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Miodrag Filipovic miodrag.filipovic@kssg.ch

Anästhesiologie & Intensivmedizin

Urologische Eingriffebeim Hochbetagten:

Präoperative Abklärungund Optimierung

St. Gallen, 05.06.2014

Fallbeispiel A

• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage

• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%

• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml

• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

Fallbeispiel A

Fallbeispiel A

Albert Anker, 1893

Operieren! Optimieren!Alternativen?

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

HeilungLebensverlängerungSymptommilderung

Verbesserte Mobilität

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

BenefitDring-lichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Optimierungs-möglichkeit

Vorzeitiger TodDelir

Kognitive DysfunktionVerlust an FunktionPflegebedürftigkeit

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

BenefitDring-lichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Optimierungs-möglichkeit

KardialPulmonal

InfektEndokrinologisch Thromboembolie

Hämatologisch

Dringlichkeit

OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

OperativeMachbarkeit

Optimierungs-möglichkeit

Benefit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

0

10

20

30

40

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0

Weibliches Geschlecht (14.4%)

Hypertonie (25.2%)

Diabetes mellitus (4.0%)

COPD (7.6%)

Chronische koronare Herzkrankheit (10.5%)

Herzinsuffizienz (3.8%)

Chronische Niereninsuffizienz (3.6%)

1.0Odds Ratio (OR)

Mortalität: Einfluss von Begleiterkrankungen

11388 elektive chir. Sanierungen abdomineller Aortenaneurysmen (BAA)

Filipovic M, et al. J Epidemiol Community Health 2007; 61: 226-31

Albert Anker

Albert Anker

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

Präoperative Abklärungen - umfassend

http://guidance.nice.org.uk/CG3/NICEGuidance/pdf/English 2003

Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres Alter

Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

Indikation

Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

IndikationLabor

Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinkHämoglobin Vor jeder grösseren

OP

Präoperative Abklärungen – Anämie

Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407

Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%)

Präoperative Abklärungen – Anämie

Musallam KM, et al. Lancet 2011; 378:1396-407

Analyse von 227‘425 nicht-herzchirurgischen Patienten• Anämie: 69‘229 (30.4%): Mortalität 4.6% vs. 0.8%

Präoperative Abklärungen - zusammenfassend

Untersuchung IndikationEKG Kardiale Risikopatienten/-eingriffe

Höheres AlterThorax-Rx Kaum je aus „anästhesiologischer“

IndikationLabor

Gerinnungsparameter 1. Anamnese!Renale Retentionsparameter Bei entsprechender KlinikLeberparameter Bei entsprechender KlinikHämoglobin Vor jeder grösseren

OP

Anamnese: Körperliche Leistungsfähigkeit

ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96

Modifiziert:Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.

Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938

Ziel der präoperativen Evaluation

Erfassung bisher unbekannter oder unterschätzterkardiovaskulärer Erkrankungen mit grosser

prognostischer Bedeutung und hoher therapeutischer Priorität

ACC/AHA Guidelines;Circulation 2007;116:1971-96

Modifiziert:Filipovic M, Zellweger M, Lurati Buse G, Scheidegger D, Seeberger MD.

Schweiz Med Forum 2008; 8: 935-938

van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96

Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung

30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation

Herzinsuffizienz(nicht-KHK)

Herzinsuffizienz(KHK)

Pro

zent

van Diepen S, et al. Circulation 2011; 124: 289-96

Herzinsuffizienz: Perioperative Bedeutung

30-Tage Mortalität Rehospitalisation Kardiale Rehospitalisation

Herzinsuffizienz(nicht-KHK)

Herzinsuffizienz(KHK)

KHK ohneHerzinsuffizienz

Vorhoff-flimmern

Pro

zent

McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847

Herzinsuffizienz:Abklärung

McMurray JJ, et al. Eur Heart J 2012;33:1787-847

Herzinsuffizienz:Abklärung

EKGThorax-Rx

BNP

Echo

Klinik & Symptome

McKie PM, Burnett JC. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1029-36Wilkins MR, et al. Lancet 1997; 349: 1307-10

Natriuretische Peptide: BNP

proBNP

NT-proBNP

BNP

BNP: Präoperative Wertigkeit

Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33

Gepoolte Odds ratio(Mortalität < 6 Monte postop):

4.97 (3.06-8.07)

Positiver prädiktiver Wert0.24 (0.14-0.38)

Negativer prädiktiver Wert:0.94 (0.88-0.97)

BNP: Präoperative Wertigkeit

Lurati Buse G, et al. Anesth Analg 2010: 112:1019-33

Gepoolte Odds ratio(Mortalität < 6 Monte postop):

4.97 (3.06-8.07)

Positiver prädiktiver Wert0.24 (0.14-0.38)

Negativer prädiktiver Wert:0.94 (0.88-0.97)

Neuauflage ab 19.06.2014 verfügbar:Sekretariat Kardiologie: Frau Claudia Hofmann

Albert Anker

Perfekt

Tot

Lebe

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Albert Anker

Perfekt

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Zeit

Perfekt

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Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod: Frailty

Fried LP, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-56

Gebrechlichkeit

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungen

Optimierungs-möglichkeitBenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Frailty

OperativeMachbarkeit OP-Risiko

SchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-möglichkeit

BenefitDringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

Frailty

Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

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Lebe

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Zeit

Lebensqualität, Krankheit und Tod

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Lebe

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Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

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Lebe

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Lebensqualität, Krankheit und Tod

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„Best Outcome“

Lebe

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Lebensqualität, Krankheit und Tod

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Lebensqualität, Krankheit und Tod

Perfekt

Tot

„Best Outcome“

Lebe

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Frailty

Clegg A, et al. Lancet 2013;381:752-62

Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Filipovic M, persönliches Vorgehen

Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Filipovic M, persönliches Vorgehen

Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Therapieentscheidung

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

Entscheidungsablauf – JAMA

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Entscheidungsablauf – Optimierung

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Therapieentscheidung

ReevaluationVerlauf / Komplikationen

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Patientenwille

Ethische Aspekte – Entscheidungsablauf

„Best Outcome“

Wahrscheinlichkeit und notwendige Mittel für „Best Outcome“

Patientenwille

Therapieentscheidung

ReevaluationVerlauf / Komplikationen

Filipovic M, 2012; persönliches Vorgehen

Outcome (TURP)

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

TURPn=38674

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Keine Komplikationn=463‘974

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Häu

figke

it (%

)

≥ 1Komplikation

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Alter > 80 J.Alter < 80 J.

≥ 1Komplikationn=130‘937

Keine Komplikationn=463‘974

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Reintubation

Häu

figke

it (%

)

Myokard-infarkt

CVI Sepsis Nieren-versagen

Komplikationen – outcome

Hamel MB, et al. J Am Geriatr Soc. 2005; 53: 424-9.

Reintubation Myokard-infarkt

CVI Sepsis Nieren-versagen

30-T

age-

Mor

talit

ät (%

)

Nephrektomie – Komplikationen

Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.

Häu

figke

it (%

)

Altersgruppe

Nephrektomie – Komplikationen

Abouassaly R, et al. J Urol. 2011; 186: 811-6.

Häu

figke

it (%

)

Altersgruppe

Lokale KomplikationenKardiale Komplikationen

Fallbeispiel A

• 89-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ• Harnverhalt: Blasenhalsinzision und Cystofixeinlage

• Hypertensive und V. a. Koronare Herzkrankheit– Anstrengungsdyspnoe 2 bis 3; gelegentlich AP– Echo: Schwere diastolische Dysfunktion, EF 30%

• (DD Restriktive Kardiomyopthie: Amyloidose)– BNP 3500 ng/ml

• Kardiologen: “Das OP-Risiko ist deutlich erhöht. … Kleine Volumenschwankungen können im Lungenödem resultieren. … “

Benefit

OperativeMachbarkeit

OP-RisikoSchwereBegleiter-

krankungenOptimierungs-

möglichkeit

Dringlichkeit

Operieren! Optimieren!Alternativen?

miodrag.filipovic@kssg.ch

miodrag.filipovic@kssg.ch

Entscheidungsablauf – WER?

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Entscheidungsablauf – Risiko-Benefit I

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

Entscheidungsablauf – Assessment

Oresanya LB, et al. JAMA. 2014;311:2110-2120.

miodrag.filipovic@kssg.ch

Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Lokalbefund/Krankheitsstadium- Wahl des chirurgischen

Vorgehens- Durchführung des Eingriffs

Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Präoperative Vorbereitung und Anästhesieplan- Durchführung der Anästhesie- Perioperative Behandlung

Chirurgie

OUTCOMERISIKOAnästhesie

Begleiter-krankungen

Fleisher LA, Anderson GF. Anesthesiology 2002; 96:1039-41

Elemente des perioperativen Risikos

- Koronare Herzkrankheit- Herzinsuffizienz- Hypertonie- Diabetes mellitus- Niereninsuffizienz- Lungenkrankheiten- Übergewicht- Alter, Geschlecht