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6. Symposium Septische Unfallchirurgie

und Orthopädie

Der infizierte diabetische Fuß.

Amputation vorprogrammiert?

HGK Schmidt, N Haustedt, H Hayek, M Diefenbeck

Schön Klinik Hamburg Eilbek

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Chirurgische Fußinfektionen

relativ häufiges Krankheitsbild

unterschiedlichste Genese

sehr häufig fehleingeschätzt

(bagatellisiert) und falsch

behandelt

sehr häufig bei Diabetes mellitus mit

Polyneuropathie

u/od. peripherer arterieller

Verschlusskrankheit

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Chirurgische Fußinfektionen

der Diabetiker ist ein

Patient

mit

Infektabwehrschwäche

bis -inkompetenz

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Chirurgische Fußinfektionen

der häufigste entscheidende Fehler: die primäre

Unterschätzung der Problematik !!!

Diagnostik:

Anamnese

Klinik (Befund, Pulsstatus)

Bakteriologie (Keimart, Resistenz)

Röntgen-Aufnahmen

dann erst evtl. Angiographie, MRT,

CT, 3-Phasen-Szintigraphie

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Chirurgische Fußinfektionen

bei begrenzter Problematik richtet sich die

Therapie überwiegend nach der zugrunde

liegenden Krankheit

bei umfassender Problematik stellt sich als

erste Frage – Erhalt oder Amputation – was

heute überwiegend anhand der Angiographie

entschieden wird

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Chirurgische Fußinfektionen

0 1 2 3 4 5

A Prä- oder

postulzerative

Läsion

Oberflächliche

Wunde

Wunde bis

Sehne od.

Kapsel

Wunde bis

Knochen od.

Gelenk

Nekrose

von Fußteilen

Nekrose

gesamter Fuß

B mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion mit Infektion

C mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie mit Ischämie

D mit Infektion

und Ischämie

mit Infektion

und Ischämie

mit Infektion

und Ischämie

mit Infektion

und Ischämie

mit Infektion

und Ischämie

mit Infektion

und Ischämie

Klassifikation des diabet. Fußsyndroms nach Wagner/Armstrong

©Lobmann 2004

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Chirurgische Fußinfektionen

Behandlungsgrundsätze „begrenzte Problematik“

beim Diabetiker und pAVK-Patienten führt jede

kleine Verletzung zur Infektion,

deshalb ist rasche, umfassende, zielgerichtete

Therapie erforderlich,

durch sofortige Antibiose und korrekte offene

Wundbehandlung lässt sich nicht selten Op

vermeiden,

ein mal perforans ist das Leitsymptom für eine

Gelenkinfektion, was meist operativ behandelt

werden muss

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chirurgische Fußinfektionen

Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess

Pat: D.O., ♂, 75 Jahre

Begleiterkrankungen: nicht insulinpflicht.

Diabetes mellit. Typ II, Hypertonie,

Psoriasis

Anamnese: vor 4 Wo Spaltung eines plantaren

Fußsohlenabszesses (keine Antibiose), danach

Ausbildung einer Phlegmone

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Chirurgische Fußinfektionen

Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess

Diagnostik:

Klinik: Schwellung, Rötung, Überwärmung re

Vorfuß, plantar 3. Strahl: 1,5 x 1,5cm großer

HWT- Defekt mit Schorf

Labor: Leukos 7,2 Gpt/l, CRP 2,24 mg/dl (NW <1)

Rö: keine Osteitis, kein Gelenkempyem

Bakteriologie: betahämolysierende

Streptococcen Grp B, sensibel auf Moxifloxacin

und Cefuroxim

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Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess

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Chirurgische Fußinfektionen

Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess

Therapie:

Immobilisierung und Kühlung

offene Wundbehandlung mit

Polyhexanidbädern und Lavasept-

Salbenverbänden

systemische Antibiose mit Cefuroxim

Einlagenversorgung

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Vorfußphlegmone nach Fußsohlenabszess

10 Tage später

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Chirurgische Fußinfektionen

Paronychie

Pat.: K.D., ♂, 48J.

ND: Diabetes

mellitus

Abszessinzision

adäquate Therapie :

Nagelkeilexzision

nach Emmert

systemische

Antibiose für 3 - 5

Tage

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Chirurgische Fußinfektionen

Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)

I.E.,♂, 74 J.

Nebendiagnosen:

pAVK IV Grades re,

Diabet. mellit, Typ II mit

erhebl. Neuropathie,

KHK, Niereninsuff.,

US-Stumpf links

Anamnese:

Großzehamp vor 6 Mon,

Hautdefekt, -infekt seit

1 Woche

Labor: CRP 4,3; Leukos 5,1, Hb 12,2

Bakteriologie: Staph. epidermidis, multires.;

Enterococc. faecalis, multires.;

Staph. aureus, teilres.

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Chirurgische Fußinfektionen

Zehendgliedosteitis mit -empyem u. Hautdefekt (W/A: 3 D)

12 Tage später

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Chirurgische Fußinfektionen

Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4

E.S.,♂, 86 J.

Nebendiagnosen:

Diab. mellit.,

paVK IV Grades re,

Hypertonie, Hyperchol.

Anamnese:

Endgliedamputation

vor 4 Wo, Hautnekrose

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Chirurgische Fußinfektionen

Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4

Labor: CRP 25,0; Leukos 6,2; Hb 11,2

Bakteriologie: Citrobacter brakii

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Chirurgische Fußinfektionen

Zeh-Grundgliedteilnekrose nach Engliedamputation, W/A D4

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Chirurgische Fußinfektionen

chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3

Pat: O-L. B., ♂, 63 Jahre

Begleiterkrankungen: Diabetes mellit. Typ II, Leberzirrhose bei C2-Abusus, Anämie, Stumpf Grundphalanx 4.Zehe

Anamnese: 3 Jahre zuvor Nageltrittverletzung plantar 4.Strahl; kons. Therapie ohne Rö und Antibiose, keine Komplikationen

- vor 2 Mon: Empyem Grundgelenk 4. Zehe, unter Antibiose mit Amoxicillin zunächst Infektberuhigung, dann Infektexazerbation

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Chirurgische Fußinfektionen

chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3

Labor: Leukozyten: 4,2 Gpt/l, CRP: 1,81 mg/dl

Bakteriologie: multisensibler Staph. aureus

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Chirurgische Fußinfektionen

chronisches Grundgelenkempyem des 4. Zehs, W/A B 3

Weiterbehandlung: Mobilisation im Vorfußentlastungsschuh,

PT, Sporttherapie, Einlagenversorgung

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

Pat: S K, ♂, 30 Jahre

Begleiterkrankung: Diabetes mellitus Typ I

seit 10 Jahren

Anamnese: 2 Wo zuvor akute Schmerzen re

Großzeh mit Rötung und Schwellung,

kein Trauma erinnerlich

Klinik: Großzehgrundgelenk: Schwellung,

Rötung, plantares mal perforans mit

Pusentleerung, Fieber 38,3°C

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

Labor:

CRP: 23,3 mg/dl, Leukozyten: 11,1 Gpt/l

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

1. Op: Debridement,

Miniseptopal

FEHLER!

Bakteriologie: Staph.

aureus, Peptostreptoc.

anaerobius, beide

multisens.

System. Antibiose nach

Antibiogramm

Komplikation: Infektexazerbation

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

2.Op

Bakteriologie 2: Bifidobacterium

spezies, sensibel auf Clindamycin

system. Antibiose 2: Clindamycin

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

Weiterbehandlung:

•2 tägiger

Epigardwechsel,

•Mobilisierung im

Vorfußentlastungs-

schuh,

•PT, Sporttherapie

•Einlagenversorgung

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Chirurgische Fußinfektionen

akutes Großzehgrundgel.empyem mit mal perforans, W/A B3

3. OP (nach 5

Monaten):

Septopalentfernung,

Debridement,

Septocoll E 20-

Einlage

Bakteriologie:

Staph. epidermidis,

sensibel auf

Amoxicillin/Clavuls.

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„kleine“ chirurgische Fußinfektionen

Zusammenfassung

die „kleinen“ Infektionen am Fuß werden häufig

erheblich unterschätzt

kleine Verletzungen, oder Wunden erfordern

stets saubere hygienische Bedingungen,

am einfachsten durch Fußbäder und

antiseptische Verbände

Wunden, Nekrosen, Infektionen beim

Diabetiker oder durchblutungsgestörten

Patienten erfordern neben der Beachtung

der Hygiene systemische Antibiose und

exakte Wundbehandlung

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„kleine“ chirurgische Fußinfektionen

Zusammenfassung

bei Operationen am Fuß sollte auch beim

gesunden Patienten stets systemische

Antibiose erfolgen

Nekrosen, Infektionen, Gangrän, die operativ

behandelt werden, erfordern als Diagnostik:

Anamnese, Klinik, Labor, Bakteriologie, Rö,

evtl. weiteres

Operationen sollten umfassend erfolgen mit

lokaler und systemischer Antibiose

immer ist spezielle Weiterbehandlung

erforderlich, mindestens 10 bis 14 tägige

Schonung!

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Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

wesentliche Entscheidung:

Erhalt oder Amputation

Entscheidungskriterien:

Befund

Diabetesstadium

Begleitbefunde

Compliance

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Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

Diagnostik

exakte klinische Untersuchung, Labor

Röntgen-Nativ, CT, MRT

Doppler-Sonographie, Angiographie

Bakteriologie

evtl. 3-Phasen-Szintigramm

Neurologische Untersuchung

Internistische Untersuchung

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Pat. 42 J.

Diabetes mellit. Typ I,

Alkoholabhängigkeit,

Psychose

Anamnese:

6 Wo zuvor mehrfach gegen

Zimmerwand getreten, weil

Musik vom Nachbarn zu laut

war

Befund nach

5 wöchiger

auswärtiger offener

Wundbehandlung,

Angiographie:

schwerste

Makroangiopathie

Seite 34 © 2010 Schön Klinik

Therapeutische Empfehlung von uns:

Amputation, von Pat. abgelehnt

Seite 35 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

ErstOperation:

radikale Sequestrektomie

Stabilisation (Ringfixateur)

Septopal®Einlage

Hautdefektverschluss mit Epigard®

systemische Antibiose

Seite 36 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

zwischenzeitliche Therapie:

exakte Diabeteseinstellung

umfassende Rehabilitation:

Krankengymnastik

Hydrotherapie

Ergotherapie

Sporttherapie

evtl. psychologische Mitbetreuung

Seite 37 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

ZweitOperation:

Debridement, Septopal®entfernung

autogene/ autologe Spongiosaplastik mit

Antibiotikumschwamm

evtl. plastischer Defektverschluss oder

Epigard®

systemische Antibiose

Seite 38 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

Behandlung nach Abschluss der

chirurgischen Therapie:

umfassende Hilfsmittelversorgung

intensive Einweisung in den Gebrauch

weitergehende Betreuung

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

G.E., ♂, 54 J.

Diagnose: insulinpflicht. Diabet. mellitus Typ II mit

Angiopathie und Polyneuropathie

Krankheitsverlauf über 5 Monate:

Nov: Fußschwellung, keine Thrombose,

Lymphdrainage

Anf. Jan: Orthopäde: Fußgewölbedestruktion,

orthopäd. Schuhe

März: zunehmende Gangunfähigkeit, lokale eitrige

Infektion

Anf. April: spontane Pusentleerung

Mitte April: Fußrevision, Lascheneinlage, Antibiose

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

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Seite 42 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

6 Monate nach

Sequestrektomie

Seite 43 © 2010 Schön Klinik

Seite 43

2 Jahre

später

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis

Pat: I.K. ♀ 66 Jahre

Diagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. 2b mit Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie

Krankheitsverlauf 10 Monate:

26.08.: Schnittverletzung Fußsohle (Urinflasche)

29.08.: Wundversorg., mehrf. Revisionen (meist amb.) weiter bestehende lokale Infektion

15.05.: phlegmonöse Infektion – stat. Aufnahme (Innere)

19.05.: Inzision, Antibiose, Rivanol (div. Streptokokken)

Fasciitis US/OS, Sepsis

22.05.: Fascieneröffnungen, Intensiv, mehrf. Antibiose, offene Wundbehandlung

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

begrenzte Fußwurzelosteitis mit großen Hautdefekten nach Fasciitis

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

nach 9 Monaten

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

nach 9 Monaten nach 9 Monaten

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

G.H., ♀, 43J.

Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit

Angiopathie, erheblicher Polyneuropathie,

nephrot. Syndrom, art. Hypertonie,

Infektanämie, Nikotinabusus

Krankheitsverlauf 7 Monate:

März: HW-Defekt Außenknöchel, verheilt?

09.09.: chron. OSG-Empyem

10.09.: und später: mehrfache Revisionen

02.10.: Fixateur externe mit 2maliger Korrektur

Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

4 Wo später

Seite 52 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes

Seite 53 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-Empyem und Osteitis des Rückfußes

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Seite 55 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

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5 Mon

später

Seite 57 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

Außenknöchelosteitis mit OSG/ USG-

Empyem und Osteitis des Rückfußes

11 Mon

später

Seite 58 © 2010 Schön Klinik

Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

C.L. ♀ 33J. Nebendiagnosen: insulinpfl. Diab.mellit. Typ 1 mit

Angiopathie und erheblicher Polyneuropathie

Krankheitsverlauf 4 Jahre:

05.12.: Calcaneusfraktur: kons. beh.

nach 9 Mon.: lokale Infektion, Fieber, Antibiose

nach 13 Mon.: erneute lokale Infektion, Antibiose

nach 12 Mon.: OSG-Arthrodese mit Fixateur

nach ME: Dislokation, Fehlstellung, Schwellung

Therapie: div. orthop. Schuhe, US-Gehapparat

USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur

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Ausgedehnte chirurgische Fußinfektionen

USG/ OSG Empyem nach Calcaneusfraktur

nach 12 Monaten

Seite 61 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

Zusammenfassung

1. wesentliche Entscheidung: Erhalt oder

Amputation nach Befund (Angiographie)

Diabetesstadium, Begleitbefunden,

Compliance

umfassende Diagnostik muss den Umfang der

individuellen Problematik darstellen und

Behandlungsplan ermöglichen

ErstOperation (radikale Sequestrektomie, Stabilisation im Ringfixateur,

Septopal®einlage, Hautdefektverschluss mit Epigard®, systemische Antibiose)

muss zur Infektionsberuhigung führen

Seite 62 © 2010 Schön Klinik

Behandlungsgrundsätze diabet. Fuß:

„ausgedehnte Problematik“

Zusammenfassung

ZweitOperation (Debridement, Septopal®Entfernung, autogene

Spongiosaplastik, evtl. plastischer Haut-Defektverschluss, systemische Antibiose)

ist erst bei Infektberuhigung möglich!

zwischenzeitlich stets umfassende Reha- und

exakte Wundtherapie

Behandlung nach Abschluss der chirurgischen

Therapie (umfassende Hilfsmittelversorgung, intensive Einweisung in den

Gebrauch, weitergehende Betreuung durch Pflegedienst, Arzt und Podologen)