablockers behandelt werden [29].

Wasserurtikaria (aquagene Urtikaria)Die Wasserurtikaria (aquagenic urticaria) wirddurch den Kontakt der Haut mit Wasser ausge-löst. Ihr Vorkommen ist selten. Sie muss gegen-über der cholinergischen Urtikaria, der Kälte-kontakturtikaria (ausgelöst durch Kaltwasser)


Rolle in der Entstehung. Diagnostisch sollte eineLichtschwelle bestimmt werden. Dem Dermato-logen stehen hierfür UVA und UVB zur Verfü-gung. Oft muss auch eine Tageslichtquelle wie einDiaprojektor zum Einsatz kommen, währendFälle bekannt sind, die nur durch echtes Tages-licht auslösbar sind. Photoexponierte Gebietewie Gesicht und Handrücken sind oft nicht betroffen. Diese Beobachtung liegt dem Versuchder Lichthärtung zugrunde, die bei einigen Patienten mit Erfolg angewendet werden kann.Antihistaminika sind eine Alternative. Das aus-lösende Licht kann durch angepasstes Verhalten,langärmelige Kleidung und die Anwendung vonSonnenschutzcreme vermieden werden [24].

Cholinergische UrtikariaDie cholinergische Urtikaria, auch Anstren-gungs- oder Schwitzurtikaria genannt, zeigt in90% der Fälle ein typisches klinisches Bild, dasmit seinen stecknadelkopfgrossen, exanthema-tisch auftretenden, nicht konfluierenden, anGänsehaut erinnernden, juckenden Quaddelnbereits die Diagnose erlaubt (Abb. 8 x). Aktiveund passive Wärme, die zur Kerntemperatur-erhöhung führen, sind neben Emotionen, seltenauch Nahrungsmitteln und Alkohol die auslösen-den Faktoren. In der Altersgruppe der 16- bis35jährigen liegt die Prävalenz der meist mildencholinergischen Urtikaria bei 11%. Davon sindjedoch 10%, das heisst grob 1% der jungen Ge-samtbevölkerung, stark gestört.Diagnostisch erlaubt der Belastungstest mittelsErgometer oder einfachen Treppensteigensneben passiver Wärmezufuhr in einem Bad die Provokation der Hautveränderungen. Ausge-schlossen werden sollte die durch Anstrengun-gen induzierte Anaphylaxie.Therapeutisch stehen Antihistaminika der neue-ren Generation (z.B. Cetirizin), insbesondereaber das ältere Hydroxyzin an erster Stelle, die nach Bedarf in ihrer Dosis gesteigert werdensollen [25].

Persistierendes cholinergisches ErythemDieses seltene, 1983 in der englischen [26] und1986 in der deutschen Forschungsliteratur [27]beschriebene Krankheitsbild stellt eine beson-dere Variante der cholinergischen Urtikaria dar.Es ist klinisch durch meist nicht sehr zahlreiche,1–4 mm im Durchmesser grosse, rote, teilweisegering erhabene Maculae gekennzeichnet, dievon einem hellen Hof umgeben sind (Abb. 9 x).Die Effloreszenzen entwickeln sich auffallender-weise während einer besonderen psychischenAnspannung der Patienten und haben eineBestanddauer von 30 bis 40 Minuten. Anstren-gung und ein heisses Bad können neue Efflores-zenzen auslösen. In keinem Fall zeigen sich aber die typischen Effloreszenzen der choliner-gischen Urtikaria mit zentraler kleiner Quaddelund Erythem.

Abbildung 8A) Rasches exanthematisches Auftreten von kleinenQuaddeln bei Kerntemperaturerhöhung kennzeichnendie cholinergische Urtikaria.B) Die typischen Effloreszenzen der cholinergischenUrtikaria sind stecknadelkopfgross, konfluieren nichtund werden als stark juckend beschrieben.

A

B

Abbildung 10Aquagene Urtikaria: vor (A) und nach (B) dem Wasserbad.

Morphologie der Eruptionen entspricht mit dencharakteristischerweise kleinen, weisslichen, juk-kenden Papeln derjenigen der cholinergischenUrtikaria und unterscheidet sich somit von denübrigen Urtikariaformen mit Quaddeln. Auchtritt die Wasserurtikaria nach Wasserkontakt deroberen Körperhälfte auf. Ein weiteres Merkmalist, dass nach einer Eruption eine Refraktärperi-ode von mehreren Stunden folgt. Die Diagnosekann durch ein breitflächiges Auflegen von mitWasser (Körpertemperatur) und – als Negativ-kontrolle – mit Alkohol getränkten Kompressenam Rücken sichergestellt werden (Abb. 10 x).Die Therapie besteht in der prophylaktischenGabe von Antihistaminika.Der aquagene Pruritus ist eine eigenständige,von der Wasserkontakturtikaria zu trennendeDermatose [32, 33]. Charakteristisch ist der dreibis acht Minuten nach kurzzeitigem bzw. auchbei fortschreitendem Wasserkontakt ausgelöste,teilweise brennende und stark belästigendeJuckreiz, der für 10 bis 45 Minuten anhält undniemals zur Quaddelbildung führt. Meist beginntder Juckreiz an den unteren Extremitäten undkann sich dann in der Folge symmetrisch aus-dehnen. Vermutlich wird ein wasserlöslichesAgens aus den oberen Epidermisschichten zur


und dem aquagenen Pruritus abgegrenzt wer-den. Die Anamnese der Patienten ist eigentlichrecht charakteristisch [30, 31]. Die Symptometreten stets nach dem Kontakt mit Wasser auf (Duschen, Baden, Waschen, Schwimmen).Betroffen sind meist junge Erwachsene. Die

Abbildung 9Persistierendes cholinergisches Erythem: zahlreiche,1–4 mm im Durchmesser grosse, rote, teilweise geringerhabene Maculae, die von einem hellen Hof umgebensind. A) Gesicht. B) Stamm.

A

B

B

A

lich einer chronisch idiopathischen Urtikaria [1].Im Gegensatz zu früher wird diese aber nichtmehr so umfangreich abgeklärt. Die Bestim-mung des CRP und eines weissen Blutbildes istbereits ausreichend. Eine weitergehende Suchenach möglichen auslösenden Infektionen emp-fiehlt sich nur bei spezifischem Verdacht in der Anamnese oder im Labor. Da allerdings einegewisse Assoziation der chronisch idiopathi-schen Urtikaria mit Schilddrüsenkrankheitenund Kollagenosen besteht, empfiehlt sich zusätz-lich noch die Bestimmung des basalen TSH undder ANA [36]. Die Behandlung der physika-lischen Urtikaria beginnt mit der Vermeidungder Auslöser und geht dann zur medikamen-tösen Therapie über. In erster Linie werden An-tihistaminika in ausreichend hoher Dosierungverwendet, wobei die in der Packungsbeilageempfohlene Dosierung häufig überschritten wer-den kann und muss. Eine therapeutische Alter-native bilden die physikalischen Härtungen, zumBeispiel mit Wärme, Kälte oder Licht, wobeidiese jedoch nur kurzzeitig wirksam sind bzw.für einen langanhaltenden Erfolg ständig weiterappliziert werden müssen. Die weiterführendeTherapie umfasst die Verwendung von systemi-schen Kortikosteroiden und anderen Immunsup-pressiva, bis hin zu Ciclosporin und Methotrexat,wobei klar ist, dass letztere Substanzen die Ultima ratio darstellen und daher nur äussert selten zum Einsatz gelangen sollten [1].

Verdankung

Die Autoren möchten Herrn Dr. med. Etzel Gysling, Facharzt FMH Innere Medizin, Wil, fürdie gründliche Durchsicht des Manuskriptes undseine Anregungen ganz herzlich danken.


Permeation gebracht, das die lokale Freisetzungvon Acetylcholin vermittelt. Vom idiopathischenaquagenen Pruritus (AP) ist der aquagene Pruri-tus bei älteren Personen (aquagenic pruritus ofthe elderly, APE) und der wasserinduzierte Juckreiz bei Polycythaemia rubra vera (PRV) abzugrenzen [33]. Eine effiziente Behandlungdes AP ist der Zusatz von Natriumbikarbonat(NaHCO3) zum Wasserbad, die Nachfettung dertrockenen Haut beim APE und die Gabe von kleinen Dosen Acetylsalicylsäure bei PRV. Anti-histaminika sind bei allen Formen des aquage-nen Pruritus wirkungslos.

Fazit für die Praxis

Die physikalische Urtikaria zeigt eine deutlichniedrigere spontane Remissionsrate (16,4%nach einem Jahr) als die idiopathische Urtikaria(47,4%) [34]. Bei allen Urtikariaformen gilt, dassparaklinische Untersuchungen nur bei suggesti-ver Anamnese und Klinik hilfreich sind. Einekürzlich erschienene Arbeit [35] belegt klar, dassbei Urtikaria ein Mehr an Diagnostik nicht zueinem Mehr an Diagnosen führt. Gibt der Patientanamnestisch einen klaren Zusammenhang sei-ner Beschwerden mit einer physikalischen Noxean und ist der entsprechende physikalische Provokationstest positiv, dann ist die Ursache be-reits gefunden, und die Abklärung kann beendetwerden. Häufig kommen die beschriebenen phy-sikalischen Urtikariaformen jedoch in Assozia-tion mit einer chronisch idiopathischen Urtika-ria vor, das heisst, der Patient hat zusätzlich nochHautveränderungen, die nicht durch physika-lische Noxen ausgelöst werden. In diesem Fallempfiehlt sich neben den physikalischen Provo-kationstests noch eine Routineabklärung bezüg-

Literatur1 Wüthrich B. Urtikaria: Klassifikation, Pathophysiologie und

Therapie. Schweiz Med Forum 2005;5:651–9.2 Zuberbier T, Greaves MW, Juhlin L, et al. Definition, classi-

fication, and routine diagnosis of Urticaria. A consensus report. J Invest Dermatol Symp Proc 2001;6:123–7.

3 Hartmann K. Urtikaria. Klassifikation und Diagnose. Haut-arzt 2004;55:340–3.

4 Wedi B, Raap U, Wieczorek D, Kapp A. Neues zur Urtikaria.Allergologie 2004;27:435–43.

5 Champion RH, Roberts SOB, Carpenter RG, Roger JH. Ur-ticaria and angio-oedema. A case review of 554 patients.Br J Dermatol 1969;81:588–97.

6 Wüthrich B, Häcki-Hermann D. Zur Ätiologie der Urtikaria.Eine retrospektive Studie anhand von 316 konsekutivenFällen. T Hautkr 1980;55;102–11.

7 Champion RH. Urticaria then and now. Br J Dermatol 1988;119:427–36.

8 Nettis E, Pannofino A, D’Aprile C et al. Clinical and aetio-logical aspects in urticarias and angio-oedema. Br J Der-matol 2003;148:501–6.

9 Fleischer M, Grabbe J. Physikalische Urtikaria. Hautarzt2004;55:344–9.

10 Grabbe J. Pathomechanism in physical Urticaria. J InvestDermatology Symposium Proceedings 2001;6:135–6.

11 Czarnetzki BM. Urticaria. In: Norris D, ed. Immune mech-anisms in cutaneous disease. New York: Dekker. p. 653–70.

12 Barlow RJ, Ross EL, MacDonald D, et al. Adhesion mole-cule expression and the inflammatory cell infiltrate in de-layed pressure urticaria. Br J Dermatol 1994;131:341–7.

13 Haas N, Schadendorf D, Henz BM. Differential endothelialadhesion molecule expression in early and late whealing re-actions. Int Arch Allergy Immunol 1998;115:210–4.

14 Hermes B, Prochazka AK, Haas N, et al. Upregulation ofTNF-alpha and IL-3 expression in lesional and uninvolvedskin in different types of urticaria. J Allergy Clin Immunol1999;03:307–14.

15 Leenutaphong V, Hölzle E, Plewig G. Pathogenesis and clas-sification of solar Urticaria. A new concept. J Am Acad Der-matol 1989;21:237–40.

16 Roelandts R, Ryckaert S. Solar urticaria: the annoying pho-todermatosis. Int J Dermatol 1999;38:411–8.

17 Dawn G, Urcelay M, Ah-Weng A, et al. Effect of high-doseintravenous immunglobulin in delayed pressure urticaria.Br J Dermatol 2003;149:836–40.

18 Gach JE, Sabroe RA, Greaves MW, Kobza-Black A.Methotrexate-responsive chronic idiopathic Urticaria. A re-port of two cases. Br J Dermatol 2001;145:340–3.

19 Claudy A. Cold urticaria. J Invest Dermatol Sympos Proc2001;6:141–2.

20 Langer P. Hornstein OP. Ist die Penicillintherapie bei Käl-teurtikaria noch indiziert? Hautarzt 1993;19:296–7.

28 Shelley WB, Shelley ED. Adrenergic Urticaria. A new formof stress-induced hives. Lancet 1985;2:1031–3.

29 Haustein UF. Adrenergic urticaria and adrenergic pruritus.Acta Derm Venereol 1990;70:82–4.

30 Shelley WB, Rawnskley H. Aquagenic urticaria: Contactsensitivity to water. JAMA 1964;189:895–8.

31 Van Hecke E. Wasserurtikaria. Hautarzt 1981;32:532–4.32 Haustein UF. Aquagener Pruritus. Dermatol Monatsschr

1984;170:654–6.33 Bircher AJ. Water-induced itching. Dermatologica 1990;

181:83–7.34 Kozel MMA, Mekkes JR, Bossuyt PMM, Bos JD. Natural

course of physical and chronic urticaria and angioedema in220 patients. J Am Acad Dermatol 2001;45:387–91.

35 Kozel MMA, Bossuyt PMM, Mekkes JR, Bos JD. Laboratorytests and identified diagnoses in patients with physical andchronic urticaria and angioedema. A systematic review. J Am Acad Dermatol 2003;48:409–16.

36 Kaplan AP. Chronic urticaria and angioedema. NEJM 2002;346:175–9.


21 Henquet CJM, Martens BPM, Van Vloten WA. Cold Urticaria.A clinico-therapeutic study in 30 patients; with special em-phasis on cold desensitization. Eur J Dermatol 1992;2:75–7.

22 Johnstone RW, Dolen WK, Hoffman HM. A large kindredwith familial cold inflammatory syndrome. Ann AllergyAsthma Immunol 2003;90:233–7.

23 Wüthrich B. Klinische und immunologische Untersuchun-gen bei Wärme-Kontakt-Urtikaria. Dermatologica 1979;159:371–6.

24 Dummer R, Maier T, Bloch PH, Burg G. Photoprotektion.Lichtschutzmassnahmen zum Schutz vor akuten und chro-nischen UV-induzierten Hautschäden. Schweiz Med Forum2001;1:364–8.

25 Zuberbier T, Aberer W, Burtin B, Rihoux JP, Czarnetzki BM.Efficacy of cetirizine in cholinergic urticaruia. Acta DermVenereol (Stockh) 1995;75:147–9.

26 Murphy GM, Kobza Black A, Greaves MW. Persisting cholin-ergic erythema. A variant of cholinergic urticaria. Br J Der-matol 1983;109:343–8.

27 Kleinhans D, Brändle I. Sog. persistierendes cholinergi-sches Erythem. Akt Dermatol 1986;12:5–7.

Korrespondenz:Prof. Dr. med. Brunello WüthrichSpital ZollikerbergTrichtenhauserstrasse 20CH-8125 [email protected]

physikalische urtikaria: klinik, diagnostik und therapie · die physikalische urtikaria zeigt eine...

Documents