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Abschlussarbeit

ÖÄK Diplomlehrgang Geriatrie

Wissenschaftliche Leitung:

Prof. Dr. Franz Böhmer

Prim. Univ. Prof . Dr. Monika Lechleitner

Rückfragen:

Österreichische Akademie der Ärzte GmbH Weihburggasse 2/5 A-1010 Wien Tel.: +43 1 512 63 83

Lehrgang 2011/ 2012

Verbesserung der oralen Gesundheit des geriatrischen Patienten-orale Altersveränderungen und ihre Bedeutung in der Implantologie

Dr. Diana Binder Seite 1 von 32

ABSCHLUSSARBEIT

ÖAK Diplomlehrgang Geriatrie 2011/2012

Dr. Diana Binder

Thema:

Verbesserung der oralen Gesundheit des geriatrischen Patienten –

orale Altersveränderungen und ihre Bedeutung in der Implantologie

Lehrgang 2011/ 2012



Inhaltsverzeichnis:

1. Einführung Seite 3

2. Zielsetzung Seite 4

3. Methode Seite 4

4. Ergebnisse Seite 5

4.1. Lokalanästhetika im Alter Seite 5

4.2. Schmerzempfinden im Alter Seite 6

4.2.1 Vasokonstriktion Seite 7

4.3. Organische Alterungsprozesse Seite 10

4.4. Bedeutung der oralen Gesundheit im Alter Seite 11

4.5. Schlussfolgerung Seite 11

5. Bedeutung der Implantologie im Rahmen der oralen

Altersveränderungen Seite 12

5.1. Prothetische Versorgung im Alter Seite 15

5.1.1. Die strategische Implantologie Seite 17


6. Gerontostomatologie integriert in das Zahnmedizinstudium? Seite 20

6.1. Studie zum Thema Etablierung der Seniorenzahnmedizin in der

zahnärztlichen Ausbildung (Nitschke, Ilgner, Reiber 2004) Seite 21

6.1.1 Ergebnisse der Studie Seite 22


7. Die zahnärztliche Versorgung in Pflegeheimen am

Beispiel der Bundesrepublik Deutschland Seite 23


8. Fazit der gesamten Arbeit Seite 27

9. Literaturnachweis Seite 28

10. Anhang Seite 29

Lehrgang 2011/ 2012



1. Einführung:

Wer heute das Licht der Welt erblickt, kann wenn alles gut geht in einhundert Jahren

seinen großen Geburtstag feiern. Denn die Medizin und die Umwelt machen es

möglich, die Lebenserwartung eines Menschen immer weiter steigen zu lassen.

Dabei ist die Zahnmedizin nicht von unwesentlichem Beitrag und bietet auch dem

betagten Senior eine Menge an Möglichkeiten die Funktion und Ästhetik für ein

strahlendes Lächeln zu behalten.

In 20 Jahren wird Österreich neun Millionen Einwohner zählen, jede(r) Neunte davon

wird über 75 Jahre alt sein (Statistik Austria im Oktober 2009). Die Geburtenrate sinkt

weiter. Jedoch auf Grund der Zuwanderung wächst die Bevölkerung an, sodass die

Altersstruktur sich deutlich hin zu älteren Menschen verschiebt, so werden ab 2030

schon mehr als 30 Prozent im Alter von 60 und mehr Jahren sein. Die Absolut Zahl

der über 75jährigen Menschen steigt 2030 von derzeit ca.660.000 auf über 1 Million.

Das bedeutet ohne Zweifel die Österreicher werden älter.

Die WHO klassifiziert nicht nur, sie gibt auch Empfehlungen für den

Gesundheitsstatus der Bevölkerung ab, im Speziellen hierbei für die

Mundgesundheit. Zu deren Kontrolle wurde 1996/1997 im Österreichischen

Bundesinstitut für Gesundheitswesen, ÖBIG, die Stelle für Zahnstatus eingerichtet.

Sie soll die Ziele der WHO in Bezug auf die Zahngesundheit der österreichischen

Bevölkerung überprüfen. Es erfolgte die Einteilung in Alterstgruppen, die Ergebnisse

in den Altersgruppen der 35-44jährigen und der 65-74-jährigen zeigen dass

mittelfristig mit einem Anwachsen des Zahnverlustes zu rechnen sei. Eine

grundliegende Verbesserung der Mundgesundheit könne sich erst beim

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Heranwachsen der jungen Generation ergeben, die bereits sehr früh an

oralpräventive Maßnahmen gewöhnt werden konnte.

Der Zahnstatus der 65-74-jährigen zufolge hatten 20 Prozent keine eigenen Zähne

mehr (ÖBIG ,2001), im Durchschnitt waren sie seit 15 Jahren zahnlos, von den nicht

völligen Zahnlosen davon war der überwiegende Anteil mit abnehmbaren Zahnersatz

versorgt. Knapp 90 Prozent erklärten sich mit der prothetischen Versorgung

zufrieden. Die durchgeführten klinischen Untersuchungen wiesen jedoch bei über 37

Prozent einen Reparaturbedarf im Ober-und bei 40 Prozent im Unterkiefer auf. In der

untersuchten Gruppe wiesen knapp fünf Prozent ein völlig gesundes Parodont

(Zahnhalteapparat) auf, bei 20 Prozent wurden tiefe Taschen und bei einem Viertel

seichte Taschen gemessen, ein knappes Drittel wies pathologische

Mundschleimhautverhältnisse auf, in der Mehrzahl handelte es sich um unspezifische

Stomatitis und Druckstellen infolge schlecht angepasster prothetischer Versorgung.

Im Ergebnis der Untersuchung zeigt sich eine unbedingte Notwendigkeit in

zahnmedizinischer Versorgung in zunehmendem Alter hin.

2. Zielsetzung:

Mit Erhalt der Zähne und einer gesunden Mundhöhle bleiben die Kaufunktion und

damit die Basis für gesunde Ernährung erhalten, denn mit Gesundheit im Mund steht

und fällt die Gesundheit des ganzen Organismus und damit gehen die

Lebensqualität, Ästhetik und Menschenwürde einher. In der Gerontostomatologie

(=Alterszahnheilkunde) liegt jedenfalls nicht nur ein breites Verantwortungsgebiet

sondern auch eine wirtschaftliche Zukunftsperspektive , Zahnarztpraxen, die auf

Behandlung älterer Patienten setzen, behandeln die am stärksten wachsende

Bevölkerungsgruppe. Die Implantatversorgung im Alter ist zunehmend zu

beobachten, denn das physiologische Altern stellt an sich keinen Risikofaktor für die

orale Implantologie dar. Es werden einem nahezu ungeahnte Möglichkeiten einer

höchst qualitativen prothetischen Versorgung des Älteren Menschen eröffnet und

somit nicht nur die Verbesserung der oralen funktionellen und ästhetischen Situation

sondern auch einer zufriedenstellenden zahnmedizinischen Behandlung und damit

Aussicht auf Verbesserung des Wohlbefindens insgesamt erreicht. Vielleicht

entsteht auch bald ein System mit Zahnarzt Hausbesuchen zur Mundhygiene oder

fliegenden Prophylaxeteams für Pflegeeinrichtungen. In der vorliegenden Arbeit

habe ich versucht die verschiedenen Aspekte in diesem Zusammenhang

zusammenzutragen und auf die komplexen Probleme aufmerksam zu machen sowie

mögliche Strategien zu deren Verbesserung darzustellen.

3. Methode:

Der Inhalt der vorliegenden Arbeit wurde im Rahmen eines intensiven

Literaturstudiums erarbeitet, hinzugezogen wurden weitere Daten und Informationen

über das Internet, sowie ergänzend fachliche Diskussionen mit Vertretern des

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betroffenen Fachgebietes, hierbei möchte ich insbesondere Herrn Dr. med. Dr. dent.

Daniel Groisman (Centrum für Mund Kiefer und Plastische Chirurgie Bethanien,

Frankfurt am Main, Deutschland) hervorheben.

4. Ergebnisse

Im Rahmen des Projekts „mobile Zahngesundheit“ der Univ.-Klinik für ZMK Graz und

dem Land Steiermark waren 409 Personen in Senioreneinrichtungen untersucht

werden. Nahezu 30 Prozent der Untersuchten mit Restzahnbestand hatten akute

Zahnschmerzen innerhalb des letzten Jahres, bei 47,7 Prozent bestand ein

chirurgischer Handlungsbedarf, 84 Prozent wiesen akut entzündliche Prozesse am

Parodont auf. Die durchschnittliche Mundhygiene wurde auf Basis des Oralen.

Hygiene Index auf einer Skala von 0 bis 4 mit 2,43 beurteilt. Die Mundhygiene werde

weder von den Patienten selbst noch von der pflegerischen Seite die notwendige

Bedeutung beigemessen. (Prof. Arnetzl, Zahn Krone 02/2009).

Im Folgenden einzelne beachtungswerte Aspekte der zahnmedizinischen

Versorgung des älteren Patienten.

4.1. Lokalanästhetika im Alter

Es ist nicht von der Hand zu weisen, dass die Senioren neben den konventionellen

zahnärztlichen Kontrollen und Prophylaxe- Maßnahmen aufwendigere zahnärztliche

Behandlungsschritte wie zum Beispiel eine angepasste Schmerzausschaltung

benötigen.

Die physiologischen und pharmakokinetischen Veränderungen durch den

Alterungsprozess des Menschen wirken sich in der Regel klinisch nicht relevant auf

Wirkweise, Verteilung und Metabolisierung der verwendeten Lokalanästhetika, die

Dosierung ist niedrig und die Applikation lokal.

Das Lebensalter an sich ist keine Einschränkung für eine zahnärztliche Behandlung

unter Lokalanästhesie. Mit zunehmendem Alter nimmt die Zahl der

pathophysiologischen Veränderungen, Allgemeinerkrankungen und

Medikamenteneinnahmen zu. Viele ältere Menschen haben noch eigene Zähne oder

wollen implantatgetragenen Zahnersatz. Damit ein komplikationsloser Verlauf

gewährleistet werden kann, sollte eine ausreichende Anamnese zumindest

quantitativ das vorhanden Risiko eruieren und in Bezug zur geboten Behandlung

gesetzt werden (bei Patienten, die nicht selbständig Angaben machen können, bietet

sich die Kontaktaufnahme mit den Angehörigen, Pflegenden oder dem Hausarzt an).

Dieses Vorgehen kann unter dem Begriff „differenzierte Lokalanästhesie „

zusammengefasst werden:

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Tabelle 1.

Differenzierte Lokalanästhesie Eine dem Patienten und der

Behandlung angepasste Schmerzausschaltung

Patient Risikofaktoren Erwartungen

Zahnarzt Erfahrung

Tätigkeitsschwerpunkt Vorlieben

Behandlung Art

Dauer Ausdehnung

Lokalanästhesielösung Lokalanästhetikum

Vasokonstriktor Zusatzstoffe

Lokalanästhesietechnik Lokale Techniken

Infiltrationsanästhesie Leitungsanästhesie

4.2. Schmerzempfinden im Alter

Nozizeption und Schmerzempfinden werden durch den Alterungsprozess des

Menschen nicht wesentlich reduziert, was jedoch sich wohl reduziert insbesondere

im Zusammenhang mit hirnorganischen Abbauvorgängen, ist die Kommunikation

und die subjektive Bewertung.

Dabei klagen demente Patienten selten spontan über Schmerzen und können sich

schlecht an schmerzhafte Episoden erinnern. Zur Erkennung von Schmerzen kann

auch die deutsche Fassung der PAIAD-Scale (Beurteilung von Schmerzen bei

Demenz, BESD) eingesetzt werden, die Atmung, negative Lautäußerung,

Gesichtsausdruck und Körpersprache berücksichtigt (Warden et al., 2003).

Aufgrund der relativen Zunahme des Fettgewebes im Alter steigt das

Verteilungsvolumen für lipophile Medikamente, ebenso relevant ist die verminderte

hepatische Extraktion, da die Amid-Lokalanästhetika hauptsächlich in der Leber

metabolisiert werden, empfohlen wird ein Ausweichen auf Lokalanästhetika , die

extrahepatisch metabolisiert werden können (Articain, Prilocain) (Daubländer und

Kämmerer, 2011). Articain (ohne Vasokonstriktor) zeigte nach lokaler intraoraler

Injektion in einer klinisch-experimentellen Studie mit freiwilligen gesunden

mannlichen Probanden im Alter von 59-68 Jahren keine altersabhängigen

Unterschiede der Metabolisierung und kann somit auch älteren Patienten in gleicher

Dosierung verabreicht werden. Auch wenn bei älteren Patienten mit

Leberfunktionsstörungen die Halbwertszeit für Ester-Lokalanästhetika wegen

verminderter Pseusocholinesterase etwas verlängert ist, besteht somit keine erhöhte

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Intoxikationsgefahr. Bei Lidocain konnte hingegen eine relevant verlängerte

Halbwertszeit bei älteren Männern nachgewiesen werden (2,7 h, statt 1,66 h)(Graf

und Niesel, 2010).Bei der Indikationsstellung für Prilocain ist die potenzielle

Methämoglobinbildung zu erwähnen, die insbesondere bei pulmonalen

Risikopatienten Symptome auslösen kann (Adams et.al. 2007). Lokalanästhetika, die

auch ohne Vasokonstriktor eine gute Schmerzausschaltung bewirken sind:

Mepivacain, Bupivacain sowie Articain.(Kämmerer er al., 2011). Insgesamt

festzustellen ist, dass die Inzidenz von allergischen Reaktionen auf neuere, gängige

Lokalanästhetika unbekannt ist.

4.2.1 Vasokonstriktoren

Diese Substanzgruppe ist von hoher Relevanz, da sowohl das Sympathomimetikum

Adrenalin wie auch das Analogon des Hypophysenhinterlappenhormons Oktapressin

führen allesamt zu kardiovaskulären Effekten, die bei entsprechender Vorschädigung

zu Komplikationen führen können. Ein genereller Verzicht kann daraus aber nicht

abgeleitet werden, da die Kombinationen Lidocain/Adrenalin, Articain/Adrenalin

deutliche Verbesserung der Anästhesiewirkung durch Vasokonstriktion aufweisen.

Als Leitsatz ist der altbewährte Satz nach wie vor gültig, „Adrenalin verwenden, wann

immer möglich, jedoch so gering dosiert wie nötig“.

Tabelle 2.

Pharmakologische Kenngrößen typischer Lokalanästhetika für den Einsatz in der Zahnmedizin Grenz-

dosis (mg/kg

KG)

Maximal- dosis (mg)

Wirkdauer (min)

Latenzzeit (min)

Toxischer Plasmaspiegel

(µg/ml)

Konzentration der Lösung (Prozent)

Infiltrations- anästhesie

Leitungs- anästhesie

Lidocain o. Vasok. 3 300 5 - 10 2 - 3 7,4 2 - 3

m. Vasok.

7 500 60 - 170 85 - 190

Mepivacain o. Vasok. 3 300 25 - 90 40 - 165 3 5 2 - 3

m. Vasok.

7 500 50 - 130 75 - 185

Bupivacain o. Vasok. 2 150 375 415 4 - 6 1,6 0,25 - 0,5 - 0,75

m. Vasok.

2 150 40 - 395 240 - 540

Prilocain o. Vasok. 6 400 20 - 105 55 - 190 2 - 4 5 0,5 - 1 - 2 - 3 - 40

m. Vasok.

8 600 40 - 140 60 - 220

Articain o. Vasok. 3 300 9 - 15 2 - 4 1 - 2 - 4

m. Vasok.

7 500 150 - 180 180 - 285

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Absolute Kontraindikationen:

-Phäochromozytom (bereits erhöhter Adrenalinspiegel)

-Hyperthyreose (infolge des erhöhten Thyroxin-Spiegels, Adrenalinrezeptoren

sensibilisiert)

-tachykarde Rhythmusstörungen (Rhythmusstörungen, Gefahr von

Kammerflimmern)

-Sulfitallergie (Natriumdisulfit ist als Antioxidans in allen adrenalihaltigen

Medikamenten enthalten, kann allerg. Reaktionen insb. Asthmaanfall auslösen)

Relativen Kontraindikationen:

- Hypertonie (hypertensiver Notfall)

-Angina pectoris (Auslösen eines Anfalls)

-Herzinsuffiezienz (Verstärkung der Herzinsuff., Dekompensation)

-Diabetes mellitus (Hyperglykämie)

-Asthma bronchiale (Asthmaanfallsrisiko erhöht)

-Dauermedikation (trizykl.Antidepressiva, MAO-Hemmer, Beta-Blocker)

-Engwinkelglaukom (Augeninnendruck erhöht)

ABER: relative Kontraindikation bedeutet Reduktion der Adrenalinkonzentration,

nicht Verzicht.

Tabelle 3.

Vorerkrankungen und Lokalanästhesie

Vorerkrankung Lokalanästhetikum Vasokonstriktor

Asthma bronchiale keine Modifikation kein Katecholamin bei allergischer Diathese

Diabetes mellitus keine Modifikation reduzierte Adrenalinkonzentration

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Epilepsie keine Modifikation reduzierte Adrenalinkonzentration

Hypertonie keine Modifikation reduzierte Adrenalinkonzentration

koronare Herzkrankheit

keine Modifikation reduzierte Adrenalinkonzentration

Herzrythmusstörung keine Modifikation

kein Katecholamin, eventuell Adrenalin in massiv reduzierter Konzentration oder Felypressin

Leberinsuffizienz

Präparat vom Amidtyp mit extrahepatischer Matabolisierung (Articain, Prilocain), Nachinjektion vermeiden

gegebenenfalls höhere Adrenalinkonzentration

Hyperthyreose keine Modifikation kein Katecholamin

Hypoproteinämie Dosisreduktion keine Modifikation

Allergie kein Präparat mit nachgewiesener allergischer Reaktion in der Anamnese

kein Katecholamin bei Sulfitallergie

Herzinsuffizienz (kompensiert)

Dosisreduktion reduzierte Adrenalinkonzentration

Niereninsuffizienz gegebenenfalls Dosisreduktion

reduzierte Adrenalinkonzentration

Morbus Parkinson keine Modifikation reduzierte Adrenalinkonzentration by Dopamingabe

Therapie mit Monoaminooxidase-hemmern

keine Modifikation kein Phenylnephrin

Somit bleibt eine adäquate Schmerzausschaltung für schmerzhafte Eingriffe auch im

Alter möglich.

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4.3.Organische Alterungsprozesse

Ab dem 30.Lebensjahr kommt

es zu einer Abnahme der

Organreserven. Die

Homöostase wird labiler, die

Adaptionsfähigkeit an den

äußeren und inneren Stress

nimmt ab, es kommt zu

Funktionseinbußen, Ausfälle

bestimmter Funktionen können

im Alter in der Regel schlechter

kompensiert werden. Die

folgende Tabelle gibt eine

Übersicht.

Tabelle 4.

Lassen die manuellen, visuellen und taktilen Fähigkeiten nach ist die allgemeine

Betätigung reduziert. Das kann bedeuten ,dass der Zahnersatz nicht mehr in der

Weise eingesetzt oder gepflegt werden kann, wie zu dem Zeitpunkt als er angepasst

wurde, somit ist das bei der Planung der prothetischen Versorgung immer zu

berücksichtigen.

Organfunktionen im 75. Lebensjahr

(30. Jahr = 100 Prozent)

Gehirngewicht 56 Prozent

Gedächtnisleistung herabgesetzt

Reaktionsgeschwindigkeit verlangsamt

zelebrale Zirkulation 80 Prozent

Regulationsgeschwindigkeit des Blut-pH 17 Prozent

Herzschlagvolumen in Ruhe 70 Prozent

Anzahl der Nierenglomeruli 56 Prozent

glomeruläre Filtration 69 Prozent

Nieren-Plasmafluss 50 Prozent

Anzahl der Nervenfasern 63 Prozent

Nervenleitgeschwindigkeit 90 Prozent

Anzahl der Geschmaksknospen 35 Prozent

maximale O2-Aufnahme im Blut 40 Prozent

maximale Ventilationsrate 53 Prozent

maximaler Exspirationsstoß 43 Prozent

Vitalkapazität 56 Prozent

Nebennierenfunktion Abnahme

Gonadenfunktion Abnahme

Handmuskelkraft 55 Prozent

maximale Dauerleistung 70 Prozent

maximale kurzfristige Spitzenleistung 40 Prozent

Grundstoffwechsel 84 Prozent

Gesamtkörperwasser 82 Prozent

Körpergewicht (Mann) 88 Prozent

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Die physiologischen Veränderungen des Alterns betreffen neben steten

Reduktionsprozessen der einzelnen Organe, kognitive Fähigkeiten sowie den oralen

Bereich. Hierbei sei zu erwähnen dass Knochendestruktionen,

Schleimhautveränderungen und vieles mehr dazu beitragen, dass Senioren einer

besonderen dentalen Observanz bedürfen.

Daher wird von den Medizinern und Geriatrikern ein regelmäßiges dentales

Screening und damit die Erkennung von den häufigsten und wichtigsten

Erkrankungen der Mundhöhle wie schlecht sitzende Prothesen, fehlende Zähne,

Xerostomie, Parordontopathien, Gingivitis, Zahnhalskaries, Weichteilläsionen,

Abszesse, Ulzera mit großer Zuverlässigkeit entdeckt.

4.4. Bedeutung der oralen Gesundheit im Alter

Im Rahmen der physiologischen Alterungsprozesse gewinnt die „orale Gesundheit“

zunehmend an Bedeutung. Eine schwedische Untersuchung konnte zeigen, dass

eine strenge Korrelation zwischen Mortalität und Ausmaß des Zahnverlusts besteht.

(Österberg, 2007)Deutliche physiologische Veränderungen existieren im Bereich der

großen Mundspeicheldrüsen, wo es mit zunehmenden Alter zur Umwandlung des

Drüsengewebes in Fettgewebe kommt., die kleinen Speicheldrüsen in Mund und

Rachenschleimhaut hingegen werden durch Bindegewebe ersetzt. Durch beide

Prozesse sinkt die funktionelle Kapazität der Speichelproduktion mit zunehmenden

Alter ab, der Speichelfluss ändert sich im Gegensatz dazu unter Normalbedingungen

nicht(Hager, 2009)Kommen jedoch belastenden Faktoren wie Medikamente oder

Erkrankungen hinzu, dann erschöpft sich die funktionelle Reservekapazität und es

kann schnell zur quälenden Mundtrockenheit kommen.

Diese Mundtrockenheit kann Ausgangspunkt für weitere Erkrankungen und Probleme

wie: Karies, Candidiasis, Geschmackstörungen, Kau-Schluckprobleme,

Zahnfleischentzündungen, Sprechprobleme, Schlafstörungen sein (Ship, 2002)

Für die Funktion und Erhalt vom Zahnersatz ist ein uneingeschränkter Speichelfluss

von großer Bedeutung. Die physiologische Involution trifft aber auch die Gingiva, die

zur Freilegung der besonders kariesempfindlichen Zahnhals-und Wurzeloberfläche

führt. Bei nicht ausreichender Hygiene kommt es innerhalt kürzester Zeit zur kariösen

Zerstörung der noch vorhandenen Zähne. Darüber hinaus ist zu betonen dass

aufgrund der Involution der Gingiva und der Reduzierung der Speichelproduktion die

Parodontitis eine häufige Begleiterkrankung der Älteren ist.

4.5. Schlussfolgerung

Inzwischen wird in einer Reihe von Untersuchungen deutlich, dass die orale

Gesundheit eine entscheidende Rolle bei Alterserkrankungen spielt, dieser

Zusammenhang wird allerdings noch nicht entsprechend gewürdigt. Es liegen

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Ergebnisse über den Zusammenhang von cerebrovaskulären Erkrankungen,

Demenz, Diabetes mellitus, Pneumonie, Gastritis und Endocarditis. Entzündungen im

Mundraum können eine Eintrittspforte für eine hämatogene, bakterielle Streuung

sein. Das Ergebnis eines infektiösen Verlaufs kann das Bild einer Endokarditis

darstellen, was mit einer hohen Letalität einhergeht.

Es bedarf einer neuen Einstellung zum Menschen nicht nur im hohen Alter sondern

bereits im mittleren Alter befindlichen, es darf nicht abgewartet werden bis sich

Krankheiten manifestieren, sondern es bedarf einer Analyse der vorliegenden

Veränderungen , bevor eine Synthese mit präventiver sowie therapeutischer Absicht

erhoben wird. Dies ist insbesondere in der interdisziplinären Arbeit der jeweiligen

Fachätzte durchzuführen.

Um zahnärztlichen Bedarf zu erkennen , sollte ein dentales Screening erfolgen, damit

gelingt es immer die häufigsten und wichtigsten Erkrankungen wie schlecht sitzende

Prothesen, fehlende Zähne, Mundtrockenheit, Gingivitis, Zahnhalskaries, Weichteil-

Läsionen, Abszesse, Ulzera etc. mit großer Zuverlässigkeit zu erkennen.

Der Zahnarzt sollte sich bewusst dem geriatrischen Patienten zuwenden. Die

Voraussetzung für eine qualifiziert gelungene gerontostomatologische Arbeit ist

bereits seit längerer Zeit definiert worden (Banger 1995), wird aber bislang nicht

flächendeckend umgesetzt.

5. Bedeutung der Implantologie im Rahmen der oralen Altersveränderungen

Implantat-Definition: (lat.: in, hinein, planta Steckling, Setzling), in den Kieferknochen

eingesetzter Fremdkörper, dadurch

Träger von Zahnersatz, damit

übernimmt das Implantat die

Funktion künstlicher Zahnwurzel,

das Einsetzen erfolgt über ein

Schraubgewinde (enossale

Implantate), Verbindung mit dem

umgebenden Kieferknochen

innerhalb 3-6 Monate, dann

Ausbildung einer festen, äußerst

belastungsfähigen Trägereinheit.

Abb.1:

Lehrgang 2011/ 2012



Imlantatversorgung im Alter ist zunehmend zu beobachten. Als Vorteile einer

implantatgestützten Prothetik gelten die Verbesserung von Knochenerhalt,

Kaueffizienz und psychosozialer Situation. Wie in der Allgemeinzahnmedizin werden

sich auch die implantologischtätigen Kolleginnen und Kollegen mit der

Gerontostomatologie auseinandersetzen müssen. Die Implantathersteller haben sich

dem Thema der „Altersimplantologie“ bereits angenommen und verweisen gar auf

erfolgreiche Behandlung selbst bei über 100jährigen.

Zu den längerfristigen Auswirkungen von Implantaten bei älteren Patienten gibt es

jedoch bisher keine Studien. Hierbei wäre es wichtig herauszufinden inwieweit eine

Implantatversorgung auch im höheren Alter und bei Verschlechterung des

Allgemeinzustandes, zunehmender Pflegebedürftigkeit Vorteile bringt.

Im Rahmen des Alterungsprozesses kommt es zu physiologischen Veränderungen in

allen Organen und Geweben, die mit entsprechenden Funktionsverlusten

einhergehen, was sich auf alle Aspekte der Betreuung auswirkt, wie zum Beispiel

nachlassende neuromuskuläre Funktionen durch altersbedingten

Muskelmassenverlust oder neurologische Veränderungen die die Fähigkeiten zu

Hygienemaßnahmen (z.B.Implantatstegen) negativ beeinflussen.

Verbesserungen der Mundhygiene und der zahnärztlichen Präventionsmaßnahmen

in den letzten Jahren führten dazu, dass immer mehr Menschen bis ins hohe Alter

vollbezahnt oder zumindest teilbezahnt bleiben. Deshalb wird das Einzelimplantat an

Bedeutung gewinnen. Eine vorhandene Restbezahnung beim älteren Patienten

erfordert eine gründliche parodontale Diagnostik um einem erhöhten Risiko für

Periimplantitis bzw. Implantatversagen vorzubeugen. Das physiologische Altern an

sich stellt kein Risikofaktor für die orale Implantologie dar. Dies konnten

verschiedene Studien zeigen, es fanden sich keine signifikanten Unterschiede bei

der Osseointegration, kein vermehrtes Implantatversagen, kein verstärkter

periimplantärer Knochenverlust. Erst beim Rauchen, vorangegangenen Radiatio im

Kopf-Hals Bereich oder Diabetes mellitus steigt das Risiko des Implantatverlustes.

Eine Multimorbidität führt meist zur Vernachlässigung der Mundhöhle mit allen

typischen Folgeerscheinungen. Wahrscheinlich haben alle systemischen

Alterskrankheiten Auswirkungen auf die intraoralen Gewebe und führen dort zu

Symptomen, wie z.B. Diabetes mellitus, wobei durch die Mikroangiopathie es zu

einer Minderdurchblutung der Alveolarfortsätze oder der Mukosa und zu

Wundheilungsstörungen beitragen kann. Die Osteoporose dagegen scheint keine

signifikante Auswirkungen zu haben. Häufiges Auftreten von mit dem Alter

korrelierender Erkrankungen der Mundhöhle wären Mundtrockenheit, Malignome

sowie deren Vorstadien und protheseassozierte Veränderungen.

Orale Altersveränderungen die ebenfalls für die Implantologie zu nennen sind, wären

makroskopische Zahnveränderungen altersbedingt, die auf strukturelle

Lehrgang 2011/ 2012



Veränderungen der Zahnhartsubstanz beruhen, es kommt zu einer Gelbverfärbung,

Verlust von Schneidekantenkonturen, Randwülsten und Wachstumsrillen,

Oberflächen der Kronen werden glatter, reflektieren weniger, Transparenz nimmt ab.

Dies kann unter ästhetischen Aspekten bei Einzelimplantaten wichtig sein, wenn eine

altersentsprechende Versorgung gewünscht wird. Trotz des altersbedingten Verlusts

von Geschmackspapillen sind entgegen früheren Vorstellungen das Schmecken und

unterschiedlichen Geschmacksqualitäten beim älteren Menschen kaum verändert,

und wenn dann eher auf physiologische Verluste des Riechvermögens

zurückzuführen. Obwohl auch die Kiefermuskulatur von der altersphysiologischen

Muskelatrophie nicht ausgeschlossen ist, können die Kaukraft und Kaueffizienz

selbst im hohen Alter noch erhalten sein. Die Kaueffizienz ist nicht vom Alter,

sondern vom Zahnstatus abhängig. Im Vergleich zur Vollbezahnung oder zu

Teilprothesen ist sie bei Totalprotheseträgern schlechter, jedoch scheint die

implantatgestützte Versorgung immer noch besser als herausnehmbarer Versorgung.

Ältere Patienten mit implantatgestützter Totalprothetik können also durchaus

verbesserte Kauleistungen erreichen. Darüber hinaus wirkt die zufriedenstellende

Kaufähigkeit sich positiv auf den Stoffwechsel im Gehirn aus. Bei vollbezahnten

Alten nimmt zwar die Durchblutung der sog. mastikatorischen Zentren der Hirnrinde

beim Kauvorgang leicht ab, dafür werden aber Hirnareale aktiviert, die kognitive

Funktionen wie Lernen oder auch Gedächtnis repräsentieren, diese kortikale

Plastizität wird bei älteren Probanden , die mit einer implantatgetragenen

prothetischen Versorgung kauen, sogar noch ausgeprägter.

Zahnverlust führt über Jahre zu erheblichen anatomischen Veränderungen nicht nur

der Kiefer, sondern der gesamten Schädelarchitektur und der fazialen Weichteile,

dem Greisengesicht. Das ist jedoch nicht vom Alter abhängig, kann in jedem

Lebensalter bei Zahnlosigkeit auftreten. Viele anatomische Fallstricke lassen sich

durch eine effiziente

klinische Untersuchung

und bildgebende

Diagnostik vermeiden.

Möglicherweise müssen

diese anatomischen

Probleme mittels

präimplantologischer

chirurgischer Eingriffe

gelöst werden.

Abb.2: Links nach; rechts vor Implantatversorgung

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5.1. Prothetische Versorgung im Alter

Für die prothetische Planung und die Ausführung von Zahnersatz stellt sich die Frage

wie man auf komplexe Veränderungen reagiert, da die prothetische Versorgung für

eine Funktionsperiode von mehr als 10 Jahren angelegt wird, werden mit den

Entscheidungen für den Patienten Bedingungen und Nachsorgemöglichkeiten in der

Zukunft festgelegt. Es müssen mögliche Verschlechterung der individuellen

Konstitution und Multimorbidität in die Überlegungen einbezogen werden. Die rein

machbare biomechanische und technische Ausführung von Zahnersatz ist der Frage

nach Mundhygiene, Handhabbarkeit und Funktionsfähigkeit auf Dauer

unterzuordnen.

Ältere Patienten müssen unterstützt werden im Rahmen der steigenden allgemeinen

Morbidität. Es muss den Patienten klar gemacht werden das festsitzender

Zahnersatz mehr Pflegeaufwand verlangt als die eigenen Zähne. Bevor die

Eingliederung eines abnehmbaren Zahnersatzes in der Freiendsituation, sollten alle

Möglichkeiten der Strategien der verkürzten Zahnreihe durchdacht und mit dem

Patienten diskutiert. So ist erhaltene Frontbezahnung der Aufbau der Okklusion in

einer Freiendsituation nach distal bis zur Prämolarenregion eine erfolgreiche und

umfangreich belegte Strategie (Augthun und Mundt, 2008). Jeder Zahnersatz muss

neben dem Nutzen auch bezüglich der eingetragenen Risiken betrachtet werden.

Auch ist zu bedenken, dass die Adaptionsfähigkeit an einen Zahnersatz

konstitutionsabhängig beim älteren Patienten deutlich reduziert sein kann. Mögliche

Lösung könnte ein Einzelimplantat für einen fehlenden Prämolaren oder einer

Extensionsbrücke in Prämolarenbreite um die Prämolarenokklusion wieder aufbauen

zu können. Diese verhältnismäßig kleinen Maßnahmen sind gerostomatologisch

besser beherrschbar als die alternative große, abnehmbare Lösung. Der

Prämolarenbereich ist auch mit etwas Handicap leichter zu pflegen als die Molaren,

so werden die parodontal-hygienischen Bedingungen für den leichten Zugang durch

zusätzliche Mundhygienehilfsmittel gegeben. Dem Erhalt einer vollständigen

Zahnreihe oder lediglich einer mit kleinen festsitzenden Konstruktionen aufgebauten

Zahnreihe nur bis zum Prämolarenbereich sollte die erste Aufmerksamkeit bei der

Planung geschenkt werden.

ABER die Vermeidung von Zahnersatz ist eine ureigene prothetische Strategie.

Mit bereits offensichtlicher Beeinträchtigung wird die Entscheidung bei

umfangreichem Zahnverlust und bei schlechten Parodontalverhältnissen eher gegen

eine Pfeilervermehrung hin zum abnehmbaren Zahnersatz erfolgen. Als einfachste

Form gilt die klammerverankerte Modelleinstückguss-Prothese, die mit

verhältnismäßig einfachen Maßnahmen am Restzahnbestand zu verankern. Die

Gefahr, dass Patienten durch eine Abnahme der Geschicklichkeit und durch die

reduzierte muskuläre Motorik der Wange sich Klammerelemente in die

Lehrgang 2011/ 2012



Mundschleimhaut spießen, sollte vorrangig durch eine Öffnung der Klammer nach

mesial (der Zahnbogenmitte zugewandt) begegnet werden. Da gerade die nicht

sichtbaren Flächen der Zähne schwer zu reinigen sind, hilft eine solche Gestaltung

der Leitstruktur für die Interdentalraumbürstchen. So gelingt es den Patienten durch

einfaches Durchstecken der Interdentalbürstchen leichter, den distalen und den

mesialen marginalen Bereich zu reinigen. Mit der quer gestellten Zahnbürste

erreichen sie kaum zuverlässig diese Bereiche. Auch wenn die Modelleinstückguss-

Prothese bei der Eingliederung als eine kostengünstige Lösung gilt, konnte dies bei

Berücksichtigung des Nachsorgekosten im Vergleich zu Doppelkronen-verankertem

Zahnersatz nicht bestätigt werden. (Hofmann et al.,2002).

Man verzichtet nicht nur bei älteren Patienten auf jegliche Art von

Barrenstegkonstruktionen. Da die Reinigung in der Mundhöhle schwierig ist und die

Gefahr der Vakatwucherung ( Vermehrung von Bindegewebe als

Anpassungsreaktion) besteht. Stege als Dolder-Steg sind nur für

Implantatkonstruktionen unter Teilprothesen in der zahnärztlichen Versorgung

verblieben. Den hohen Kosten, dem technischen Aufwand, den erschwerte

Reinigung und der eingeschränkten Reparatur-und Erweiterungsfähigkeit stehen nur

geringen Vorteile in Ästhetik und Handhabung gegenüber. Gerade für ältere

Patienten mit eingeschränkten Fähigkeiten ergeben sich keine Vorteile für eine

Anwendung.

In der allgemeinen Übersicht über integrierten Zahnersatz geht der Einsatz von

Geschieben dramatisch zurück. Unter den Geschieben haben sich die

Futtergeschiebe (mit Kunststoffinsert)insbesondere wegen der Handhabung durch

den Patienten als erfolgreich erwiesen. Unter dem Aspekt der Hygiene schneiden

Futtergeschiebe besser als Präzisionsgeschiebe ab. Die geringe Hubhöhe von zwei

Millimetern gestattet den notwendigen Abstand von der marginalen Gingiva um eine

ungestörte Reinigung unter der Patrize zu gewährleisten. Die leichte Reparierbarkeit

und Einstellbarkeit ist ein weiterer Vorteil.

Doppelkronen haben ihre Domänen insbesondere im stark reduzierten

Lückengebiss. Immerhin haben in der Bevölkerung bereits bis zum Alter von 65

Jahren elf Prozent im Oberkiefer und 13 Prozent im Unterkiefer nur ein bis drei

Restzähne (Mundt, 2011). Die Vielfalt der Varianten ist groß, parallelwandige

Teleskope, Ringteleskope, klassische Konuskronen, konusartige Doppelkronen

werden eingesetzt. Eine gute Ästhetik setzt auf dem natürlichen Zahn eine adäquate

Präparation voraus, um der Überdimensionierung entgegen zu wirken. Im

allgemeinen gilt die Doppelkrone als gut zu reinigen, bei einzelnen Primärkronen

mag das zutreffen, jedoch mit quergestellter Zahnbürste an der distalen Fläche eines

Prämolaren bei Patienten mit eingeschränkten Fähigkeiten stellt das ein echtes

Problem dar, dies ist kaum möglich bei direkt nebeneinander stehender

Doppelkronen. Auch die interdentale Reinigung kann nicht zuverlässig durchgeführt

Lehrgang 2011/ 2012



werden, achtet man speziell auf die Gestaltung der abnehmbaren Konstruktion als

Leitstruktur für die Zwischenraumbürstchen, so ist es auch für den nicht mehr so

geschickten Patienten eine gute Möglichkeit geschaffen die interdentalen

Marginalbereiche gezielt sauber zu halten.

Abb.3: Verschiedene Interdentalbürstchen, die dickeren Griffe für ältere Pat.geeignet

5.1.1. Die strategische Implantation

Die Situation nur ein bis drei Restzähne zu haben ein 8,59-fach erhöhtes relatives

Risiko trägt in einem Fünf-Jahres Zeitraum einen weiteren Pfeilerzahn zu verlieren

(Biffar und Schwahn, 2011)als im Vergleich zur Versorgung der Molarlücke. Diese ist

jedoch unabhängig von der Art der Verankerung. Im Endschluss bedeutet es, dass

es protektiv für den Pfeilerbestand ist, wenn durch strategische Insertion von

Pfeilerimplantaten das Unterstützungsfeld vergrößert wird. Für den Oberkiefer konnte

dieser Nutzen nachgewiesen werden (Kaufmann et al., 2009) Doppelkronen sind

einfach in diese Konzepte der Pfeilervermehrung zu intergrieren. Bei der Aufwand

und Nutzenabwägung ist das Konzept der strategischen Pfeiler mit abnehmbaren

Zahnersatz insbesondere bei älteren Patienten eine vorteilhafte Option gegenüber

der rein festsitzenden Implantatlösung (Krennmair et al., 2007)Die Regeln der

minimalen Pfeilerzahl bei Implantaten sollte beachtet werden. Bei den

Implantatpfeilern werden wegen der Komplikationsraten mehr Abstützungen benötigt

als auf natürlichen Pfeilern (Wenig und Richter, 2007).

Lehrgang 2011/ 2012



Die strategische Implantation im zahnlosen Kiefer steigert insbesondere die

Leistungsfähigkeit für die Unterkiefer-Totalprothese. Gezeigt werden konnte , dass

mit der Stabilisierung von unterem Totalprothesen durch Implantate sowohl die

Ernährungslage als auch die Lebensqualität gesteigert werden konnte(Morais et al.,

2003, Rashid et al., 2011). Die Stabilisierung mit vier Implantaten statt zwei steigert

zwar weiter ein wenig die Kaufähigkeit, aber bei insgesamt höheren Kosten

(Zitzmann et al., 2006).

Als Retentionselemnte stehen für die Stabilisierung zur Auswahl: Doldersteg,

Kugelanker, Doppelkrone und Magnete. Das zuverlässigste Element auf Dauer ist

der Doldersteg. Der Barrensteg hat zwar eine etwas höhere Retention, erfordert

jedoch eine intensive Nachsorge (Mericske-Stern et al., 2009) Form und Ausdehnung

der Stege gestaltet die Unterkieferprothesen oft voluminös und die Reinigung unter

dem Steg muss mit dem Patienten geübt werden. Bei Kugelankern ist insbesondere

bei kleinen Kugelkopfdurchmessern der Verschleiß Metall auf Metall höher und zeigt

höheren Nachsorgebedarf im Vergleich zum deutlich teureren Doldersteg.

Empirische Bewertung der diversen Verankerungselemente auf

Pfeilerzähne/Implantaten :

Tabelle 5.:

Handhabung Reinigung Reparatur Planung Ästhetik

Klammer 0 0 - + -

Anker 0 - - 0 +

Steg + - - (+) +

Riegel - - - (+) +

Stabgeschiebe + - 0 + +

Futtergeschiebe ++ ++ ++ ++ +

Präzi.geschiebe 0 + 0 0 +

Konus ++ ++ 0 ++ (+)

Teleskop ++ ++ 0 ++ (+)

Galvanoteleskop ++ ++ + + (+)

Folienkonus ++ ++ + ++ (+)

Lehrgang 2011/ 2012



Versuch der empirischen Bewertung von Verankerungselementen für die

Unterkieferstabilisierung:

Tabelle 6.:

Im direkten klinischen Vergleich mit jeweils einjähriger Tragedauer zeigte sich, dass

in der Auswahl zwischen Steg auf vier Implantaten oder der Lösung Steg auf zwei

Implantaten und Kugelanker auf zwei Implantaten die Patienten zum

Kugelankersystem tendierten.


Die prothetische Entscheidung zur Verankerung beim älteren Patienten mit

abnehmbaren Fähigkeiten für individuelle Mundhygiene wir durch die persönliche

Konstitution bestimmt.

Allerdings sollte man die Entwicklung der Konstitution in der Funktionsdauer des

Zahnersatzes abschätzen, denn die prothetische Entscheidung ist immer eine

Entscheidung für einen Lebensabschnitt.

Unbedingt zu berücksichtigen ist die abnehmende Fähigkeit der visuellen, taktilen

und mobilen Fähigkeiten, gleichzeitig muss die Reinigung meines Zahnersatzes

einfach und gezielt möglich sein. Festsitzende wie abnehmbare Konstruktionen

schaffen Leitstrukturen für die Interdentalreinigung. Die kontinuierliche Kontrolle im

Rahmen der professionellen Zahnreinigung und Auswahl sowie Übung mit

Mundhygienehilfsmitteln sind wichtige Eckpfeiler für den Erhalt der oralen Situation

des älteren Patienten. Einfache und unkompliziert abnehmbare Konstruktionen

senken die Hemmschwelle, den Zahnersatz und das tragende Restgebiss zu

Steg

Locatoren

Kugelanker

Teleskop

(=Doppelkrone)

Magnete

Lehrgang 2011/ 2012



reinigen. So ist es immer eine präventive Entscheidung zugunsten des älteren

Patienten, wenn man sich für ein einfach zu handhabenden Zahnersatz entscheidet

und kompliziert zu bedienende schwer zu reinigenden Versorgungen meidet.

6. Gerontostomatologie integriert in das Zahnmedizinstudium?

Die oft diskutierte Verbesserung der oralen Gesundheit des älteren Patienten im

Rahmen der Erhöhung der zahnärztlichen Kontrollen ist eine unabdingbare

Bedingung zur im Alter zunehmenden Erhaltung des gesunden Zahnstatus und damit

deutliche Verbesserung der oralen Lebensqualität. Wie bereits besprochen erfordert

die Behandlung der geriatrischen Patientenklientel die besondere Kenntnis in der

gerontostomatologischen Behandlung.

Die heute Studierenden der werden in ihrer beruflichen Laufbahn in näherer Zukunft

mit veränderter Zusammensetzung der Patientenklientel konfrontiert werden. Auf

dem Hintergrund dieser Perspektive sollte die Behandlung von Senioren intensiv in

die prägraduale Ausbildung integriert werden. Denn neben der

gerontostomatologischen Ausbildung in Prävention, Diagnostik und Therapie oraler

Erkrankungen erfordert die Behandlung auch andere Fähigkeiten wie

seniorengerechte Kommunikation, Patientenmanagement und gute Kenntnisse in

den Fächern Geriatrie, Gerontopsychiatrie und Pflege.

Durch die zunehmende Inanspruchnahme zahnmedizinischer präventiver

Maßnahmen älterer Patienten ist wahrscheinlich eine größere Anzahl natürlicher

Zähne zu erwarten und das Umsteigen von festsitzenden auf abnehmbaren

Zahnersatz kann wesentlich später erfolgen, wobei dann die auftretenden

Adaptionsprobleme nicht zu unterschätzen sind.

Ohne geriatrische Kenntnisse zur funktionellen Kapazität des älteren Patienten

werden die jungen Zahnärzte nicht adäquat auf die physischen, psychischen und

sozialen Probleme und die komplexe Verknüpfung in der zahnärztlichen Behandlung

zu reagieren.

Die Seniorenzahnmedizin ist eine junge Wissenschaft, die sowohl inter - als auch

multidisziplinär funktioniert.

Obwohl das Ausmaß des demographischen Wandels gut bekannt ist, gelten im

Beispiel der deutschen Approbationsordnung im Fach Zahnmedizin keine

verpflichtende Ausbildung im Fach Seniorenzahnmedizin. Auch noch variiert das

Format und die Gewichtung der Gerontostomatologie in der prägradualen Ausbildung

stark zwischen den einzelnen Bundesländern ( J.Kunze,Reiber,Nitzsche 2011).

Lehrgang 2011/ 2012



6.1. Studie zum Thema Etablierung der Seniorenzahnmedizin in der zahnärztlichen

Ausbildung (Nitschke, Ilgner, Reiber 2004)

Es wurde eine Studie, die zwei Fragebögen beinhaltet verfasst, erster Fragebogen

an die geschäftsführenden Direktoren (GD) der deutschen Zentren der Zahn-Mund-

und Kieferheilkunde (ZZMK, n=30) 2008 verschickt, der zweite Fragebogen an die

Leiter der selbständigen Einrichtungen(LsE,n=113) weitergereicht. Die Auswertung

der Daten erfolgte als deskriptive Statisik im Jahr 2010 (mit dem Statistikprogramm

SPSS Version 16.0). Im ersten Fragebogen wurden Fragen zum Vorhandensein von

Einrichtungen in ihrem ZZMK welche sich speziell mit dem Thema

Seniorenzahnmedizin in der Lehre und Forschung beschäftigten, sowie Fragen zum

Angebot einer spezifischen Vorlesungsreihe für die Studierenden. Der zweite

Fragebogen der an die LsE der Kernfächer Prothetik, Oralchirurgie und

Zahnerhaltung/Parodontologie gesandt. Im ersten Abschnitt wurden Aussagen zur

Lehre, wie Aspekte im Bereich Seniorenzahnmedizin innerhalb der Vorlesungen der

Kernfächer, Anzahl der Unterrichtssemester, Unterrichtsdauer, Referentenanzahl,

Themenspektrum sowie Praktika in Seniorenheimen dargestellt. Im zweiten Abschnitt

konnten Aussagen zur

Fortbildung des wissenschaftlichen Personals getroffen werden und schließlich im

dritten Abschnitt wurde nach der Bekanntheit der nationalen und internationalen

Fachgesellschaften, gewünschte Veränderungen in der Lehre und dem Wunsch der

Einbeziehung der gerontostomatologischen Lehre in die neue Approbationsordnung

erfragt. Aufgrund der Vielfalt an Themen, wurden die einzelnen Nennungen

(Mehrfachnennungen waren möglich)Einzelthemen zugeordnet und wiederum in 11

Themenkreisen zusammengefasst: (siehe auch Anhang)

Lehrgang 2011/ 2012



Tabelle 7.: Verteilung der insgesamt 248 Nennungen (100%) von

gerontostomatologischen Aspekten, welche in der Lehre in drei Kernfächern

berücksichtige werden, diese konnten zu 72 Einzelthemen in 11 Themenkreisen

zusammengefasst werden(MKG-Chirurgie= Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie,

ZM=Zahnmedizin, AZM=Altersmedizin)

6.1.1 Ergebnisse der Studie:

Insgesamt konnten 16 von 30 Fragebögen der der GD ausgewertet werden. In 5 der

16 ZZMK deren GD geantwortet haben gab es eine Einrichtung, die sich speziell mit

dem Gebiet der Gerontostomatologie in der Lehre befasst. Davon gehören vier

Einrichtungen dem Kerngebiet der Prothetik an .In einem ZZMK wurden Themen der

Seniorenzahnmedizin in die Vorlesungen der drei Kernfächer und der Vorklinik

integriert. Für Studierende

der Zahnmedizin wurden drei Einrichtungen wurde eine über das gesamte Semester

andauernde Vorlesungsreihe im Bereich der Seniorenzahnmedizin angeboten.

Insgesamt 72 von den 113 versandten Fragebögen der LsE ausgewertet werden.

In 60 der 72 selbständigen Einrichtungen flossen Themen der Seniorenzahnmedizin

in insgesamt 121 Vorlesungsreihen. Sechs der 30 deutschen ZZMK boten Seminare

an, sieben ZZMK boten eine einsemestrige Vorlesungsreihen an. Der Besuch von

von Senioreneinrichtungen wurde in neun ZZMK realisiert.

0

5

10

15

20

25

[%]

Lehrgang 2011/ 2012



Die Rücklaufquoten der GD (53,3%) und aller selbständiger Einrichtungen (63,7%),

lässt die Vermutung zu, dass ein Teil der Ergebnisse einem positiven

Bias(statistische Verzerrung) unterliegen, da anzunehmen ist, dass sich

hauptsächlich Vertreter der Kernfächer an der Befragung beteiligten, die sich für die

Versorgung der geriatrischen Patienten interessierten.


Da die Themen der gerostomatologischen Vorlesungsreihe in den Hauptvorlesungen

nur teilweise berücksichtigt werden, sodass keine Reduzierung der Kernfächer

befürchtet werden muss, somit sollte die Seniorenzahnmedizin nicht als Konkurrent

sondern als Kompetenzergänzung betrachtete werden.

.

Die Kombination aus Vorlesung und praktischer Tätigkeit in Seniorenheimen sollte in

der prägradualen Ausbildung bevorzugt werden. Das Modell einer praktischen und

theoretischen Ausbildung wurde bisher an vier ZZMK realisiert. Anzustreben wäre für

jedes ZZMK die Einrichtung einer eigenständigen Abteilung für Gerontostomatologie,

welche verantwortlich für die gesamten Ausbildungsinhalte ist. Leider besteht in der

Wirklichkeit eine Diskrepanz zwischen Wunsch und Umsetzung, auf die Alterung der

Patienten werden nicht alle zukünftigen Zahnärzte vorbereite. Wahrscheinlich ist auf

Grund der vorhandenen finanziellen Ressourcen und der eingeschränkten

personellen Situation das angestrebte Ziel schwer zu erreichen, so sollte eine

Bündelung der vorhandenen Ressourcen zur Lösung beitragen. Die praktischen

Anteile in Pflegeeinrichtungen könnten als Pflichtleistungen der prothetischen Kurse

aufgenommen werden, und auch im Rahmen der Ausbildung Lehrpraxen

einbeziehen. Denkbar wäre auch, dass Studierende niedergelassene Kollegen zu

einem Konzil in eine Pflegeeinrichtung begleiten und was ihnen bestätigt wird.

7. Die Zahnärztliche Versorgung in Pflegeheimen am Beispiel der Bundesrepublik

Deutschland

Die Heimbewohner sind ein durchweg multimorbide Population, die in der Regel

mehrere somatische und psychische Probleme aufweist und insbesondere unter

geriatrischen Syndromen wie Demenz, Inkontinenz und Bewegungseinschränkungen

leidet. Im Zusammenhang der Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV,2005)

wurden für die 65-74jährigen epidemiologische Daten für Zahn-Mund und

Kiefererkrankungen erhoben, leider liegen für ältere Bevölkerungskohorten keine

neueren Daten vor. Es konnte somit festgestellt werden, dass bei den Senioren im

Durchschnitt jede Dritte Person einen kariösen Zahn besitzt und dass pro Person 1,6

fehelende Zähne nicht ersetzt werden. Die entspricht einem Sanierungsgrad

immerhin von 94,6%. Im Gegensatz dazu deuten aber Untersuchungen

,die sich mit dem subjektiven Empfinden der Mundgesundheit befassen, deutliche

Versorgungsdefizite der Heimbewohner an. Aus allen Studien geht übereinstimmend

Lehrgang 2011/ 2012



hervor, dass die zahnärztliche Versorgung in Pflegeheimen in quantitativer Hinsicht

in der Regel als mangelhaft bezeichnet werden kann. Die SÄVIP-Studie(siehe

Anhang) gibt mittels eines abgeleiteten Indexes an, wie häufig eine ärztliche

Fachrichtung das Heim pro Jahr aufgesucht hat. Der Indexwert 0 bedeutet kein

Besuch, der höchste Wert 4 entspricht einer wöchentlichen Besucherfrequenz von

mindestens einem Vertreter einer Fachrichtung.

Tabelle 8.:

Häufigkeiten der Arzt/Zahnarztbesuchen in Pflegeheimen (SÄVIP-Studie)

Das bedeutet das ca. die Hälfte der Pflegeheime (46%) gar keine oder nur wenige

(bis 3/Jahr) Besuche eines oder mehrerer Zahnärzte erhielten. 30%der Heime

erhielten zwischen vier und neun Besuche pro Jahr. Nur 24 % der Heime meldeten

zwischen zehn und mehr als 50 Besuche pro Jahr. Auch wenn diese grobe

Häufigkeit keine differenzierten Aussagen zulässt, kann mal wohl feststellen, dass

von einer regelmäßigen Betreuung der Pflegeheimbewohner höchstens in 25% der

Fälle geredet werden kann. Es ergaben sich keine nenennswerte Unterschiede

zwischen pflegebedürftigen und nicht-pflegebedürftigen Heimbewohnern.

Interessant ist zu bemerken, dass in der bundesweiten MuG IV-Studie(siehe

Anhang) (v. Schäufele et al.)die zahnärztliche Versorgung bezogen auf die letzten

zwölf Monate von 24% bei Nicht-Demenzkranken zu 17% bei Demenzkranken

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Lehrgang 2011/ 2012



betrug. Man kann sagen, dass tendenziell dieser Unterschied ein Indiz für die

geringere zahnärztliche Versorgung von dementen Heimbewohnern anzunehmen ist.

Ebenso kann man festhalten, dass ein starker Unterschied im Rahmen der

zahnärztlichen Versorgung zwischen städtischen Seniorenheimen und diesen in der

ländlichen Region besteht.

Tabelle 9: Prozentsatz der Bewohner von Alterseinrichtungen, die gemäß der MuG

IV-Studie in den letzten zwölf Monaten keine zahnärztliche Kontrolle erhielten

Die Untersuchungen zeigten das zum einem ein hoher objektiver Behandlungsbedarf

besteht, des Weiteren wird dieser von Senioren selbst jedoch kaum wahrgenommen,

was eine hohe Diskrepanz zwischen dem objektiven und subjektiven Zustand der

oralen Mundgesundheit aufzeigt. Zum Beispiel lag der objektive Behandlungsbedarf

vom Zahnarzt festgestellt bei Werten um die 80%, wobei allein bei 65% der

Heimbewohner prothetischer Handlungsbedarf bestand. Jedoch trotz dem

mangelhaften Zahnersatz hatten rund 80% der Heimbewohner keine funktionellen

Probleme und sahen daher auch keinen Handlungsbedarf. Diese große Diskrepanz

macht aber auch deutlich, dass ein rein beschwerdeorientiertes Verhalten seitens der

Patienten die wesentliche Ursache zur zahnärztlichen Unterversorgung anzusehen

ist. So lehnten 64% der Patienten eine Therapie bei objektivem Behandlungsbedarf

ab, was zu etwas zwei Drittel auf die Zufriedenheit mit dem bestehenden Zahnersatz

zurückzuführen war.

7.1.Schlussfolgerung

Auch wenn die zahnmedizinischen Befunde der Heimbewohner sich in den letzten

Jahren leicht verbessert haben, es kann nicht davon ablenken, dass immer noch ein

42 44

28

59 61

48

56 57

46

Insgesamt Pflegebedürftige Sonstige ohne Pflegestufe

Ost West Insgesamt

Lehrgang 2011/ 2012



großer Handlungsbedarf in der Verbesserung der oralen Mundgesundheit des

geriatrischen Patienten besteht, wie alle aktuellen Studien zeigen.

Senioren im Alter von 65-74 Jahren hatten überwiegend (94%) einen festen

Zahnarzt, den sie zu regelmäßigen (72%) zahnärztlichen Kontrollen aufsuchten.

Jedoch durch die zum Beispiel veränderte Wohnsituation (wie Umzug in ein

Pflegeheim), oder zunehmende eingeschränkte Mobilität im Rahmen der

Polymorbidität, führten dazu, dass die gewohnten regelmäßigen Besuche des

eigenen Zahnarztes nicht ohne gröbere organisatorische Maßnahmen durchzuführen

seien.

Ebenfalls interessant scheint zu sein, dass wie Untersuchungen in den USA bei

Senioren im Alter von 75 Jahren und älter durchgeführt wurden, dass 72% der

bezahnten Senioren innerhalb des letzten Jahres einen Zahnarzttermin

wahrgenommen haben, bei unbezahnten Senioren waren es nur noch 16%. Die

Patienten sahen keinen Sinn für einen Zahnarztbesuch, wenn keine Zähne mehr

vorhanden waren, dabei konnte leider die Wichtigkeit der Kontrolle des Zahnersatzes

und der Mundhygiene nicht ausreichend vermittelt.

Weiterhin zu erwähne ist die Tatsache am Beispiel Deutschland, dass neben den

sog. harten Faktoren wie Zahnarztdichte in der betreffenden Region,

Verkehrsanbindung auch weiche Faktoren wie das Berufsverständnis des

Zahnarztes und die Intensität in der Zusammenarbeit mit den Kollegen bei der

Behandlung geriatrischer Patienten eine Rolle gespielt haben.

Allerdings sagt die Häufigkeit von zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen wenig über

die Qualität der Versorgung aus, dafür liegen schlicht keine Daten vor.

Die regelmäßigen zahnärztlichen Kontrolluntersuchungen können nur der Anfang

einer umfassenden zahnärztlichen Versorgung sein

Keine der genannten Untersuchungen widmete sich jedoch dem Zusammenhang

zwischen der Kontakthäufigkeit und der Mundgesundheit der Senioren, so gibt es

keine gesicherten Aussagen, ob die regelmäßigen Kontrollen auch eine

Verbesserung in der Mundgesundheit bringen.

Unter Berücksichtigung der aktuellen Vorschläge zur Verbesserung der

zahnärztlichen Versorgung hinsichtlich der Qualität und Quantität ist noch keine

einheitliche Stoßrichtung zu verzeichnen. Dabei müssen verschiedene Aspekte, wie

verstärktes Bewusstsein für die Mundgesundheit der Senioren geschaffen werden,

Einführung der Seniorenzahnmedizin als fester Bestandteil der Studienordnung

sowie ebenfalls Schaffung adäquater Anreizsysteme für den erhöhten Aufwand des

Zahnarztes.

Lehrgang 2011/ 2012



8. Fazit der gesamten Arbeit:

Der öffentliche Diskurs über den demografischen Wandel wird in einer Zeit diskutiert,

die stark von Finanzierungsfragen dominiert wird. Insgesamt wohin man blickt

knappe Budgets und schmale Personalschlüssel treffen, wie immer, zuerst die

Gruppe der pflegebedürftigen. Die Politik will reformieren, das muss sie auch. Ich

denke dass der Handlungsbedarf zwar erkannt wurde insbesondere mit dem

Gesundheitsziel „Gesund älter werden“, aber eine qualifizierte

gerontostomatologische Arbeit ist zwar vor längerer Zeit (Banger, 1995) definiert

worden, wird aber bis jetzt nicht flächendeckend umgesetzt. . Aus vielen Bereichen

der Gesellschaft, werden Konzepte erstellt die Versorgungslücken füllen sollen, oft

und endlich haben die Projekte einen interdisziplinären Charakter.

So ist die Anpassung an die Bedürfnisse eines älteren Patienten zum prothetischen

Zahnersatz immer eine große zahnmedizinische Herausforderung. Denn alle

Aspekte, wie mögliche Vorerkrankungen bei älteren Patienten mit möglicher

Polymorbidität, sind immer häufiger der Fall, ihre ästhetischen Wünsche , mögliche

finanziellen Limitierung sowie Grenzen der technischen Möglichkeiten sind von

großer individueller Bedeutung.

Eine Mahlzeit kann für einen Hochbetagten ein wichtiges Tagesereignis sein, das

sollte ihm ermöglicht werden, der Zahnersatz muss so sein, dass der ältere Patient

damit zurechtkommt, einfach zu handhaben, einfach zu erweitern, einfach zu

adaptieren.

Unbestritten ist die Notwendigkeit der zahnmedizinischen Versorgung mit

zunehmendem Alter. Die orale Mundgesundheit wird noch nicht ausreichend als ein

überaus nicht zu vernachlässigter Faktor in der gesamten physiologischen

Gesundheit gewürdigt, davon ist die Lebensqualität nicht zu trennen. Das

Bewusstsein schaffen beim älteren Patienten mehr Sorge der oralen Gesundheit zu

widmen, damit präventiv zu arbeiten, und bei Bedarf frühzeitig therapeutische

Ansätze zu entwickeln bedarf

interdisziplinären Zusammenarbeit

zwischen in erster Linie Zahn-und

Allgemeinmedizinern. Und da glaube ich,

ist man mit dem Geriatrie Lehrgang auf

dem besten Wege dazu.

Lehrgang 2011/ 2012



9. Literaturnachweis:

R.Biffar: Vom Konus zum Magneten-viele prothetische Möglichkeiten (Zahnärztliche

Mitteilungen, Fachzeitschrift, Nr.10, 05/2012)

M.Daubländer,P.W.Kämmerer: Lokalanästhesie im Alter (Zahnärztliche

Mitteilungen,Fachzeitschrift, Nr.10, 05/2012)

M.Duschek: Altern mit(Ge-)Biss

(www.passjournal.at/prophylaxe/uebersicht.php?we_objectID=195)

J.Kunze, T.Reiber, I.Nitschke: Zur Integration der Seniorenzahnmedizin in die

prägraduale zahnärztliche Ausbildung in Deutschland (Deutsche Zahnärztliche

Zeitung, Nr.67,01/2012

I.Nitschke, A.Ilgner, Th. Reiber: Zur Etablierung der Seniorenzahnmedizin in die

zahnärztliche Ausbildung (Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift Nr. 59, 2004)

M.E.Northridge,I.B.Lamster:Interdisciplinary Planning to meet the oral health care

needs of older adults (Improving oral health fort the elderly,an interdisciplinary

approach, Springer 2008)

R.Roller-Wirnsberger: Physiologie des Alterns (Zahnärztliche Mitteilungen

,Fachzeitschrift ,Nr.10.05/2012)

D.R.Reißmann, G.Heydecke, H.van den Bussche: Die zahnärztliche Versorgung von

Pflegeheimbewohnern in Deutschland-eine kritische Würdigung der vorliegenden

Studien (Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift, Nr.65, 11/2010)

D.Schütz: Physiologische Altersveränderungen und die Zahnmedizin (Zahnärztliche

Mitteilungen, Fachzeitschrift, Nr.10, 05/2012)

G.Werner:Implantation bei Senioren Teil 1 u. 2 (www.zp-

aktuell.de/praxis/imlantologie/story/implantation-bei-senioren-1/p(-2.h), 10/2010)

Photos:www.siebro.de, photocommunity von Stefan Steinmeyer; Implantation bei

Senioren ZP-aktuell.de

http://www.passjournal.at/prophylaxe/uebersicht.php?we_objectID=195

http://www.zp-aktuell.de/praxis/imlantologie/story/implantation-bei-senioren

http://www.zp-aktuell.de/praxis/imlantologie/story/implantation-bei-senioren

Lehrgang 2011/ 2012



10. Anhang:

SÄVIP-Studie: umfangreiche Studie zur ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung in

den Pflegeheimen aus dem Jahre 2005 von Hallauer et al., die Studie beruht auf

postalisch erhobenen Angaben der Pflegedienstleistungen, angeschrieben wurden

alle Heime in Deutschland, geantwortet haben 782 (9%).

MuG IV Studie: vom deutschen Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und

Jugend aus dem Jahre 2005, aus mehreren Teilstudien bestehende Studie zu

„Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in stationären

Einrichtungen“, hierbei wurden Pflegekräfte von insgesamt 4.229 Heimbewohnern

aus 609 zufällig ausgewählten Pflegeeinrichtungen befragt. Die Teilnahme betrug

99%, die Erhebung bei den Pflegekräften wurde von geschulten Interviewern

durchgeführt (im Vergleich zu MuG II aus dem Jahre 1994). Die Studie basiert auf

umfangreiche Pflege-und Verhaltensassessment der Bewohner, in diesem

Zusammenhang wurde auch die ärztliche Versorgung der Heimbewohner untersucht.

Zusammenfassung aller genannten Einzelthemen in den übergeordneten 11

Themenkreisen, siehe auch Tabelle 7, Thema 6.1:

1.Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

-allgemeinmed.Befunde/Risiken und Medikamenteneinfluss in der chirurg.Therapie

-Erkrankungen der Mundschleimhaut

-Tumorerkrankungen der Mundhöhle

-Wundheilung/Wundheilungsstörung

-Lokalanästhesie

-Extraktionstherapie

-Traumatologie

-Präprothetische Chirurgie

2.Prothetik

-Formen des Zahnersatzes

-Protheseadaption/Protheseintoleranz

-Forensik

Lehrgang 2011/ 2012



-Prothetische Naachsorge

-Planungskriterien für Zahnersatz für Senioren

-Pflege des Zahnersatzes

-Prothetische Konstruktionen und Schleimhautveränderungen

-Anatomie und Physiologie zahnloser Patienten

3.Zahnerhaltung

-Kariologie, Äthiologie und Therapie

-Karieserscheinungsformen bei älteren Patienten

-ästhetische Zahnheilkunde

-Erosion, Abrasion

-altersbedingte Veränderungen am Zahn( Wurzelkaries, keilförmige Defekte etc.)

-Füllungstherapie

4.Parodontologie

-Parodontitis im Alter und deren Therapie

-Halitosis

-Mikrobiologie

-Rezessionen

-immunologische Abwehr im Parodontium

5.Endodontie

-Endodontie im Alter (Histologie, Pathopysiologie der Pulpa und umgebenden Hart-

Weichteilgewebe)

6.Implantologie

-orale Implantologie bei Senioren

Lehrgang 2011/ 2012



7:Mundhygiene/Prävention

-Mundhygiene beim Älteren

-altersabhängige Kariesprophylaxe und –prävention

8.Ernährung

-Ernährung im Alter

-Malnutrition

9.Allgemeine Alterszahnmedizin

-Epidemiologische Betrachtungen

-Behandlung am Krankenbett

-Zahnmedizinische funktionelle Kapazität

-Kommunikation/Gesprächsführung/Patientenführung

-Begleitung des Alterns

-subjektiver versus objektiver Behandlungsbedarf

-Verhältnis zwischen Zahnarzt und Patient

-Zusammenhang zw. Mundgesundheit und syst. Erkrankungen

-Therapiekonzepte im Alter

-oral-geriatrische Rehabilitation

-zahnmed. Konsildienst in Senioreneinrichtungen

-interdisz. Assessment

-Schwierigkeiten bei der Behandlung älterer Pat.

-Integration der Altersmedizin in die Praxis

-Mundgesundheit von Senioren

-Geriatrische Aspekte bei der zahnmedizinischer Behandlung von Senioren mit

unterschiedlicher Gebrechlichkeit

Lehrgang 2011/ 2012



10.Geriatrie

-Typische Erkrankungen im Alter

-Alterstheorien

-Pharmakologie im Alter /Polypharmazie

-Multimorbidität

-Lebensqualität im Alter

-Demographiewandel

-Demenz

-Depression im Alter

-Delirium

-Kognitive Einschränkungen und Motorik

-geriatrisches Assessment

-Psychologie und Verhalten im Alter

-Gebrechlichkeit

-Leben und Pfleg ein Einrichtungen

-Akzeptanz und Bewältigungsstrategien von psychischen Befindlichkeitsstörungen

-Neuropathologie

11 Physiologie des Alterns

-Physiologie des Alterns

-Veränderung des Speichels und der Speicheldrüsen

-physiologische Veränderungen im Alter

-physiologische und pathologische Veränderungen an der alternden Haut/Schleimhaut

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