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Proceedings Lausanne 2005 Kardiovaskuläre Medizin 2006;9:6–15

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Daniel Bolliger, Miodrag Filipovic, Manfred D. Seeberger

Departement Anästhesie, Universitätsspital, Basel

Perioperatives Managementvon älteren Patienten mit koronarer Herzkrankheit

Summary

Perioperative management in theelderly with coronary artery disease

The elderly are an ever-increasing patientpopulation presenting for major surgery as aresult of demographic development and pro-gressions in perioperative medicine. In ad-dition to the risk factor of their age, they alsosuffer from co-morbidities that influence theiroverall perioperative risk. This is especiallytrue for the risk of coronary artery disease,which is frequently found in the elderly andplays an important role in determining peri-operative morbidity and mortality. The sameguidelines are valid for either routine or pre-operative cardiovascular evaluation or ther-apy. An interdisciplinary approach involvinggeneral practitioner, surgeon, anaesthetist,cardiologist and intensivist is crucial for suc-cessful perioperative management of thesepatients. An adequate anti-ischaemic drugtherapy including a b-blocker and a statin aswell as an adapted anti-thrombotic therapy areimportant. The indication for preoperative per-cutaneous coronary intervention with stent-ing has to be chosen wisely and cautiously be-cause of the elevated risk of mortality of up to6 months after stenting. Perioperative myo-cardial infarction is often painless and withouttypical ST-segment alterations, but has a highmortality and diminishes long-term survival.In this setting, troponine is important both asa diagnostic tool and for prognosis.

Key words: age; coronary artery disease;noncardiac surgery; risk, perioperative; treat-ment, perioperative

Zusammenfassung

Durch die demographischen Entwicklungenund Fortschritte in der perioperativen Medi-zin unterziehen sich immer mehr ältere Leute

grösseren Operationen. Neben dem Alter alsRisikofaktor leidet dieses Bevölkerungsseg-ment sehr häufig unter Begleiterkrankungen,die das Operationsrisiko bestimmen. Insbe-sondere die koronare Herzkrankheit zeigt beiälteren Menschen eine hohe Prävalenz undbeeinflusst die perioperative Morbidität undMortalität entscheidend. Bei der präopera-tiven Abklärung und Therapie gelten diegleichen Richtlinien und Grundsätze wie beiPatienten ohne bevorstehenden operativenEingriff. Die perioperative Betreuung dieserPatienten erfolgt interdisziplinär in engerAbsprache zwischen Hausarzt, Chirurgen,Anästhesisten, Kardiologen und Intensivme-diziner.

Wichtig sind der frühzeitige Beginn einerBetarezeptorenblocker- und Statin-Medika-tion sowie ein massgeschneiderter Umgangmit einer allfällig vorbestehenden Therapiemit Thrombozytenaggregationshemmern. Mitgrosser Zurückhaltung ist hingegen die Indi-kation zu einer präoperativen perkutanen ko-ronaren Intervention mit Stenting zu stellen,da eine solche die perioperative Mortalität bis 6 Monate nach der Intervention negativ be-einflussen kann. Der perioperative Myokard-infarkt verläuft meist asymptomatisch undatypisch, hat aber eine hohe Mortalität und be-einflusst das Langzeitüberleben entscheidend.Die Bestimmung kardialer Troponine hat einewichtige diagnostische und prognostische Be-deutung.

Key words: Alter; koronare Herzkrankheit;nicht-kardiochirurgische Operation; Risiko,perioperativ; Behandlung, perioperativ

Korrespondenz:Prof. Dr. Manfred D. SeebergerLeitender Arzt Herz-Thorax-AnästhesieUniversitätsspital BaselPetersgraben 4CH-4031 BaselE-Mail: [email protected]

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Prceedings Lausanne 2005Kardiovaskuläre Medizin 2006;9: Nr 1

Einleitung

Personen über 65 Jahre bilden das am schnell-sten wachsende Bevölkerungssegment in denentwickelten Ländern. In der Schweiz waren1960 noch unter 10% der Bevölkerung über 65 Jahre alt, 1980 waren es 13% und heute be-reits 16% [1]. Dieser Anteil wird bis ins Jahr2025 auf ca. 23% ansteigen [2]. Sogar überpro-portional zugenommen hat die Zahl operativerEingriffe bei älteren Patienten: am Universi-

tätsspital Basel waren 1995 26% der operier-ten Patienten über 65 Jahre alt, im Jahre 2004waren es bereits 37% (Abb. 2).

Dieser relative Anstieg um über 40% in-nerhalb von weniger als zehn Jahren ist einer-seits auf die Bevölkerungsentwicklung, ande-rerseits auf Erweiterungen der Indikations-stellung zurückzuführen. Viele früher als«nicht operabel» oder «nicht narkosefähig»geltende Patienten werden heute dank Fort-schritten in den chirurgischen Techniken undin der intra- sowie vor allem auch postoperati-ven Betreuung operiert. Trotzdem besteht eineklare Beziehung zwischen Operationsrisikound Alter. So liegt die perioperative Mortalitätin einer breiten chirurgischen Patientenpopu-lation bei einem 20jährigen deutlich untereinem Prozent, steigt im Alter von 60 Jahrengegen 1 Prozent an und beträgt bei einem90jährigen etwa 8% [3] ( Abb. 3).

Das Altern beeinträchtigt alle Systemeund Funktionen des Körpers, wobei die wich-tigsten Veränderungen das respiratorische,das renale und insbesondere das kardiovasku-läre System betreffen [4]. Im respiratorischenSystem kommt es zu einem verminderten An-sprechen des Atemzentrums auf Hypoxie undHyperkapnie. Ausserdem führt die Zunahmedes Totraumes und des Ventilations-Perfu-sions-Missverhältnisses zu einer Abnahme des Sauerstoffpartialdruckes, hingegen verän-dert sich der CO2-Gehalt im Blut kaum. DieVerschlechterung der renalen Funktion be-wirkt eine verminderte Fähigkeit der Nierezur Aufrechterhaltung der Flüssigkeits- undElektrolythomöostase. Parallel dazu verän-dert sich die Pharmakokinetik und Pharmako-dynamik von Medikamenten, was zu einer ver-mehrten Empfindlichkeit vor allem gegenüberHypnotika, Narkosegasen und Opiaten [5]führt.

Die Atherosklerose als wichtigste Ver-änderung im kardiovaskulären System führtzur einer verminderten Durchblutung desHerzens, des Hirns, der Nieren und weitererlebenswichtiger Organe. Begleitend findetsich häufig eine arterielle Hypertonie, die einewichtige Ursache der linksventrikulären Hy-pertrophie und der damit verbundenen Ein-schränkung der diastolischen Herzfunktiondarstellt. Dies macht das Herz einerseits ver-mehrt volumenabhängig, andererseits jedochauch volumenintolerant. Steigt der enddia-stolische Druck in Folge der diastolischen Dys-funktion des linken Herzens, nimmt auch dieMyokarddurchblutung ab [5]. Die Prävalenzder diagnostizierten koronaren Herzkrank-heit (KHK) beträgt in der Allgemeinbevölke-

Abbildung 1Altersassoziierte kardiovaskuläre Veränderungen und Konsequenzen für das perioperative Management.

Abbildung 2Anteil der am Universitätsspital Basel operierten älteren Patienten: Entwicklung im Verlauf der letzten 10 Jahre.

>65 Jahre65–75 Jahre75–85 Jahre>85 Jahre

1995 2000 2004

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rung der über 65jährigen 10–15% [6, 7]. Im se-lektionierten chirurgischen Krankengut (zumBeispiel bei gefässchirurgischen Patienten) istdie Prävalenz der KHK jedoch deutlich höher(bis zu 50%) [8], und relevante atherosklero-tische Veränderungen der Koronargefässe fin-den sich in pathologisch-anatomischen Unter-suchungen gar in bis zu 80% [9].

Wichtige altersassoziierte kardiovasku-läre Veränderungen und ihre Konsequenzenfür das perioperative Management sind inAbbildung 1 zusammengefasst.

Diese Veränderungen treten aber nicht beiallen älteren Menschen in gleichem Masse undzum gleichen Zeitpunkt auf. Klinisch drücktsich dies im «biologischen Alter» aus. Die Lei-stungsfähigkeit im Alltag ist der beste Indika-tor des biologischen Alters [5]. Sie ist zugleichder wichtigste prädiktive Faktor für den peri-operativen Behandlungserfolg älterer Men-schen [10]. Die Leistungsfähigkeit wird meistdurch metabolische Equivalente (MET) aus-gedrückt, wobei weniger als 4 MET (z.B. Kör-perpflege) einer schlechten, über 4 MET (z.B.leichte Haushaltarbeiten) einer mässigen undüber 10 MET (z.B. Schwimmen, Joggen) einersehr guten Leistungsfähigkeit entsprechen[11].

Ziel dieser Arbeit ist es, die perioperativeBetreuung älterer Patienten mit KHK oder ho-hem Risiko für das Vorliegen einer KHK dar-zustellen. Um den Rahmen nicht zu sprengen,beschränken wir uns dabei auf nicht-herzchir-urgische Eingriffe. Schwerpunkte bilden diepräoperative kardiale Abklärung, die präope-rative koronare Revaskularisation (vor allemdie perkutane koronare Intervention [PCI]),die perioperative medikamentöse Therapie so-wie die Diagnose und Prognose des periopera-tiven Myokardinfarktes.

Perioperatives Risiko

Das perioperative Risiko wird durch mehrereFaktoren bestimmt: durch die zugrunde lie-gende Krankheit sowie die Art und Durch-führung des chirurgischen Eingriffs, durch dieArt und Durchführung der Anästhesie und der perioperativen Therapien sowie durch das Alter und die Begleiterkrankungen desPatienten.

ChirurgieDas Risiko von nicht-kardiochirurgischenOperationen für KHK-Patienten wird in drei Kategorien eingeteilt [12]. EndoskopischeOperationen und Eingriffe an der Körperober-fläche und den Extremitäten haben ein tiefesRisiko (<1% kardiale Morbidität und Mortali-tät), während offene Bauch- und Thorax-, Pro-stata-, Karotis- und grössere orthopädischeEingriffe ein mittleres (<5%) und notfallmäs-sige Eingriffe sowie Operationen an derBauchaorta und den peripheren Gefässen oderOperationen mit grossem Blutverlust ein ho-hes kardiales Risiko (>5%) tragen. Durch dieWahl der Operationstechnik (z.B. Einsatzeiner laparoskopischen Operationstechnik)kann der Chirurg das operative Risiko beein-flussen.

AnästhesieHier spielen vor allem das perioperative Ma-nagement und die perioperative medikamen-töse Therapie eine äusserst wichtige Rolle. DieWahl der Anästhesietechnik (regional vs. all-gemein) ist für den KHK-Patienten bezüglichder kardialen Morbidität und Mortalität we-nig bedeutsam.

PatientDessen Begleiterkrankungen bestimmen zu-sammen mit dem Alter das Patientenrisiko.Hinsichtlich des kardialen Risikos werden dieBegleiterkrankungen in drei Risikoklasseneingeteilt: ein akutes koronares Syndrom, eine symptomatische Herzinsuffizienz odereine schwere Herzklappenerkrankung sindPrädiktoren eines stark erhöhten Risikos; eine stabile Angina pectoris, ein Diabetes mel-litus oder eine Niereninsuffizienz stellen einmässig erhöhtes Risiko dar; und unspezifischeEKG-Veränderungen, eine schlecht kontrol-lierte arterielle Hypertonie oder Status nachzerebrovaskulären Ereignissen zeigen einleicht erhöhtes Risiko an (Tab. 1).

Abbildung 3Perioperative Mortalität in Beziehung zum Alter bei elektiven Operationen(modifiziert [3]).

PerioperativeMortalität (%)

Alter in Jahren

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6

5

4

3

2

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020 30 40 50 60 70 80 90

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den, ist nicht nur das Risiko deutlich höher als bei einem Planeingriff, auch die kardiolo-gische Evaluation muss teilweise auf die Zeitnach dem Eingriff verschoben werden.

Präoperative koronare Revaskularisation

Der Entscheid für oder gegen eine präopera-tive koronare Revaskularisation soll sich aufdie allgemein akzeptierten kardiologischen In-dikationen stützen. Es gibt denn auch keineEvidenz dafür, dass eine prophylaktische chir-urgische oder perkutane koronare Interven-tion vor einer grösseren Operation deren Be-handlungserfolg verbessert [8, 14, 15]. Eineneuere grössere prospektive randomisierteStudie mit 510 Patienten zeigte keine signifi-kante Änderung der Langzeitprognose be-züglich Mortalität bei Patienten, die rund 6 Wochen vor einer grösseren Gefässoperationrevaskularisiert wurden [8].

Vielmehr muss selbst in Situationen, indenen eine internistisch-kardiologische Indi-kation zur Revaskularisation besteht, im Ein-zelfall ihr Nutzen immer gegen den Nachteilder revaskularisationsbedingten Verzögerungin der Durchführung der geplanten Operationabgewogen werden. Ganz besonders gilt diesfür PCI mit Stenting, deren Durchführung inder Schweiz – im Gegensatz zur Zahl der chir-urgischen Myokardrevaskularisationen – in

Prädiktoren eines stark erhöhten RisikosAkutes koronares Syndrom (z.B. akuter Myokardinfarkt vor weniger als 30 Tagen, instabile oder schwere Angina pectoris CCS III–IV)Symptomatische HerzinsuffizienzSignifikante Rhythmusstörungen (wie symptomatische ventrikuläre Rhythmusstörungen, hochgradiger AV-Block, supraventrikuläre Tachyarrhythmie mit hoher Herzfrequenz)Schwere HerzklappenerkrankungenPrädiktoren eines mässig erhöhten RisikosStabile Angina pectoris (CCS I und II)St.n. Myokardinfarkt (Anamnese oder «Q» im EKG)«Kompensierte» HerzinsuffizienzDiabetes mellitusNiereninsuffizienz Dokumentierte periphere GefässkrankheitPrädiktoren eines leicht erhöhten RisikosFortgeschrittenes AlterEKG-Veränderungen (Linksventrikuläre Hypertrophie, Linksschenkelblock, Veränderungen der ST-Strecke)Vorhofflimmern oder fehlender SinusrhythmusEingeschränkte körperliche LeistungsfähigkeitSt.n. zerebrovaskulärem EreignisSchlecht kontrollierte arterielle HypertonieBekannte KHK, z.Z. stumm bei St.n. aorto-koronarer Bypass-Operation (vor weniger als 5 Jahren) oder PCI (vor weniger als 5 Jahren, aber mehr als 6 Monaten) oder mit kürzlich negativem Ischämie-Test

Tabelle 1Patientenrisiken (modifiziert nach [12]).

Präoperative Abklärungen bei Patienten mit koronarerHerzkrankheitDie präoperative kardiale Evaluation und Ri-sikostratifizierung erfolgt nach den Richt-linien des American College of Cardiology undder American Heart Association [12]. Eine ver-einfachte Version, wie sie im Universitätsspi-tal Basel zur Anwendung kommt, zeigt Abbil-dung 4. Die Abklärungsschritte werden mass-geblich durch die Art und Dringlichkeit desEingriffs, durch die Leistungsfähigkeit des Pa-tienten sowie durch die Begleiterkrankungenbestimmt. Grundsätzlich unterscheiden sichdie Indikationen für kardiale Abklärungenund Behandlungen bei Patienten vor chirur-gischen Eingriffen und internistischen Pa-tienten nicht. Ebenso sind die Indikationenzur Koronarangiographie identisch. Der breiteEinsatz von Screening-Tests zur Suche nachMyokardischämien hingegen hat sich nicht be-währt [13]. Vielmehr sollen alle präoperativenUntersuchungen nur mit einer konkreten undPatienten-angepassten Fragestellung durch-geführt werden [12]. Die perioperative Situa-tion mit ihren Besonderheiten (Volumenver-schiebungen, Veränderungen der Blutgerinnung,Schmerzsituation usw.) verlangt aber nacheiner engen und frühzeitigen Zusammen-arbeit zwischen dem Grundversorger, demKardiologen, dem Chirurgen, dem Anästhe-sisten und eventuell dem Intensivmediziner.Muss der Patient notfallmässig operiert wer-


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den letzten Jahren deutlich zugenommen hat[16]. Gerade diese Stents bergen in derperioperativen Phase ein grosses Risiko. Pa-tienten, die kurz vor einer Operation ein koro-nares Stenting erhalten haben, unterliegeneinem deutlich höheren Risiko eines periope-rativen Myokardinfarktes bzw. einer ernsthaf-ten Blutung. In einer Fallserie von 40 Patien-ten, die sich innerhalb kurzer Zeit nach einerkoronaren Stent-Einlage einer grösserennicht-kardiochirurgischen Operation unterzo-gen, erlitten 7 Patienten einen perioperativenMyokardinfarkt, bei 11 Patienten kam es zueiner grösseren Blutung und 8 Patienten ver-starben [17]. Besonders gefährdet waren Pa-tienten, die innerhalb von 14 Tagen vor derOperation die Stent-Einlage erhielten. Bei pe-

rioperativer Unterbrechung der antithrom-botischen Therapie waren Stent-Thrombosen,deren Mortalität bei etwa 25% liegt [18], diehäufigste Ursache tödlicher kardialer Ereig-nisse. Die Blutungskomplikationen tratenhingegen auf, wenn die antithrombotischeTherapie fortgeführt wurde. In einer anderenStudie traten bei 4% der Patienten, die inner-halb von 6 Wochen ein koronares Stenting er-hielten, schwerwiegende kardiale Komplika-tionen auf, jedoch keine bei den Patienten, die 7–9 Wochen nach der Stent-Implantationoperiert wurden [19]. Aufgrund dieser Datensoll nach den Empfehlungen der AHA/ACCnach Einlage eines «Bare-metal»-Stents mitder Durchführung eines operativen Eingriffsmindestens 2, besser 4–6 Wochen zugewartetwerden [12]. Aufgrund der rascheren Reen-dothelialisierung beträgt die Wartezeit nachPCI ohne Stent-Einlage 1–2 Wochen. In derSchweiz kommen heute bei ca. 75% der PCIkeine «Bare-metal»-Stents, sondern «Drug-eluting»-Stents zur Anwendung [20]. DieseStents zeigen eine stark verzögerte Reendo-thelialisierung und die Gefahr der Stent-Thrombose ist entsprechend noch längere Zeitnach der Implantation vorhanden. Aufgrundfehlender schlüssiger Daten gibt es zurzeitnoch keine definitiven Richtlinien bezüglichder optimalen Zeitdauer zwischen der Einlageeines «Drug-eluting»-Stents und einer nicht-herzchirurgischen Operation. EntsprechendeLiteratur empfiehlt jedoch bei placitaxelfrei-setzenden Stents ein Intervall von 6 Monaten,bei sirolismusfreisetzenden Stents von 2–3Monaten [14].

Die empfohlene Wartezeit zwischen chir-urgischer Myokardrevaskularisation und nach-folgendem nicht-herzchirurgischem Eingriffliegt im Bereich von 6 Wochen [8, 21, 22]. Ent-sprechend kann die chirurgische Revaskula-risation im Vorfeld einer nicht-herzchirurgi-schen Operation als Alternative zur PCI an-gesehen werden, auch wenn eine PCI tech-nisch durchführbar wäre. Einige retrospektiveStudien zeigen, dass die Mortalität von Pa-tienten nach erfolgreicher chirurgischer Myo-kardrevaskularisation, die sich einem nicht-herzchirurgischen Eingriff unterzogen, mitjener von Patienten ohne KHK vergleichbarwar [23, 24].

Abbildung 4Perioperatives Abklärungs- und Behandlungsschema (vereinfacht gemäss AHA/ACC Richtlinien [aus: Filipovic M, Skarvan K, Seeberger MD.Management kardialer Risikopatienten vor nicht-herzchirurgischen Eingriffen. Schweiz MedForum 2002;2:297–301.]):Anhand der klinischen Prädiktoren (vgl. Tab. 1), des Risikos des Eingriffes (vgl. Abschnitt «Perioperatives Risiko») sowie der Leistungsfähigkeit des Patienten (vgl. Abschnitt «Einleitung») sowie der Dringlichkeit des Eingriffes erfolgt die perioperativeAbklärung und Therapie.

Risiko anhand

klinischer Prädiktoren

Risiko des

Eingriffes

Leistungs-fähigkeit

nicht-invasiveAbklärung

invasiveAbklärung

ReevaluationTherapie der

Risikofaktoren

medikamentöseTherapie

invasiveTherapie

Operation

stark erhöht

leicht erhöht

mässigerhöht

mittelniedrig

schlecht

gut

?

hoch

inva

sive

Th

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Perioperatives pharma- kologisches Management von Patienten mit koronarerHerzkrankheit

BetarezeptorenblockerDie perioperative Therapie mit Betarezep-torenblockern bei Patienten mit KHK oderhohem KHK-Risiko gilt seit den Studien vonMangano [25] und Poldermans [26] als Eck-pfeiler der perioperativen medikamentösenTherapie. Steht der Patient bereits unter Be-tarezeptorenblockern, muss diese Therapielückenlos weitergeführt werden. Steht derPatient nicht unter Betarezeptorenblockern,weist aber ein erhöhtes kardiales Risiko aufund muss sich einem grösseren Eingriff unter-ziehen, ist möglichst frühzeitig (idealerweiselänger als mindestens einen Monat präope-rativ) eine solche Therapie zu beginnen. DieDosis ist so zu titrieren, dass eine Ruheherz-frequenz von 50–60/min erreicht wird [12, 14].Dieses Vorgehen entspricht den gültigenRichtlinien, auch wenn die beiden obenge-nannten Studien wegen der geringen Patien-tenzahl (insgesamt nur 250 Patienten) undmethodischer Mängel in Frage gestellt wur-den [14, 27]. Eine kürzlich publizierte, umfas-sende Metaanalyse, die 22 Studien mit insge-samt 2437 randomisierten Patienten ein-schloss, zeigte denn auch einen starken Trendzu Gunsten der Behandlung mit Betarezep-torenblockern (relatives Risiko für das Auftre-ten grösserer kardialer Komplikationen 0,44;95%-Vertrauensintervall 0,16–1,24). Anderer-seits zeigte sich eine klare Zunahme von Hy-potonien und Bradykardien [27].

StatineIn retrospektiven Studien bei gefässchirurgi-schen Eingriffen senkten Statine die Inzidenzperioperativer Myokardinfarkte [28, 29]. Ineiner neuen prospektiven Doppelblindstudie,bei der koronare Risikopatienten im Schnitt30 Tage vor einem grossen gefässchirurgi-schen Eingriff mit 20 mg Atorvastatin pro Tagbehandelt wurden, konnte dieser positiveEffekt bestätigt werden [30]. Statine sind alsoMedikamente, die bei einem Risikopatientenfrüh präoperativ eingesetzt und perioperativnicht abgesetzt werden sollten.

Aspirin / ClopidogrelThrombozytenaggregationshemmer sind wei-tere wichtige Eckpfeiler der KHK-Therapie.Entsprechend wäre es wünschbar, diese The-rapie in der perioperativen Phase fortzusetzen[14]. Dem stehen allerdings Bedenken über

ein erhöhtes Blutungsrisiko entgegen, wobeiklare Daten zu den Vor- und Nachteilen fehlen[31]. Entsprechend muss der Entscheid überdas Absetzten oder die Weiterführung derThrombozytenaggregationshemmung in Ab-sprache mit Chirurgen, Anästhesisten undKardiologen erfolgen. Besonders wichtig istdies, wenn in den Monaten vor dem Eingriffeine PCI durchgeführt wurde. Auf jeden Fallist ein routinemässiges und deshalb undiffe-renziertes Absetzen aller dieser Medikamenteabzulehnen.

Andere MedikamenteEine weitere Medikamentengruppe, welche dieperioperative Mortalität und Morbidität mög-licherweise günstig beeinflusst, sind zentralwirksame Sympatholytika. So reduzierte ineiner prospektiven doppelblinden Studie pe-rioperativ verabreichtes Clonidin die Häufig-keit perioperativer myokardialer Ischämienund verbesserte die Kurzzeit- und Langzeit-mortalität deutlich [32]. In einer eigenen, nochnicht publizierten Studie zeigte aber peri-operativ oral verabreichtes Moxonidin, ein an-deres zentral wirksames Sympatholytikum,keinen positiven Effekt. Auch für Kalzium-Kanal-Blocker oder Nitrate besteht aktuellkeine Evidenz bezüglich Verminderung derperioperativen Morbidität und Mortalität [33].

Intraoperative Anästhesieführung

Es konnte bisher nicht gezeigt werden, dassdie Wahl des Anästhesieverfahrens oder derAnästhetika einen Einfluss auf die periopera-tive Mortalität hatten [34–36]. In einer Meta-analyse zeigten Rodgers und Mitarbeiter Vor-teile einer neuroaxialen Blockade (d.h. spinaleoder epidurale Anästhesie) bezüglich kardia-ler Morbidität [37]. Diese Studie wurde aberwegen methodischer Schwächen kritisiert [34]und ihre Ergebnisse konnten in einer anderenMetaanalyse [36] sowie in einer neuen grossenrandomisierten Studie nicht bestätigt werden[34]. Unabhängig vom Anästhesieverfahrenwird der Anästhesist bestrebt sein, Hypo-tonien, Hypertonien und Tachykardien zuverhindern, den Blutzucker und Körper-temperatur im Normbereich zu halten undeine effiziente Schmerztherapie zu erreichen[3, 35, 38–40].

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Der perioperative Myokardinfarkt

Die meisten perioperativen Myokardinfarkte(>80%) ereignen sich früh (bis etwa 72 Stun-den [41]) nach der Operation, sind asym-ptomatisch («silent») und werden nur seltenvon hämodynamischer Instabilität begleitet.Elektrokardiographisch zeigt sich eher eineST-Strecken-Senkung als eine ST-Strecken-Hebung. Damit unterscheiden sie sich vom«typischen» Myokardinfarkt, der nicht imZusammenhang mit einer Operation auftritt[14]. Wegen fehlender klinischer Warnzeichenspielt in der Überwachung und Diagnostik desperioperativen Myokardinfarkts deshalb dieAnalyse des kardialen Troponins eine ent-scheidende Rolle. Ein erhöhtes Troponin hataber nicht nur diagnostische Aussagekraft,sondern ist auch mit einer schlechteren Lang-zeitprognose assoziiert [42, 43].

Da sich die Diagnose des perioperativenMyokardinfarkts wie erwähnt meistens aufdie erhöhten Werte von biochemischen Mar-kern stützt und die revidierten WHO-Defini-tion des klassischen Infarkts (Vorhandenseinvon mindestens zwei der drei folgenden Kri-terien: prolongierter Brustschmerz, erhöhterCK-MB- oder cTn-Wert, ischämische EKG-Veränderungen) selten erfüllt sind, differierendie Angaben über die Häufigkeit des peri-operativen Myokardinfarkts in der Literaturdeutlich. Die Studie von Landesberg et al. [44]bei Gefässoperationen erläutert das Dilemmader korrekten Inzidenz des perioperativenMyokardinfarkts: abhängig vom Grenzwertder biologischen Marker betrug die Häufigkeit23% (cTn I >0,6 ng/ml), 9% (cTn I >1,5) oder2,8% (CK-MB >10%). In einer anderen Studiehatten 12% der Patienten nach Gefässopera-tionen erhöhte cTn-T-Werte, jedoch erfülltennur 3% die WHO-Definition eines Myokard-infarkts [45].

Die Ätiologie des perioperativen Myokard-infarkts konnte bis heute noch nicht vollstän-dig geklärt werden. Zwei Hauptmechanismenwerden diskutiert: einerseits die Ruptur einerinstabilen thrombogenen Plaque, andererseitsein Sauerstoffangebot/-bedarf-Missverhältnis[46]. Die beiden Mechanismen können auchnebeneinander beim gleichen Patienten auf-treten.

In einem Kollektiv mit 1136 Patienten mitOperationen an der abdominalen Aorta unter-suchten Le Manach et al. den postoperativenTroponin-I-Verlauf [41]. Sie unterschieden da-bei drei Gruppen mit postoperativ erhöhtemTroponin. Erhöhte postoperative Troponin-I-Werte, die nie über 1,5 ng/ml anstiegen, be-zeichneten sie als Zeichen eines Myokardzell-schadens. Troponin-Werte, die 1,5 ng/ml inner-halb der ersten 24 Stunden überschritten, be-urteilten sie als Zeichen eines frühpostopera-tiven Myokardinfarkts. Wurde hingegen dieSchwelle erst nach 24 Stunden überschritten,stellten sie die Diagnose eines verzögertenMyokardinfarkts.

Es kann nun spekuliert werden, ob einfrüher bzw. ein verzögerter Myokardinfarktden zwei verschiedenen, oben erwähnten mög-lichen Pathomechanismen entspricht (Abb. 5).

Längerfristige Prognose

Der perioperative Myokardinfarkt hat einesehr ernste Prognose. So beträgt die Gesamt-mortalität bei Patienten mit einer KHK, dienach einer grösseren nicht-kardiochirurgi-

Perioperativ:

Präoperativ:

Abbildung 5Beim perioperativen Myokardinfarkt scheinen zwei pathogenetische Mechanismen involviertzu sein: einerseits die stabile, stark einengende Koronarstenose, die zu einem verzögertenMyokardinfarkt führen kann, und andererseits die vulnerable Plaque, die durch Ruptur einen früh-postoperativen Myokardinfarkt induzieren kann [41, 43, 46].


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schen Operation einen Troponin-Anstieg zeig-ten, über 22% [42, 45]. Sie liegt damit deutlichhöher als bei Patienten mit einem akutenTroponin-positiven koronaren Syndrom [47](Abb. 6).

Deshalb sollten Patienten mit KHK-Risiko und einer perioperativen Troponin-Erhöhung einem Kardiologen vorgestellt werden, der die Patienten in Anlehnung an dieRichtlinien zur Behandlung des akuten Koro-narsyndroms beurteilen und allfällige weiterediagnostische und therapeutische Schrittevorschlagen wird. Zu jedem Zeitpunkt istdabei eine enge Absprache zwischen Kardio-logen, Intensivmedizinern, Anästhesisten,Chirurgen und dem Hausarzt wichtig.

SchlussfolgerungenDie perioperative Behandlung von Patientenmit kardiologischen Begleiterkrankungen er-fordert eine enge Zusammenarbeit zwischendem Hausarzt, dem Kardiologen, Chirurgen,Anästhesisten und Intensivmediziner. Nur so kann eine für den Patienten massgeschnei-derte Behandlung erreicht werden, die ihnoptimal auf den bevorstehenden Eingriff vorbereitet und sich gleichzeitig positiv aufseine langfristige Morbidität und Mortalitätauswirkt.

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